常用護理診斷與護理措施

1、常用護理診斷與護理措施營養(yǎng)失調：一、營養(yǎng)失調：低于機體需要量——與咀嚼困難或吞咽困難有關護理措施：1、喂食前仔細評估病人反應是否靈敏、有無控制口腔活動的能力、是否存在咳嗽和嘔吐反射；1、準備好有效的吸引裝置；2、使病員處于正確的體位；3、對病人進行健康教育和指導。二、營養(yǎng)失調：低于機體需要量——與獲得食物困難或無能力獲得食物有關護理措施：1、提供可口的、不油膩的、高營養(yǎng)的、易于咀嚼的食物，如魚、蛋。注意少量多餐，當病人感到惡心、嘔吐時，

2、暫停進食。2、指導病人進食易消化的優(yōu)質蛋白，新鮮水果蔬菜，以補充維生素類；3、加強口腔護理，保持口腔濕潤，清潔，以增進食欲；4、遵醫(yī)囑給予靜滴腸道外營養(yǎng)，如脂肪乳、氨基酸等。體液不足：一、體液不足：與攝入減少有關護理措施：1、如有咽、口疼痛時，提供熱或冷飲，在飲水前給予溫鹽水或用麻醉劑漱口；2、了解病人用藥情況，是否有致脫水的藥物（如利尿劑），是否需要增加液體入量；、3、進行健康教育，告知病人與家屬在運動、發(fā)熱、感染和高溫時攝入一定量的

3、水份的必要性；教給病人或家屬如何觀察脫水以及怎樣增加體液入量的方法。二、體液不足：與體液丟失過多有關護理措施：1、發(fā)熱病人可通過溫水擦浴或藥物保持體溫低于38.4℃，保持較低的室溫；如果體溫極高，可在動脈處放置冰袋降溫；2、針對消化道引流的病人，用生理鹽水沖洗胃管，保持電解質平衡，經(jīng)常給予口腔護理；3、健康教育：避免突然暴露或或多暴露在過熱、陽光的環(huán)境中或過多運動；在炎熱天氣中增加液體攝入；4、腹瀉嘔吐病人保證液體入量，制訂補體液過多：

4、一、體液過多——由于腎功能衰竭引起的調節(jié)機制失調有關二、體液過多——與繼發(fā)于各種心臟疾患的前負荷增加、收縮力下降和心搏出量減少有關護理措施：1、了解水腫原因，給予對癥治療；2、水腫皮膚注意保護，勿使受傷和感染3、補液時注意速度，防止肺水腫的發(fā)生；4、使用利尿劑治療水腫時，密切注意監(jiān)測電解質，以免發(fā)生水、電解質失衡；5、針對下垂性靜脈淤血，鼓勵病員水平位休息抬高下肢和直立活動交替進行（充血性心衰時禁忌）；6、用枕頭抬高浮腫肢體；禁止兩腿交

5、叉；定時變換體位；7、避免在水腫肢體或部位進行注射或靜脈輸液；8、進行健康教育，用藥指導。清理呼吸道無效：清理呼吸道無效相關因素：氣道痙攣；分泌物過多；慢性阻塞性肺部疾病、感染；哮喘；肌無力；咳嗽無效或不敢咳嗽。護理措施：1、對于不能保持合適體位的患者應經(jīng)常更換體位，使其保持有利于排痰的位置；2、對于無效咳嗽者，指導病員有效的咳嗽方法；3、痰液粘稠者保持每日充分的水分攝入，保持空氣有足夠的濕度；4、昏迷患者在聽到喉頭痰鳴音時應及時吸痰，

6、保持呼吸道通暢，吸痰時動作要快，不能長時間刺激病員，防止窒息。氣體交換受損：氣體交換受損相關因素：心肺功能不全、肺部疾患導致呼吸面積減少、肺順應性降低有關護理措施：1、對于排痰困難的病員教會病員合適的咳嗽方法，鼓勵病員每日練習；2、呼吸困難的病員指導病員端坐呼吸；3、健康教育：向病員說明呼吸技術的知識，疾病相關知識以及常用藥物例如吸入藥物的使活動無耐力活動無耐力——與心功能受損病人缺乏應對技巧方面的知識有關護理措施：1、教育病人改變活動

7、方式以調整能量消耗并減少心臟負荷；如果發(fā)生活動后率或血壓變化、呼吸困難、發(fā)紺、面色蒼白、出汗、心電圖示心肌缺血或心律失常。相關因素：(1)供氧障礙性疾病，如心、肺疾病、貧血；(2)慢性消耗性疾??；(3)長期臥床；(4)工作、生活負荷過重；(5)藥物影響。五、有感染的危險定義：個體處于易受病原體侵犯的危險狀態(tài)診斷依據(jù)有下述危險因素存在：(1)第一道防線不完善，如皮膚損害、組織損傷、體液失衡、纖毛運動減弱、腸蠕動異常；(2)第二道防線不完善

8、，如炎癥反應受抑制、白細胞減少、紅細胞減少；(3)免疫抑制、免疫缺陷、獲得性免疫缺陷；(4)營養(yǎng)不良；(5)慢性疾?。粍?chuàng)傷性檢查或治療；(7)藥物因素；預防知識缺乏。相關因素：同診斷中危險因素。六、恐懼（fear)定義：一種被證實與有明確來源的危險刺激的恐懼感。診斷依據(jù)：(1)明確的恐懼對象；(2)懼怕、憂慮和不安的感覺；(3)逃避或失去控制行為的能力；(4)攻擊行為、退縮行為、強迫行為；(5)心跳加快、血壓升高、呼吸急促、皮膚潮紅或蒼

9、白、出汗瞳孔散大、大小便次數(shù)增多或失禁、暈厥等。相關因素：(1)軀體部分殘缺或失去功能；(2)疾病晚期或瀕臨死亡；(3)環(huán)境因素；(4)心理因素。七、生活自理缺陷（一）沐浴或衛(wèi)生自理缺陷（二）穿著或修飾自理缺陷（三）入廁自理缺陷（四）生活自理缺陷（一）沐浴或衛(wèi)生自理缺陷定義：個體處于自己進行或完成沐浴或衛(wèi)生活動的能力受損的狀態(tài)。診斷依據(jù)：(1)不能清洗身體或身體的一些部分；(2)不能得到水；(3)不能調節(jié)溫度和水的流量。相關因素：(1)

10、活動無耐力，體力和耐受性下降；(2)神經(jīng)肌肉受損；(3)肌肉骨骼受損；(4)疼痛不適；(5)感知或認知受損；嚴重焦慮、抑郁。（二）穿著或修飾自理缺陷定義：個體處于自己進行或完成穿衣或修飾活動的能力受損的狀態(tài)。診斷依據(jù)：(1)穿上或脫去必要的衣服的能力受損；(2)取得衣服或更換衣服的附件的能力受損；(3)系緊衣服的能力受損；(4)不能將自己的儀表保持在滿意的程度。相關因素：同上（三）入廁自理缺陷定義：個體處于進入廁所或完成入廁活動的能力受

11、損的狀態(tài)。診斷依據(jù)：(1)不能走向廁所或便桶；(2)不能坐上便桶或從便桶上站起；(3)入廁時不能松解衣服；(4)不能進行必要的入廁衛(wèi)生，不能沖洗廁所或便桶。相關因素：(1)同上；(2)移動能力受損；(3)可活動狀態(tài)受損。（四）進食自理缺陷定義：個體處于自己進行或完成進食活動的能力受損的狀態(tài)。診斷依據(jù)：不能自己將食物從容器中送入口中。相關因素：同上。八、營養(yǎng)失調：高于機體需要量定義：個體處于營養(yǎng)物質的攝入量超過機體代謝需要量的狀態(tài)。診斷依

12、據(jù)：(1)體重超過正常的10%，甚者體重超過正常的20%；(2)三頭肌皮膚折疊厚度，男性超過15mm、女性超過25mm；(3)的生活方式；(4)不良的飲食習慣，如喜愛吃零食、在進行其他活動時進食、集中在晚上進食等；(5)受外界因素影響而出現(xiàn)進食反應，如社交場合；非饑餓的內在因素反應是進食，如焦慮、孤獨時。[1、2為必要依據(jù)]相關因素：(1)缺乏基本的營養(yǎng)知識；(2)不良的飲食習慣；(3)飽餐的習慣；(4)將進食作為應對機制；(5)活動量

13、少；代謝紊亂；(7)藥物副作用是食欲亢進。八、營養(yǎng)失調：低于機體需要量定義：個體處于攝入的營養(yǎng)物質不足以滿足機體需要量的狀態(tài)。診斷依據(jù)：(1)體重較正常下降20%或更多；(2)每日攝入營養(yǎng)量低于每日需要量；(3)個體有引起攝入不足的因素存在，如吞咽和咀嚼能力下降、厭食、味覺障礙、口腔炎癥、潰瘍、腹痛、腹脹、腹瀉；(4)個體有營養(yǎng)缺乏表現(xiàn)，如眼結合膜和粘摸蒼白，肌張力減弱，頭發(fā)脫落，血管脆性增加等。[1、2為必要依據(jù)]相關因素：(1)攝入

14、食物困難；(2)消化食物困難；(3)營養(yǎng)物質吸收障礙；(4)代謝需要量增多；(5)不能獲得充足的食物；厭食或食欲減退；(7)缺乏飲食知識；節(jié)食減肥過度；(9)嘔吐、腹瀉；(10)異食癖。九、體溫過高（hyperthermia定義：個體的體溫高于正常體溫范圍的狀態(tài)。診斷依據(jù)：(1)體溫高于正常范圍；(2)皮膚溫熱、發(fā)紅；(3)心率增快、呼吸增快；(4)痙攣或驚厥。[1為必要依據(jù)]相關因素：(1)暴露在熱的環(huán)境中；(2)劇烈活動；(3)藥物