健康險課件

1、一、一、國家的政策支持，為健康險提供了法律保障國家的政策支持，為健康險提供了法律保障二、全省健康險業(yè)務(wù)發(fā)展基本情況二、全省健康險業(yè)務(wù)發(fā)展基本情況三、有關(guān)醫(yī)保的幾個概念以及與商業(yè)保險的關(guān)聯(lián)三、有關(guān)醫(yī)保的幾個概念以及與商業(yè)保險的關(guān)聯(lián)四、健康險發(fā)展原則四、健康險發(fā)展原則五、對應(yīng)的條款和費(fèi)率五、對應(yīng)的條款和費(fèi)率六、城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險險種組合六、城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險險種組合一、國家的政策支持，為健康險提供了法律保障。一、國家的政策支持，為健康險

2、提供了法律保障。在全國范在全國范圍內(nèi)進(jìn)行城行城鎮(zhèn)職鎮(zhèn)職工醫(yī)工醫(yī)療保險制度改革；制度改革；2003年國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部生部等部門《關(guān)于建立新型關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)村合作醫(yī)療制度制度意見的通知的通知》（國辦發(fā)[2003]3號）2007年7月，國務(wù)院下發(fā)《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》國發(fā)【2007】20號文件。文件明確提出：基本醫(yī)療保險超過最高支付限最高支付限額的醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)療費(fèi)用，可以通用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保

3、險等途徑解決等途徑解決。湖南省人民政府辦公廳《關(guān)于印發(fā)湖南省醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2010年度重點(diǎn)工作安排的通知》（湘政辦函[2010]105號）:探索開展基本醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，探索整合制度、統(tǒng)一機(jī)構(gòu)的有效辦法，解決二元分割、標(biāo)準(zhǔn)多樣、待遇不一，政策之間不銜接、不協(xié)調(diào)、不接軌等問題，開展城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌試點(diǎn)。探索委托具有探索委托具有資質(zhì)資質(zhì)的商的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服保障管理服務(wù)。2011年國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《醫(yī)藥衛(wèi)藥衛(wèi)生

4、體制五生體制五項重點(diǎn)改革重點(diǎn)改革2011年度主要工作安排的通知年度主要工作安排的通知》指出：指出：職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基本實(shí)現(xiàn)市（地）級統(tǒng)籌，積極探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。支持商業(yè)健康保險發(fā)展，務(wù)院決定，在全國范圍內(nèi)進(jìn)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革。城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險?；踞t(yī)療保險費(fèi)

5、由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費(fèi)率應(yīng)控制在職工工資總額的6％左右，職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2％。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，用人單位和職工繳費(fèi)率可作相應(yīng)調(diào)整。基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構(gòu)成。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人帳戶。劃入個人帳戶的比例一般為用人單位繳費(fèi)的30％左右，具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個人帳戶的支付范圍和職工年齡等因素確定

6、。統(tǒng)籌基金和個人帳戶劃定各自的支付范圍，分別核算。確定統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10％左右，最高支付限額原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，從個人帳戶中支付或由個人自付。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個人也要負(fù)擔(dān)一定比例。超過最高支付限最高支付限額的醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)療費(fèi)用，可以通用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解等途徑解決。城鎮(zhèn)職鎮(zhèn)職