護 理 個 案

1、護理個案錢奮姓名：丁振華性別：男出生日期：上海年齡：78Y民族：漢族單位：不詳家庭地址：南匯縣周浦鎮(zhèn)東南一村26號503室婚姻：已婚職業(yè)：退休入?yún)^(qū)時間：2009101318:00:00病史采集時間：2009101320:00:00病史陳述者：丁振華發(fā)病節(jié)氣：寒露后5天【入院診斷】急性膽管炎【主訴】反復發(fā)熱1月，加重1天。【現(xiàn)病史】患者入院前1天，再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.9℃，伴腰背部酸脹不適感，遂于我院就診。【既往史】既往有糖尿病史20

2、年，有心律失常、房早病史10年，有高血壓病史10年，否認肝炎史等其他慢性傳染病史。否認其他手術外傷史。預防接觸史不詳。【過敏史】否認藥物及食物過敏史?！緜€人史】出生于上海，否認疫水疫區(qū)接觸史。否認煙酒等不良嗜好?！净橛贰恳鸦橐延?，配偶及子女體健?！炯易迨贰扛改敢压?，死因不詳。否認其他家族性遺傳性疾病史。體格檢查T：37.0℃P：78次分R：20次分BP：15080mmHg神志清楚，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，無病容，自主體位，對答切題，查體合

3、作。皮膚鞏膜黃染，皮膚黏膜無出血點，淺表淋巴結未及腫大。頭顱面部無畸形，雙瞳孔等大等圓，直徑0.25cm，對光反射正常。頸軟，氣管居中，正常胸廓。兩肺呼吸音清，無羅音。心率：78次分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，腹式呼吸存在，全腹無壓痛，無肌衛(wèi)及反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，墨氏征（＋），肝區(qū)輕度叩痛，腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常無亢。肛指（）。脊柱無畸形，四肢活動正常。生理反射正常，病理反射未引出?！据o助檢查】2

4、009.9.29血常規(guī)：白細胞：12.710^9L，↑；中性粒細胞：11.410^9L，↑；淋巴細胞：0.710^9L，↓；余正常。2009.10.13血常規(guī)：白細胞：21.4310^9L，↑；分葉核：96.0%，↑；分葉散病人注意力，現(xiàn)患者疼痛能忍。091020舒適度改變與自理缺陷：與手術切口疼痛有關，與各種導管植入，活動受限有關。在一周內(nèi)自述舒適度有所改變協(xié)助病人半臥位，腰部和肩部墊枕，床頭抬高40，每日2次給予口腔、會陰護理，用溫

5、水擦身，皮膚清潔、干燥、無破損，協(xié)助病人換了病衣，保持床單位整潔，病人舒適滿意。091027患者自述無不適錢奮焦慮：與擔心疾病愈后，傷口疼痛有關在24小時內(nèi)焦慮有所緩解聆聽病人的主訴，給患者介紹疾病的相關知識，消除顧慮，增強信心。觀察腹部體征，出現(xiàn)疼痛，反跳痛等情況，及時通知醫(yī)生，現(xiàn)患者傷口疼痛屬于正常術后傷口疼痛，無腹部陽性體征，給予半臥位，減輕腹部張力，緩解疼痛，同時分散病人注意力，在情況允許下讓家屬陪同。091021患者24小時后

6、自述焦慮情緒緩解錢奮091020切口感染：與術后機體抵導管抗力下降有關在3天內(nèi)無傷口感染發(fā)生密切觀察患者切口情況，發(fā)現(xiàn)異常，及時通知醫(yī)生，觀察切口敷料是否干燥，切口有無紅、腫、熱、痛。091023患者3天內(nèi)無傷口感染發(fā)生錢奮091020有導管滑脫的可能：（1）與病人不斷變更體位有關（2）與導管安全固定不善有關在一周內(nèi)未發(fā)生導管滑脫床兩邊加用床欄，各導管均采用雙固定，各管路通暢，觀察引流液色，質(zhì)，量，做到及時記錄。及時更換引流袋。0910