續(xù)保年度出險 短期健康險如何理賠

1、續(xù)保年度出險續(xù)保年度出險短期健康險如何理賠短期健康險如何理賠霍乾發(fā)布時間:20100602案例案例被保險人管某，男，40歲，于2008年11月3日向保險公司初次投保短期健康險《個人住院醫(yī)療費用保險》，至2009年11月2日續(xù)保第二保單年度。2009年11月10日管某因“右側(cè)腹股溝斜疝”疾病住院，經(jīng)手術(shù)治療后痊愈出院，期間共計花費一萬余元。同年12月被保險人管某向保險公司提出住院醫(yī)療費用索賠申請。理賠員取得住院病歷：管某因“發(fā)現(xiàn)右腹股溝腫

2、物半年”于2009年11月10日入院，現(xiàn)病史記錄2009年5月10日其發(fā)現(xiàn)右腹股溝有一腫物(約核桃大小)，而后半年逐漸增大(約拳頭大小)，因感患處腫脹、疼痛不適今來就診。入院診斷為右腹股溝斜疝。理賠員在業(yè)務(wù)系統(tǒng)中查詢知，管某的第二年度續(xù)期保費已收，保單為續(xù)保有效狀態(tài)。理賠員將管某本次住院情況與公司核保部門會簽，核保部認(rèn)為：被保險人管某在第一保單年度出現(xiàn)右腹股溝腫物，但未及時告知于保險公司，導(dǎo)致公司在不知情的狀況下簽發(fā)了續(xù)保合同，這無疑增

3、大了保險人的承保風(fēng)險，保險公司有權(quán)解除續(xù)保合同。理賠員借鑒應(yīng)用《保險法》(2009年10月1日起實施)第二章第三節(jié)財產(chǎn)保險合同第五十二條內(nèi)容之規(guī)定(我國保險實務(wù)界將健康險歸屬為人身保險范疇，將其經(jīng)營類同于財產(chǎn)保險性質(zhì)，但產(chǎn)險相關(guān)法規(guī)是否可應(yīng)用于短期健康險，目前尚無定論)，“在合同有效期內(nèi)，保險標(biāo)的的危險程度顯著增加的，被保險人應(yīng)當(dāng)按照合同約定及時通知保險人，保險人可以按照合同約定增加保險費或者解除合同……，被保險人未履行前款規(guī)定的通知義

4、務(wù)的，因保險標(biāo)的的危險程度顯著增加而發(fā)生的保險事故，保險人不承擔(dān)賠償保險金的責(zé)任”。據(jù)此，保險公司認(rèn)定管續(xù)保的第二期保險合同屬無效，故不承擔(dān)第二保單年度的住院醫(yī)療費用保險責(zé)任，但可以全額退還其續(xù)期保費。接到保險公司的《拒絕給付通知書》后，被保險人管某拒不接受，同時向保險公司表達了三點異議：筆者在多年的理賠工作中，遇到此類理賠爭議案例很多，為了弄清楚上案例保險公司是否賠、賠多少，則應(yīng)首先弄明白一年期短期健康險及其續(xù)保的一些知識。所謂一年期

5、保險是指保險期間為一年的保險險種，它與長期險種最大的不同在于每年都需要保險公司重新審核同意后才可以將保險合同繼續(xù)延續(xù)。一年期的險種保險合同，保險公司對被保險人的健康風(fēng)險僅承擔(dān)一年的保險責(zé)任，一年的保險期間結(jié)束后就意味著保險人責(zé)任的終止，如若被保險人愿意繼續(xù)履行該保險合同，則需要保險公司審核同意后方可。所謂續(xù)保，實為通過繼續(xù)簽定保險合同使保單繼續(xù)有效的行為，性質(zhì)上屬于合同到期后繼續(xù)簽定合同，也可以理解為是一份新保險合同的成立，則被保險人依

6、然要履行如實告知義務(wù)。《保險法》第二十一條規(guī)定：“投保人、被保險人或者受益人知道保險事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)及時通知保險人……”。目前保險公司在續(xù)保工作實務(wù)中，約定俗成將續(xù)保前詢問事宜簡化為被保險人在上一保單年度是否出險上。本案被保險人管某的身體健康狀況在續(xù)保前發(fā)生了變化，也就是現(xiàn)不同于最初訂立保險合同時的風(fēng)險水平了，這時保險公司需要對其身體狀況重新評估才能作出符合實際情況的核保決定，也才是雙方的真實意思表達。所以本案被保險人管某應(yīng)在發(fā)現(xiàn)右腹股

7、溝腫物時及時告知保險公司。本案例筆者與被保險人管某多次溝通，其始終不接受保險公司的拒賠結(jié)論。此案件中保險公司承認(rèn)在續(xù)保詢問方面存在不足，最后，本案采取“協(xié)議給付”，給付被保險人管50%醫(yī)療費用以結(jié)案。由上案推開去，對于短期健康險續(xù)保保險合同內(nèi)容，保險公司現(xiàn)應(yīng)加以改進完善，同時要求被保險人依然要履行如實告知義務(wù)，否則此類糾紛案件會逐年增多。由于短期健康險的續(xù)保爭議是近幾年來出現(xiàn)的較普遍的問題，國內(nèi)并沒有相關(guān)法律對此問題的法律關(guān)系進行明確，