護理診斷和護理記錄

1、第九章 護理診斷和護理記錄,《健康評估》配套CAI課件主編：蔡小紅編者：濮麗萍2010年10月江蘇教育出版社,江蘇教育出版社《健康評估》配套CAI課件,護理診斷的定義,護理診斷是護士針對個體、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反應所做的臨床判斷。,江蘇教育出版社《健康評估》配套CAI課件,個人家庭 社區(qū),對,現(xiàn)存的 潛在的,,健康問題 生命過程,反應的臨床判斷,,,,,,,,,,護理診斷定義,江蘇教育出版社

2、《健康評估》配套CAI課件,一、護理診斷的陳述,三部分陳述：P(problem) ＋E(etiology) ＋ S(signs and symptoms),二部分陳述：P＋ E或S＋ E,一部分陳述：P,便秘（S）：與攝入含纖維素的食物減少有關（E）,便秘：大便干硬、3～4天排一次；與水分及纖維素的攝入減少有關,潛在的精神健康增強,江蘇教育出版社《健康評估》配套CAI課件,二、護理診斷的類型,1.現(xiàn)存的護理診斷（actual nurs

3、ing diagnoses）,便秘：與長期臥床有關,2.有危險的護理診斷（risk nursing diagnoses）,3.可能的護理診斷（possible nursing diagnoses）,4.健康的護理診斷（wellness nursing diagnoses）,有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關,執(zhí)行治療方案有效,有自我形象紊亂的可能：與乳腺癌根治手術有關,江蘇教育出版社《健康評估》配套CAI課件,三、陳述護理診斷的注意

4、事項,1．規(guī)范使用NANDA認可的護理診斷名稱。在陳述相關因素時，應使用“與……有關”的方式。知識缺乏的陳述方式是“知識缺乏：缺乏……方面的知識”。,,江蘇教育出版社《健康評估》配套CAI課件,四、合作性問題,為不能通過護士的獨立手段解決的由疾病、治療、檢查所引起的并發(fā)癥，需與其他醫(yī)務人員尤其是醫(yī)生共同合作才能解決的問題。,均以“潛在并發(fā)癥：”開始,江蘇教育出版社《健康評估》配套CAI課件,五、護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別,1.護理診斷

5、是對病人現(xiàn)存的或潛在的健康問題或疾病的反應做出判斷，用以指導護理，是護士使用的名詞。需隨病人反應的變化而進行及時的調(diào)整。,2.醫(yī)療診斷是對疾病做出病因、病理解剖和病理生理的診斷，用以指導治療，是醫(yī)生使用的名詞。醫(yī)療診斷在疾病發(fā)展過程中相對固定。,江蘇教育出版社《健康評估》配套CAI課件,六、護理診斷過程,收集資料,,整理、分析資料,選擇合適的護理診斷,,1.一個護理診斷只能針對病人的一個問題。2.護理診斷的名稱必須是公 認的。3.護

6、理診斷必須有充足的護理診斷為依據(jù)。4.護理診斷應含相關因素。5.護理診斷是一個動態(tài)的過程，隨著病情的變化而變化。,江蘇教育出版社《健康評估》配套CAI課件,護理診斷練習,江某，男，50歲，行胃大部分切除術后8小時未解尿，情緒緊張，主訴下腹部劇烈脹痛，有尿意。但排尿困難。護理體檢：恥骨聯(lián)合上膨隆，可觸及一囊性包塊。,,,,,,護理診斷：尿潴留，與脊髓麻醉有關。,江蘇教育出版社《健康評估》配套CAI課件,護理診斷練習,肖某，女，56歲，

7、肥胖。因麻醉意外處于深昏迷狀態(tài)，出現(xiàn)大、小便失禁。,,,,護理診斷： 1.意識障礙：深昏迷，與麻醉意外有關。 2.排便失禁：與麻醉意外有關。 3.完全性尿失禁：與麻醉意外有關。,4.有皮膚完整性受損的危險：與昏迷，大、小便失禁，肥胖有關。,江蘇教育出版社《健康評估》配套CAI課件,七、護理記錄的書寫原則,客觀真實,及時完整,規(guī)范清晰,江蘇教育出版社《健康評估》配套CAI課件,綜合實訓題,請對病人或標準化病人進行健康評估，將收集的健