續(xù)保年度出險(xiǎn) 短期健康險(xiǎn)如何理賠

1、續(xù)保年度出險(xiǎn)續(xù)保年度出險(xiǎn)短期健康險(xiǎn)如何理賠短期健康險(xiǎn)如何理賠霍乾發(fā)布時(shí)間:20100602案例案例被保險(xiǎn)人管某，男，40歲，于2008年11月3日向保險(xiǎn)公司初次投保短期健康險(xiǎn)《個(gè)人住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)》，至2009年11月2日續(xù)保第二保單年度。2009年11月10日管某因“右側(cè)腹股溝斜疝”疾病住院，經(jīng)手術(shù)治療后痊愈出院，期間共計(jì)花費(fèi)一萬(wàn)余元。同年12月被保險(xiǎn)人管某向保險(xiǎn)公司提出住院醫(yī)療費(fèi)用索賠申請(qǐng)。理賠員取得住院病歷：管某因“發(fā)現(xiàn)右腹股溝腫

2、物半年”于2009年11月10日入院，現(xiàn)病史記錄2009年5月10日其發(fā)現(xiàn)右腹股溝有一腫物(約核桃大小)，而后半年逐漸增大(約拳頭大小)，因感患處腫脹、疼痛不適今來(lái)就診。入院診斷為右腹股溝斜疝。理賠員在業(yè)務(wù)系統(tǒng)中查詢(xún)知，管某的第二年度續(xù)期保費(fèi)已收，保單為續(xù)保有效狀態(tài)。理賠員將管某本次住院情況與公司核保部門(mén)會(huì)簽，核保部認(rèn)為：被保險(xiǎn)人管某在第一保單年度出現(xiàn)右腹股溝腫物，但未及時(shí)告知于保險(xiǎn)公司，導(dǎo)致公司在不知情的狀況下簽發(fā)了續(xù)保合同，這無(wú)疑增

3、大了保險(xiǎn)人的承保風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司有權(quán)解除續(xù)保合同。理賠員借鑒應(yīng)用《保險(xiǎn)法》(2009年10月1日起實(shí)施)第二章第三節(jié)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同第五十二條內(nèi)容之規(guī)定(我國(guó)保險(xiǎn)實(shí)務(wù)界將健康險(xiǎn)歸屬為人身保險(xiǎn)范疇，將其經(jīng)營(yíng)類(lèi)同于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)性質(zhì)，但產(chǎn)險(xiǎn)相關(guān)法規(guī)是否可應(yīng)用于短期健康險(xiǎn)，目前尚無(wú)定論)，“在合同有效期內(nèi)，保險(xiǎn)標(biāo)的的危險(xiǎn)程度顯著增加的，被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照合同約定及時(shí)通知保險(xiǎn)人，保險(xiǎn)人可以按照合同約定增加保險(xiǎn)費(fèi)或者解除合同……，被保險(xiǎn)人未履行前款規(guī)定的通知義

4、務(wù)的，因保險(xiǎn)標(biāo)的的危險(xiǎn)程度顯著增加而發(fā)生的保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人不承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金的責(zé)任”。據(jù)此，保險(xiǎn)公司認(rèn)定管續(xù)保的第二期保險(xiǎn)合同屬無(wú)效，故不承擔(dān)第二保單年度的住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)責(zé)任，但可以全額退還其續(xù)期保費(fèi)。接到保險(xiǎn)公司的《拒絕給付通知書(shū)》后，被保險(xiǎn)人管某拒不接受，同時(shí)向保險(xiǎn)公司表達(dá)了三點(diǎn)異議：筆者在多年的理賠工作中，遇到此類(lèi)理賠爭(zhēng)議案例很多，為了弄清楚上案例保險(xiǎn)公司是否賠、賠多少，則應(yīng)首先弄明白一年期短期健康險(xiǎn)及其續(xù)保的一些知識(shí)。所謂一年期

5、保險(xiǎn)是指保險(xiǎn)期間為一年的保險(xiǎn)險(xiǎn)種，它與長(zhǎng)期險(xiǎn)種最大的不同在于每年都需要保險(xiǎn)公司重新審核同意后才可以將保險(xiǎn)合同繼續(xù)延續(xù)。一年期的險(xiǎn)種保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)公司對(duì)被保險(xiǎn)人的健康風(fēng)險(xiǎn)僅承擔(dān)一年的保險(xiǎn)責(zé)任，一年的保險(xiǎn)期間結(jié)束后就意味著保險(xiǎn)人責(zé)任的終止，如若被保險(xiǎn)人愿意繼續(xù)履行該保險(xiǎn)合同，則需要保險(xiǎn)公司審核同意后方可。所謂續(xù)保，實(shí)為通過(guò)繼續(xù)簽定保險(xiǎn)合同使保單繼續(xù)有效的行為，性質(zhì)上屬于合同到期后繼續(xù)簽定合同，也可以理解為是一份新保險(xiǎn)合同的成立，則被保險(xiǎn)人依

6、然要履行如實(shí)告知義務(wù)?！侗ｋU(xiǎn)法》第二十一條規(guī)定：“投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人知道保險(xiǎn)事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知保險(xiǎn)人……”。目前保險(xiǎn)公司在續(xù)保工作實(shí)務(wù)中，約定俗成將續(xù)保前詢(xún)問(wèn)事宜簡(jiǎn)化為被保險(xiǎn)人在上一保單年度是否出險(xiǎn)上。本案被保險(xiǎn)人管某的身體健康狀況在續(xù)保前發(fā)生了變化，也就是現(xiàn)不同于最初訂立保險(xiǎn)合同時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)水平了，這時(shí)保險(xiǎn)公司需要對(duì)其身體狀況重新評(píng)估才能作出符合實(shí)際情況的核保決定，也才是雙方的真實(shí)意思表達(dá)。所以本案被保險(xiǎn)人管某應(yīng)在發(fā)現(xiàn)右腹股

7、溝腫物時(shí)及時(shí)告知保險(xiǎn)公司。本案例筆者與被保險(xiǎn)人管某多次溝通，其始終不接受保險(xiǎn)公司的拒賠結(jié)論。此案件中保險(xiǎn)公司承認(rèn)在續(xù)保詢(xún)問(wèn)方面存在不足，最后，本案采取“協(xié)議給付”，給付被保險(xiǎn)人管50%醫(yī)療費(fèi)用以結(jié)案。由上案推開(kāi)去，對(duì)于短期健康險(xiǎn)續(xù)保保險(xiǎn)合同內(nèi)容，保險(xiǎn)公司現(xiàn)應(yīng)加以改進(jìn)完善，同時(shí)要求被保險(xiǎn)人依然要履行如實(shí)告知義務(wù)，否則此類(lèi)糾紛案件會(huì)逐年增多。由于短期健康險(xiǎn)的續(xù)保爭(zhēng)議是近幾年來(lái)出現(xiàn)的較普遍的問(wèn)題，國(guó)內(nèi)并沒(méi)有相關(guān)法律對(duì)此問(wèn)題的法律關(guān)系進(jìn)行明確，