護(hù)理診斷匯總

1、護(hù)理學(xué)護(hù)理診斷護(hù)理學(xué)護(hù)理診斷常見護(hù)理診斷及措施常見護(hù)理診斷及措施護(hù)理診斷護(hù)理措施一、恐懼相關(guān)因素：1環(huán)境改變。如病人從急診科至監(jiān)護(hù)室，或從手術(shù)室至監(jiān)護(hù)室等。2疼痛刺激。3疾病預(yù)后不明。4傷、殘及死亡的威脅。5無親人陪伴。1仔細(xì)觀察病人情緒，主動與病人親切交流，鼓勵病人說出恐懼的感覺，協(xié)助病人尋找恐懼的原因，并進(jìn)行解釋。2保持環(huán)境安靜，減少外界不良刺激，如室內(nèi)燈光柔和，避免噪音刺激。3避免給病人造成惡性刺激，如搶救病人或料理尸體時(shí)用屏風(fēng)妥

2、善遮擋。5協(xié)助病人尋找減輕恐懼的自我調(diào)節(jié)方法，如深呼吸、思想放松等。6對極度恐懼、情緒過激的病人給予必要的陪伴，適當(dāng)約束，充分鎮(zhèn)靜。7每天適當(dāng)安排探視，使病人感受到親人的關(guān)懷。二、睡眠型態(tài)紊亂相關(guān)因素：1環(huán)境改變。2疼痛。3持續(xù)輸液、監(jiān)測。4疾病引起的不適，如口干、腹脹等。1評估睡眠狀態(tài)。2協(xié)助病人尋找影響睡眠的原因，3提供舒適的環(huán)境：4盡量減輕病人的不適：減少病人睡眠時(shí)間內(nèi)的操作，非治療性操作應(yīng)集中進(jìn)行。5提供促進(jìn)睡眠的方法，如熱水泡

3、腳、適當(dāng)按摩等。晚上可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜、催眠藥物以促進(jìn)睡眠。三、組織灌注不足相關(guān)因素：1與機(jī)體病變有關(guān)。2失血、失液。3使用脫水、利尿藥物。1、取休克體位：頭抬高2030，下肢抬高1520，以增加回心血量，同時(shí)做好保暖工作。2、補(bǔ)充血容量：快速建立兩條及以上的靜脈通路，補(bǔ)充的原則是及時(shí)、快速、足量，在連續(xù)監(jiān)測血壓、CVP、尿量等的基礎(chǔ)上判斷補(bǔ)液量。一般先晶后膠。3、糾正酸堿平衡失調(diào)，及時(shí)監(jiān)測血?dú)庾兓?，根?jù)結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)處理4、觀察病情變化：定

4、時(shí)監(jiān)測生命體征，SPO2、CVP、意識、口唇色澤、肢端皮膚顏色、溫度及尿量、進(jìn)出量等的變化。5、用藥護(hù)理：必要時(shí)可使用血管活性藥物，應(yīng)從低濃度、慢速度開始，并嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，嚴(yán)防藥液外滲。6、積極處理原發(fā)病。四、清理呼吸道無效相關(guān)因素：1痰液粘稠。2咳痰方式不對。3病人體弱、咳嗽無力。4氣管插管或氣管切開的刺激。5意識障礙。1、幫助患者改變體位，翻身拍背，指導(dǎo)有效咳嗽方法，鼓勵咳嗽咳痰。2、早期霧化吸入，以助痰的液化和咳出。3、及

5、時(shí)清除呼吸道的分泌物，當(dāng)呼吸道的分泌物不能自行排出時(shí)，可進(jìn)行吸痰，必要時(shí)還可用纖支鏡吸痰，甚至做氣管插管、氣管切開吸痰，以防肺不張。4、嚴(yán)重呼吸功能不全時(shí)，可用呼吸機(jī)進(jìn)行人工輔助呼吸5、協(xié)助做好痰培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，以指導(dǎo)用藥。五、疼痛相關(guān)因素：1與組織損傷有關(guān)，包括物理、化學(xué)機(jī)械與生物性創(chuàng)傷。2組織缺血、缺氧。3感染、炎癥。4腫瘤壓迫。1仔細(xì)觀察疼痛時(shí)間、部位、性質(zhì)及發(fā)作規(guī)律，并做好記錄。2協(xié)助病人尋找疼痛原因及誘因。3評估病人對疼痛

6、的耐受力，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，以減輕疼痛，并注意觀察藥物的副作用。4給病人采取舒適的體位給予精神安慰，配合心理疏導(dǎo)，分散注意力，減輕病人對疼痛的敏感性。5遵醫(yī)囑及時(shí)使用抗生素，以控制炎癥，減輕疼痛。六、體溫過高相關(guān)因素：1嚴(yán)重感染。2壞死組織吸收。3體溫調(diào)節(jié)中樞受損。4高溫環(huán)境。1、密切監(jiān)測體溫：每四小時(shí)監(jiān)測一次體溫，密切觀察其變化。2、遵醫(yī)囑合理使用抗生素，預(yù)防控制感染。3、在做侵入性操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，做好各種引

7、流管護(hù)理。4、降溫：對高熱病人應(yīng)予以物理降溫，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用藥物降溫或激素。5、注意調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度，及時(shí)更擦干汗液，做好病人皮膚護(hù)理，保持床單位清潔干燥。七、有感染的危險(xiǎn)1、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作十七、便秘相關(guān)因素1液體攝入量不足；2飲食中缺乏粗纖維；3活動量少；4)日常生活規(guī)律改變；5藥物影響；1、指導(dǎo)患者床上適度活動，按摩腹部或輕壓肛門，促進(jìn)腸蠕動，，2、遵醫(yī)囑給予促排便藥物以及開塞露等潤滑劑，必要時(shí)給予灌腸。3、定時(shí)排便給患者創(chuàng)造合

8、適的環(huán)境、充足的時(shí)間排便。4、病情允許可囑患者進(jìn)食高纖維飲食，多飲水，少量多餐，避免食用刺激性食物。十八、軀體移動障礙1肌力下降；2疼痛；3感知或認(rèn)知受損；4神經(jīng)肌肉受損；5肌肉骨骼損傷；1、保持病人舒適體位。協(xié)助翻身拍背，每2小時(shí)1次。2、做好生活護(hù)理：口腔護(hù)理每天3次，大小便后及時(shí)清潔肛周及會陰。3、躁動、意識障礙病人，適當(dāng)使用床欄、約束帶，以防墜床。4、保持肢體功能位置，協(xié)助并鼓勵病人做肢體的功能鍛煉，避免廢用綜合征的發(fā)生。十九、

9、有受傷的危險(xiǎn)1意識障礙；2缺氧、營養(yǎng)不良、貧血；3個體活動能力障礙1、意識障礙及病情逐漸加重引起的躁動患者，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥，并加用床欄，按時(shí)巡視，必要時(shí)使用保護(hù)性約束或?qū)Ｈ耸刈o(hù)，防止患者誤傷及自傷。2、加強(qiáng)生活護(hù)理，增加患者舒適感，減少不良因素對患者的刺激。外科休克外科休克【常見護(hù)理診斷問題】1、體液不足與大量失血、失液、體液分布異常有關(guān)2、織灌流量改變與有效循環(huán)血量減少有關(guān)2、氣體交換受損與微循環(huán)障礙、缺氧和

10、呼吸型態(tài)改變、肺組織灌流量不足、肺水腫有關(guān)3、皮膚完整性受損與潛在皮膚受損，不能活動、微循環(huán)障礙、長期受壓或因分泌物、引流液等刺激皮膚有關(guān)4、活動無耐力與心輸出量減少、氣體交換障礙等有關(guān)5、舒適的改變與疼痛、放置多種導(dǎo)管、強(qiáng)迫體位等有關(guān)6、有感染的危險(xiǎn)與免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治療、組織損傷、營養(yǎng)不良有關(guān)7、體溫過高與感染、組織灌注不足有關(guān)8、氣體交換受損與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸型態(tài)改變、肺組織灌流量不足、肺水腫有關(guān)9、潛在并

11、發(fā)癥多臟器功能衰竭（MODS）等骨科及胸外科骨科及胸外科【常見護(hù)理診斷問題】1、氣體交換受損與氣管、支氣管損傷、血?dú)庑?、張力性氣胸、胸部傷口疼痛有關(guān)2、體液不足與損傷、失血過多有關(guān)3、疼痛與骨折、胸部組織結(jié)構(gòu)破壞、損傷、手術(shù)有關(guān)4、軀體移動障礙與軀體受傷、休克、組織結(jié)構(gòu)破壞或劇烈疼痛有關(guān)5、皮膚完整性受損與致傷因子導(dǎo)致皮膚組織結(jié)構(gòu)破壞有關(guān)6、潛在并發(fā)癥：血管及內(nèi)臟損傷、出血、窒息、感染、肺不張、廢用綜合征等普外科普外科【常見護(hù)理診斷問題

12、】1、有體液不足的危險(xiǎn)與腹瀉、嘔吐、胃腸減壓、禁食、腹腔內(nèi)臟器出血、嚴(yán)重的腹膜炎癥等有關(guān)2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與禁食、腹瀉、嘔吐、營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙、高熱、機(jī)體代謝增加有關(guān)3、清理呼吸道無效與不能有效咳嗽、術(shù)后疼痛、機(jī)體虛弱有關(guān)4、體溫過高與感染、體內(nèi)產(chǎn)生毒素的吸收有關(guān)5、疼痛與腹膜炎、手術(shù)創(chuàng)傷、個人耐受能力下降、腹腔內(nèi)感染有關(guān)6、體液過多與肝、腎功能的損害、下降有關(guān)7、感染的危險(xiǎn)與營養(yǎng)不良、免疫力降低、抵抗力下降、各種侵入性操作治