苯丙酮尿癥的診斷鑒別診斷與治療

1、苯丙酮尿癥的診斷、鑒別診斷和治療Phenylketonuria,上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬新華醫(yī)院上海市兒科醫(yī)學(xué)研究所顧學(xué)范,概念,血漿苯丙氨酸(Phe)濃度高于120?mol/L (2mg/dl)統(tǒng)稱為HPA，最常見的疾病有苯丙酮尿癥，較少見的有四氫生物蝶呤缺乏癥PKU發(fā)病率：我國為1/11 000遺傳?。撼Ｈ旧w隱性遺傳性疾病病因：苯丙氨酸羥化酶缺陷危害：嚴(yán)重的智能發(fā)育障礙可治疾?。涸缭\斷，早治療,我國PKU新生兒篩查,年

2、份 篩查數(shù) 病人 發(fā)病率2019 224848 17 1:132262019 445824 35 1:127382019 578489 54 1:107132019 864796 97 1:8915 1112980 94

3、 1:118402019 1520750 142 1:10710,,,,苯丙酮尿癥的歷史(1),1934年挪威醫(yī)師Folling用FeCl3檢查智力障礙小兒,發(fā)現(xiàn)尿液呈綠色反應(yīng)，并分離出苯丙酮酸1938年Folling發(fā)現(xiàn)這類病人血苯丙氨酸濃度升高1947年Jervis發(fā)現(xiàn)正常人肝臟組織的上清液能將苯丙氨酸轉(zhuǎn)變?yōu)槔野彼幔?PKU病人肝組織不能,苯丙酮尿癥的歷史(2),1953年德國醫(yī)師Bi

4、ckel首先報道用低Phe奶方治療PKU獲得成功1963年美國Guthrie醫(yī)師首創(chuàng)細(xì)菌抑制法進(jìn)行新生兒篩查1976年Leeming發(fā)現(xiàn)第一例生物蝶呤合成酶PTPS缺乏1983年美國Woo克隆了PKU的致病基因苯丙氨酸羥化酶，為基因診斷和產(chǎn)前診斷開辟了道路。,苯丙氨酸代謝途徑,苯丙氨酸 苯丙氨酸羥化酶 酪氨酸 BH4 對羥苯丙酮酸 多巴

5、 甲狀腺素苯丙酮酸 苯乙酸 黑色素 多巴胺 苯乳酸 對羥苯乙酸 正羥苯乙酸 對羥苯乳酸 去甲腎上腺素 尿黑酸 腎上腺素,,,,,,,,,,,,遺傳方式,常染色體隱性遺傳病苯丙氨酸羥化酶基因位于第12 號染色體長臂2區(qū)2-4 帶患兒的

6、父母是疾病的攜帶者子代發(fā)病的概率25％,臨床分類,經(jīng)典型PKU中度高苯丙氨酸血癥(血Phe360~1200umol/L)輕度高苯丙氨酸血癥(血Phe120~360umol/L)四氫生物蝶呤(BH4)缺乏癥,典型的PKU的臨床特點(diǎn),毛發(fā)、皮膚顏色淺淡尿、汗等分泌物有鼠臭味智能發(fā)育落后伴有點(diǎn)頭樣或嬰兒痙攣樣抽痙,臨床類型,經(jīng)典型PKU苯丙氨酸羥化酶活性為正常人活 性的0-4%具有經(jīng)典型PKU的臨床表現(xiàn)尿FeCl3、D

7、NPH試驗(yàn)強(qiáng)陽性血Phe濃度>1200umol/l(20mg/dl),四氫生物蝶呤(BH4)缺乏,四氫生物蝶呤（BH4）是苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸羥化酶的輔基BH4缺乏癥是一種特殊類型的PKU，又稱惡性PKU.常染色體隱性遺傳BH4缺乏癥臨床類似PKU，易誤診 預(yù)后比PKU差，需特殊治療,BH4缺乏臨床表現(xiàn),生后可出現(xiàn)吸吮力低下，吞咽困難約4-5月出現(xiàn)抬頭困難、軟弱無力, 軀干肌張力低下，四肢肌張力增高，眼瞼下垂，嗜睡

8、、反應(yīng)極差，激惹,流口水，難以控制的抽痙小頭畸形及智能發(fā)育障礙,PKU的實(shí)驗(yàn)室診斷,血苯丙氨酸測定尿三氯化鐵（FeCl3）試驗(yàn) 5ml尿液加入0.5ml的FeCl3試劑， 尿呈綠色為陽性；2,4-二硝基苯肼(DNPH)試驗(yàn) 1ml尿液中加入1ml的DNPH試劑， 尿液呈黃色,熒光反應(yīng)為陽性尿蝶呤譜分析,,腦電圖 約80％病兒有腦電圖異常，表現(xiàn)為高峰節(jié)律紊亂、灶性棘波等。智力測定 評估智能

9、發(fā)育程度。,串聯(lián)質(zhì)譜分析 PKU，男，15天，Phe: 651?mol/L,治療,治療原則第一種可通過飲食控制治療的遺傳病低苯丙氨酸飲食開始治療的年齡越小，預(yù)后越好，發(fā)病后治療者可能減輕癜癇和行為異常對已存在的腦組織損害無明顯改善Phe是一種必需氨基酸，應(yīng)保持血Phe濃度在120至240μmol/L,,凡血phe濃度>360umol/L(6mg/dl)者均應(yīng)治療嬰兒停止母乳或牛乳喂養(yǎng)，給予低苯丙氨酸奶方1歲以上

10、幼兒、兒童可用無苯丙氨酸奶方治療每日按每公斤體重?zé)峥ā⒌鞍踪|(zhì)需要量計(jì)算奶粉攝入量。一般服用奶方后第4天起，phe下降，一周可降至正常,,過度治療將導(dǎo)致苯丙氨酸缺乏，出現(xiàn)嗜睡、厭食、貧血、腹瀉，甚至死亡每個患兒對苯丙氨酸的耐受量不同低苯丙氨酸奶方 治療至少到10歲以上家長的合作是成功的關(guān)鍵因素之一避免母源性PKU：成年女性患者在懷孕前應(yīng)重新開始飲食控制直到分娩，以免高苯丙氨酸血癥影響胎兒,治療方法,一經(jīng)診斷，停止哺乳給予低苯

11、丙氨酸奶方治療(國產(chǎn)、進(jìn)口)，控制血苯丙氨酸濃度待血濃度降至理想濃度時，逐漸少量 添加天然飲食，首選母乳，進(jìn)食后2小時采血每次添加天然飲食或更換食譜后3天， 復(fù)查血苯丙氨酸,,低苯丙氨酸奶方:酪蛋白為原料，經(jīng)酸水解，活性碳吸附去除大部分Phe。供1歲以下嬰兒服用。無苯丙氨酸奶方：將各種必須氨基酸（除苯丙氨酸）組合而成。供1歲以上幼兒、兒童使用。,國產(chǎn)低(無)苯丙氨酸奶方(華夏2號)100克干粉成份表,----

12、-------------------------------------成份 低苯丙氨酸奶方 無苯丙氨酸奶方-----------------------------------------蛋白質(zhì)蛋白水解去PHE 各種氨基酸組合 15.0克 15.0克 脂肪 8.0克8.0克碳水化合物 68.0克68.0克維生素 A1

13、,B1,B2,B6,B12,C,D,E,K,煙酸, 葉酸, 膽酸,泛酸.常量元素 鉀,鈉,鈣,鎂,磷,氯;微量元素 鐵,鋅,銅,錳,碘苯丙氨酸 < 100毫克 無-----------------------------------------,不同年齡血苯丙氨酸理想控制范圍,年齡 血苯丙氨酸濃度mg/dl0－ 3歲

14、 2－ 43－ 9歲 3－ 69－ 12歲 3－ 812- 16歲 3－10>16歲 3－15,,,,產(chǎn)前診斷,在西方發(fā)達(dá)國家，文化背景和社會保障制度，高危家庭一般不進(jìn)行產(chǎn)前診斷發(fā)展中國家，治療奶粉價格

15、昂貴，高危家庭一般會主動提出進(jìn)行產(chǎn)前診斷國內(nèi)近400例高危家系實(shí)施了產(chǎn)前診斷，取得了良好的社會效益,,苯丙酮尿癥的產(chǎn)前診斷步驟 智能落后 ↓ 診斷、鑒別診斷 ↓ 其它病因 經(jīng)典型PKU BH

16、4缺乏 ↓ 遺傳咨詢 ↓家系DNA分析, 尋找基因突變, 聯(lián)鎖分析（微衛(wèi)星） ↓ 懷孕, 絨毛膜或羊水細(xì)胞DNA分析 ↓ 結(jié)果分析與咨詢,,,,,防病于未然古人云：圣人

17、不治已病治未病西方諺語：在懸崖邊設(shè)一道珊欄勝過在懸崖下建一所醫(yī)院。,,新生兒篩查對一些危害嚴(yán)重的先天性、遺傳性代謝病，在新生兒早期臨床癥狀未表現(xiàn)之前，進(jìn)行篩查，并及時治療，以避免產(chǎn)生小兒智能不可逆損害和疾病性傷殘的系統(tǒng)服務(wù)。,,,四氫生物蝶呤缺乏癥,概念,四氫生物蝶呤（BH4）是苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸羥化酶的輔基BH4缺乏癥是一種特殊類型的PKU，又稱惡性PKU.常染色體隱性遺傳BH4缺乏癥臨床類似PKU，易誤診 預(yù)后比

18、PKU差，需特殊治療,常見的BH4缺乏的酶,6-丙酮酰四氫蝶呤合成酶(PTPS)二氫蝶呤還原酶(DHPR)GTP環(huán)化水解酶(GTPch)BH4缺乏早期，除了血phe增高外，無任何臨床表現(xiàn)，給予低phe奶方治療后，血phe雖很快下降，但出現(xiàn)進(jìn)行性的神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀。BH4缺乏的治療方法與經(jīng)典型PKU不同。,四氫生物蝶呤合成代謝圖 三磷酸鳥苷（GTP）

19、 GTPch P35新蝶呤 三磷酸二氫新蝶呤 (N) PTPS - + 6-丙酮酰四氫蝶呤 SR

20、 苯丙氨酸 酪氨酸 色氨酸 四氫生物蝶呤(BH4) DHPR PAH TH TPH PCD

21、二氫生物蝶呤(BH2) 蝶呤-4a-甲醇胺 酪氨酸 左旋多巴5-羥色氨酸 生物蝶呤(B) 多巴胺 5-羥色胺,,,,,,,,,,,,,,,,,BH4缺乏癥臨床表現(xiàn),生后可出現(xiàn)吸吮力低下，吞咽困難約4-5月出現(xiàn)抬頭困難、軟弱無力, 軀干肌張力低下，四肢肌張力增高，眼瞼下垂，嗜睡、反應(yīng)極差，激惹,流

22、口水，難以控制的抽痙小頭畸形及智能發(fā)育障礙,BH4缺乏癥實(shí)驗(yàn)室檢測方法,高效液相層析儀（HPLC）尿蝶呤譜分析PTPS缺乏:尿新蝶呤(N)明顯增加，生物蝶呤(B)明顯降低,N/B增高，B%往往<10%DHPR缺乏: 新蝶呤可正常，生物蝶呤明顯增加，N/B降低，B%增高或正常，可進(jìn)一步作DHPR活性測定,尿蝶呤分析步驟,新鮮尿液10ml+ 加抗壞血酸200mg離心過濾后取上清液500ul加入40%TCA 50ul,10m

23、g MnO2靜止10分鐘，離心過濾另測肌酐濃度，0.1N HCL稀釋至2-3mg/dl分別注射標(biāo)準(zhǔn)品及待測樣本20ul入HPLC,經(jīng)檢測器分析，得出各蝶呤譜峰面積與標(biāo)準(zhǔn)品蝶呤峰面積對照，計(jì)算出各蝶呤的含量,特異酶的測定,干血濾紙片測定紅細(xì)胞內(nèi)DHPR活性，正常為2-5mu/mgHb。采用紅細(xì)胞或皮膚成纖維細(xì)胞作PTPS活性測定肝活檢或被刺激過的單核細(xì)胞作GTPch活性測定。,BH4負(fù)荷試驗(yàn),血Phe ? 10mg/dl直接作

24、BH4負(fù)荷試驗(yàn);血Phe ? 10mg%,Phe負(fù)荷試驗(yàn)+ BH4負(fù)荷試驗(yàn)給予BH4藥物（20mg/Kg）口服服前，服后2小時，4小時，6小時，8小時、24小時分別取血測定phe,BH4負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果判斷,PTPS缺乏者，給BH4（20mg/kg）后2～4小時血phe明顯下降,尿蝶呤B%上升對DHPR缺乏者，給BH4 (20mg/kg)后8小時，血phe明顯下降。經(jīng)典型PKU者血phe下降不明顯,上海市兒科醫(yī)學(xué)研究所結(jié)果,1981

25、年至2019年治療900余例PKU和HPA患兒 50例經(jīng)新生兒篩查PKU患者有5例診斷BH4缺乏，占10％共診斷BH4缺乏癥50例，都是PTPS缺乏癥,BH4D治療方案,降低血Phe濃度 BH4片1～5mg.Kg-1.d-1改善神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 L-DOPA 5-15mg.Kg-1.d-1 Carbidopa 1-4 mg.Kg-1.d-

26、1 5-HTP 5-10mg.Kg-1.d-1監(jiān)測血Phe濃度、體格、智能發(fā)育及癥狀,袁x 男,新生兒篩查診斷PKU，飲食治療生后6月全身軟弱，肌張力低下，嗜睡頭后仰，四肢伸直樣發(fā)作尿蝶呤篩查診斷為PTPSD6個月起DOPA,5-HTP治療，2歲加BH4片現(xiàn)5歲，已治療4年半，生長發(fā)育正常，IQ 80-90分,,趙x 男 生后10月診斷為高苯丙氨酸血癥，未治療6歲因全身

27、軟弱，不會站、不會說話復(fù)診尿蝶呤篩查診斷為PTPSD（經(jīng)典型）6歲起DOPA,5-HTP治療，7歲加BH4片現(xiàn)7歲多，行走自如，會說2-3個字,,杜XX 男 新生兒篩查診斷PKU，飲食治療生后2月全身軟弱，反應(yīng)差、肌張力低下尿蝶呤篩查診斷為PTPSD2個月起B(yǎng)H4、DOPA、5-HTP聯(lián)合治療4個月時抬頭正常，現(xiàn)6個月，能坐，活潑,病例3 朱xx 男,新生兒篩查診斷為PKU 3個月尿蝶呤篩查診斷部分型PT