腦梗塞-病歷模板_

1、長子縣常張鄉(xiāng)衛(wèi)生院長子縣常張鄉(xiāng)衛(wèi)生院住院病歷住院病歷姓名：連春娥住院號：住院號：姓名：連春娥職業(yè)：農(nóng)民年齡：64歲住址：常張鄉(xiāng)連西溝性別：女入院日期：2014年5月23日民族：漢族記錄日期：2014年5月23日籍貫：常張鄉(xiāng)連西溝病史敘述者：患者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠主訴：頭痛、頭暈半年余，加重伴右側(cè)肢體無力2周?，F(xiàn)病史：患者自述緣于半年前無明顯誘因出現(xiàn)間斷性頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐等癥狀，呈漸進(jìn)性加重，當(dāng)時(shí)在附近診所給予治療（具體

2、藥名及劑量不詳）后癥狀無好轉(zhuǎn)。繼之出現(xiàn)右側(cè)肢體麻木、酸軟、無力行走、不能拿重物、不能參加重體力勞動(dòng)、曾到縣醫(yī)院住院治療（行腦CT檢查明確診斷為腦梗塞、腦萎縮）后癥狀緩解。予入院2周前因受累后上述癥狀進(jìn)一步加重，其本人為了進(jìn)一步診治遂來我院住院治療，門診以腦梗塞后遺癥收住入院?；颊咦园l(fā)病以來神清、精神差、飲食減退、二便正常、夜間睡眠差。體重?zé)o明顯減輕。既往史：高血壓病史10余年，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無藥物過敏史。個(gè)人史：出生于本地，

3、無疫區(qū)居住史；無吸煙及飲酒愛好。婚姻史：19歲結(jié)婚，育有2子2女，家人體健。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史。體格檢查體溫：36.5℃脈搏：76次分呼吸：18次分血壓：14090mmHg一般狀況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，體型正常，自由體位，查體合作。皮膚粘膜：溫度正常，未見黃疸、皮疹或出血點(diǎn)。淋巴結(jié)：全身淺淋巴結(jié)無腫大。姓名：連春娥常張鄉(xiāng)衛(wèi)生院常張鄉(xiāng)衛(wèi)生院病歷記錄第3頁床位：23科別：內(nèi)科住院號：3Ⅳ7Ⅴ8.5鎖骨中線與前正中線之間距離為9厘米聽

4、：心率76次分，心律整齊，無心包摩擦音.橈動(dòng)脈：搏動(dòng)有力，節(jié)律整齊，無奇脈或脈搏短絀、水沖脈，血管壁彈性正常，脈率76次分。周圍血管征：無毛細(xì)血管搏動(dòng)及槍擊音腹部視：腹對稱，可見胃型，腹壁靜脈無怒張，無皮疹、瘢痕。觸：無壓痛、反跳痛，肝、脾和腎未觸及。叩：無移動(dòng)性濁音，聽：腸鳴音正常，聞及振水音。肛門與直腸：無肛裂、脫肛、瘺管和痔瘡，直腸指檢正常，未發(fā)現(xiàn)腫物，無狹窄和壓痛。外生殖器：未查.骨骼肌肉：脊柱正常，四肢無畸形，無紅腫，關(guān)節(jié)活動(dòng)