腹膜后腹腔鏡在治療腎上腺、腎臟及輸尿管疾病中的臨床效果

1、高太林(黑龍江省龍江縣第一人民醫(yī)院161100)【中圖分類號】R691【文獻標識碼】A【文章編號】16725085（2011）3044602【摘要】目的探討腹膜后腹腔鏡在治療腎上腺、腎臟及輸尿管疾病中的臨床效果。方法采用腹膜后間隙小切口建立手術空間和通道的方法，對175例腎上腺疾病、腎臟良性腫瘤、腎囊性疾病、輸尿管上段結(jié)石及腎盂輸尿管畸形患者行腹膜后腹腔鏡手術。結(jié)果166例獲得成功，中轉(zhuǎn)開放手術9例，無輸血、無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，療效滿意。

2、結(jié)論腹膜后腹腔鏡腎上腺切除術、腎臟切除術、腎腫瘤剜除術、腎囊腫去頂術、輸尿管切開取石術及腎盂輸尿管成形術具有創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少等優(yōu)點，臨床療效可靠，實用性較強?！娟P鍵詞】腹腔鏡腎上腺囊腫輸尿管結(jié)石我院于2008年1月開展了腹膜后腹腔鏡手術，至2010年12月已完成包括腎上腺探查及切除、腎臟切除、腎良性腫瘤剜除、腎囊腫去頂、腎盂輸尿管成形、輸尿管切開取石等175例手術，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。1資料與方法1.1一般資料本組

3、175例，男75例，女100例。年齡32～63歲，平均48.2歲。腎上腺疾病32例，其中單純性腺瘤18例，嗜鉻細胞瘤4例，腫瘤直徑為1.5～6cm，平均2.7cm增生7例囊腫3例。萎縮無功能腎臟5例。腎平滑肌脂肪瘤6例。腎囊腫92例，其中腎囊腫63例，多囊腎29例囊腫直徑4.6～10.3cm，平均6.5cm。輸尿管結(jié)石31例，其中上段21例，中段10例結(jié)石長度8～29mm，平均18mm，橫徑6～12mm，平均9mm。腎盂輸尿管連接部梗阻

4、9例。1.2手術方法1.2.1手術方式腎上腺腺瘤切除術18例，腎上腺增生切除術7例，嗜鉻細胞瘤切除4例，腎上腺囊腫去頂術3例。腎切除術5例。腎平滑肌脂肪瘤剜除術6例。單純性腎囊腫去頂術55例，多發(fā)性腎囊腫去頂術8例，多囊腎腎囊腫去頂術29例。輸尿管切開取石術31例。腎盂輸尿管成形術9例。1.2.2術前準備本組患者是經(jīng)腹膜后間隙手術，為減輕患者負擔，無需像經(jīng)腹腔手術那樣進行術前清潔灌腸及胃腸減壓，只需術前禁食及給予輕瀉劑排便。1.2.3麻

5、醉及體位全部采用氣管插管全麻，健側(cè)側(cè)臥、前傾30體位。1.2.4手術操作（1）進入腹膜后間隙:在腋中線髂嵴上約2cm處做一個12mm切口，切開皮膚、肌層后用手指伸入探查腹膜后間隙，從切口放入自制水囊（用手術膠手套的一個指捆扎在F10號普通導尿管尖端），向水囊內(nèi)注水300～500ml，撐開腹膜后間隙空間。停留5min后再放出水囊內(nèi)液體，取出水囊從該切口插入10mm套管及灌注CO2氣體，自該套管插入鏡觀察，并在電視監(jiān)視下選擇在腋前線12肋下

6、及肋腰點處再穿刺2個孔分別間隙僅是一個潛在的空間，必須建立“后腹腔”才能進行腹腔鏡手術。建立有真正空間的“后腹腔”的操作有兩種方法:（1）切一小口，用手指伸入腹膜后間隙分離后放入水囊撐開再置套管［1］（2）將氣腹針插人腹膜后間隙充氣，再穿刺插入套管［2］。筆者在實際操作過程中用第2種方法很難將氣腹針準確插人腹膜后間隙，過深怕?lián)p傷腸管或腎臟，過淺在腰肌間充氣會使廣泛組織間隙氣腫，特別是開始在動物進行手術操作練習時多次遇到這種情況。用第1種

7、方法能保證水囊置入腹膜后間隙，操作較方便。但切口較大會有漏氣現(xiàn)象，用絲線縫1～2針收緊切口不影響手術操作。使用專有的帶套管氣囊可在囊內(nèi)灌人800～1200ml水后插入腹腔鏡觀察被撐開的腹膜后間隙解剖情況。本組病例用此種方法撐開腹膜后間隙，灌注CO2氣體基本能有一個空間達到手術操作的要求。而輸尿管切開后經(jīng)腹腔外引流，避免尿液進人腹腔內(nèi)所引起的不良反應及并發(fā)癥。手術操作中應注意的問題:切口選擇以腋中線髂嵴上約2cm處作為第1個切口，在腰部做

8、“W”形排列的點中選擇2～4點作為操作工作通道切口。腹腔鏡進入腹膜后間隙，其鏡下的解剖學特點是基本可分為前腹壁肌肉區(qū)、中間區(qū)及后腰肌區(qū)，中間區(qū)頭端12為腎脂肪囊，足端12有結(jié)腸及輸尿管。筆者體會先找到腰大肌，在腰大肌前方將腎脂肪囊剪開顯露腎臟，再分離腎周圍脂肪組織，找出腎的囊腫或暴露腎門尋找輸尿管。腎囊腫根據(jù)術前檢查的位置，向背側(cè)或腹側(cè)分離腎周脂肪組織一般能找到囊腫。輸尿管的辨認較為困難，筆者的經(jīng)驗是顯露腎門，游離腎臟，將腎下極向前推或

9、抬高，這樣容易尋找到輸尿管上段，分離出上段輸尿管后用闌尾鉗將輸尿管夾持固定結(jié)石位置有膨脹感，用鉗輕輕鉗夾有硬物感。伸入刀時要小心避免損傷其他組織，切開輸尿管時應固定好輸尿管使輸尿管切口整齊。取石后的輸尿管切口縫合是很困難的，而且亦不必強求縫合［3］，只要將導管插入輸尿管探查通暢，特別是置入內(nèi)支架后，其切口不必縫合。本組輸尿管切口無縫合有13例，漏尿時間最長4天。尋找腎上腺或腎上腺腫瘤時，應沿腎表面向腎上極內(nèi)上方的脂肪內(nèi)分離，由于腎上腺質(zhì)

10、脆易出血，分離時應盡可能地減少鉗夾腎上腺組織，可用抓鉗提起腎上腺周圍結(jié)締組織做牽引，用超聲鉤銳性分離，可避免腺體破裂、出血。分離時應注意處理腎上腺中央靜脈以減少出血。腹膜后腹腔鏡手術可作為治療腎上腺疾病的首選手術方法，6cm以下的良性腫瘤均可考慮作為手術的對象［4］。但是嗜鉻細胞瘤應否選擇腹腔鏡特別是腹膜后入路則存在爭議。本組4例術后病理診斷嗜鉻細胞瘤的患者術前診斷是無功能腺瘤，由于術前準備細致，給予了α受體阻滯劑苯芐胺，因此沒有出現(xiàn)嚴

11、重的血流動力學改變。筆者認為，對于腹膜后腹腔鏡手術，特別是腹腔鏡腎上腺手術操作熟練的術者，選擇沒有兒茶酚胺性心臟損害與兒茶酚胺性心肌病并發(fā)癥，瘤體直徑3cm，術前準備充分的嗜鉻細胞瘤患者施行腹膜后腹腔鏡手術是安全的。術中解剖標志的識別及手術并發(fā)癥的防治是開展后腹腔鏡手術需要注意的重要問題。腰大肌是鏡下最為重要的解剖標志，其他還有腎周筋膜腹膜、腎臟等。手術常見的并發(fā)癥有:（1）皮下氣腫，一般都能夠自行吸收，嚴重時可導致縱隔氣腫及氣胸的發(fā)生

12、，應予以警惕。（2）術中高碳酸血癥，導致蘇醒困難，因此術中當CO2分壓過高時要停止氣體的灌注。CO2氣體灌注壓力過小，腹膜會塌陷使空間變小，影響視野及手術操作，壓力過高會有氣胸及碳酸血癥的潛在危險。本組病例CO2氣體灌注壓維持在1.2～2.0kPa，流量維持2～2.5Lmin，達到手術要求。（3）術后繼發(fā)性腹膜后間隙出血，原因有術中的止血不徹底或穿刺通道的出血未引起注意，可通過術畢的認真檢查來預防。（4）術后腸麻痹腸脹氣，其發(fā)生與手術時