廣安苯丙酮尿癥定點救治登記表

1、廣安市苯丙酮尿癥定點救治登記表患兒姓名性別年齡民族出生日期監(jiān)護人姓名與患兒關系聯(lián)系電話在何地參加醫(yī)保縣（市、區(qū)）社?？ㄌ枺ㄉ矸葑C）家庭地址診斷醫(yī)院鑒別診斷醫(yī)院實驗室檢測1.苯丙氨酸濃度：初篩μmolL復查μmolL2.尿蝶呤譜分析：新喋呤mmolmolCr尿蝶呤mmolmolCrB%3.紅細胞二期蝶啶還原酶活性測定：紅細胞二期蝶啶還原酶活性測定nmol(min.5mmdisc)為對照活性%4.四氫生物蝶呤負荷試驗:0小時μmolL2小時

2、μmolL4小時μmolL6小時μmolL8小時μmolL24小時μmolL5.是否進行基因診斷：診斷結果：診斷（疾病名稱）年月日患兒監(jiān)護人是否同意治療患兒監(jiān)護人簽字年月日參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構審批意見（蓋章）年月日注：1.此表一式兩份，由醫(yī)保經(jīng)辦機構填寫，患兒監(jiān)護人、醫(yī)保經(jīng)辦機構各存一份。2.患兒監(jiān)護人請注意妥善保存此表。廣安市苯丙酮尿癥定點救治登記表患兒姓名性別年齡民族出生日期監(jiān)護人姓名與患兒關系聯(lián)系電話在何地參加醫(yī)?？h（市、區(qū)）社?？?/p>

3、號（身份證）家庭地址診斷醫(yī)院鑒別診斷醫(yī)院實驗室檢測1.苯丙氨酸濃度：初篩μmolL復查μmolL2.尿蝶呤譜分析：新喋呤mmolmolCr尿蝶呤mmolmolCrB%3.紅細胞二期蝶啶還原酶活性測定：紅細胞二期蝶啶還原酶活性測定nmol(min.5mmdisc)為對照活性%4.四氫生物蝶呤負荷試驗:0小時μmolL2小時μmolL4小時μmolL6小時μmolL8小時μmolL24小時μmolL5.是否進行基因診斷：診斷結果：診斷（疾病