苯丙酮尿癥的診斷、鑒別診斷和治療

1、苯丙酮尿癥的診斷、鑒別診斷和治療Phenylketonuria,上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬新華醫(yī)院上海市兒科醫(yī)學(xué)研究所顧學(xué)范,概念,血漿苯丙氨酸(Phe)濃度高于120?mol/L (2mg/dl)統(tǒng)稱為HPA，最常見(jiàn)的疾病有苯丙酮尿癥，較少見(jiàn)的有四氫生物蝶呤缺乏癥PKU發(fā)病率：我國(guó)為1/11 000遺傳病：常染色體隱性遺傳性疾病病因：苯丙氨酸羥化酶缺陷危害：嚴(yán)重的智能發(fā)育障礙可治疾?。涸缭\斷，早治療,我國(guó)PKU新生兒篩查,年

2、份 篩查數(shù) 病人 發(fā)病率1996 224848 17 1:132261997 445824 35 1:127381998 578489 54 1:107131999 864796 97 1:8915 1112980 94

3、 1:118402001 1520750 142 1:10710,,,,苯丙酮尿癥的歷史(1),1934年挪威醫(yī)師Folling用FeCl3檢查智力障礙小兒,發(fā)現(xiàn)尿液呈綠色反應(yīng)，并分離出苯丙酮酸1938年Folling發(fā)現(xiàn)這類病人血苯丙氨酸濃度升高1947年Jervis發(fā)現(xiàn)正常人肝臟組織的上清液能將苯丙氨酸轉(zhuǎn)變?yōu)槔野彼幔?PKU病人肝組織不能,苯丙酮尿癥的歷史(2),1953年德國(guó)醫(yī)師Bi

4、ckel首先報(bào)道用低Phe奶方治療PKU獲得成功1963年美國(guó)Guthrie醫(yī)師首創(chuàng)細(xì)菌抑制法進(jìn)行新生兒篩查1976年Leeming發(fā)現(xiàn)第一例生物蝶呤合成酶PTPS缺乏1983年美國(guó)Woo克隆了PKU的致病基因苯丙氨酸羥化酶，為基因診斷和產(chǎn)前診斷開(kāi)辟了道路。,苯丙氨酸代謝途徑,苯丙氨酸 苯丙氨酸羥化酶 酪氨酸 BH4 對(duì)羥苯丙酮酸 多巴

5、 甲狀腺素苯丙酮酸 苯乙酸 黑色素 多巴胺 苯乳酸 對(duì)羥苯乙酸 正羥苯乙酸 對(duì)羥苯乳酸 去甲腎上腺素 尿黑酸 腎上腺素,,,,,,,,,,,,遺傳方式,常染色體隱性遺傳病苯丙氨酸羥化酶基因位于第12 號(hào)染色體長(zhǎng)臂2區(qū)2-4 帶患兒的

6、父母是疾病的攜帶者子代發(fā)病的概率25％,臨床分類,經(jīng)典型PKU中度高苯丙氨酸血癥(血Phe360~1200umol/L)輕度高苯丙氨酸血癥(血Phe120~360umol/L)四氫生物蝶呤(BH4)缺乏癥,典型的PKU的臨床特點(diǎn),毛發(fā)、皮膚顏色淺淡尿、汗等分泌物有鼠臭味智能發(fā)育落后伴有點(diǎn)頭樣或嬰兒痙攣樣抽痙,臨床類型,經(jīng)典型PKU苯丙氨酸羥化酶活性為正常人活 性的0-4%具有經(jīng)典型PKU的臨床表現(xiàn)尿FeCl3、D

7、NPH試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性血Phe濃度>1200umol/l(20mg/dl),四氫生物蝶呤(BH4)缺乏,四氫生物蝶呤（BH4）是苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸羥化酶的輔基BH4缺乏癥是一種特殊類型的PKU，又稱惡性PKU.常染色體隱性遺傳BH4缺乏癥臨床類似PKU，易誤診 預(yù)后比PKU差，需特殊治療,BH4缺乏臨床表現(xiàn),生后可出現(xiàn)吸吮力低下，吞咽困難約4-5月出現(xiàn)抬頭困難、軟弱無(wú)力, 軀干肌張力低下，四肢肌張力增高，眼瞼下垂，嗜睡

8、、反應(yīng)極差，激惹,流口水，難以控制的抽痙小頭畸形及智能發(fā)育障礙,PKU的實(shí)驗(yàn)室診斷,血苯丙氨酸測(cè)定尿三氯化鐵（FeCl3）試驗(yàn) 5ml尿液加入0.5ml的FeCl3試劑， 尿呈綠色為陽(yáng)性；2,4-二硝基苯肼(DNPH)試驗(yàn) 1ml尿液中加入1ml的DNPH試劑， 尿液呈黃色,熒光反應(yīng)為陽(yáng)性尿蝶呤譜分析,,腦電圖 約80％病兒有腦電圖異常，表現(xiàn)為高峰節(jié)律紊亂、灶性棘波等。智力測(cè)定 評(píng)估智能

9、發(fā)育程度。,串聯(lián)質(zhì)譜分析 PKU，男，15天，Phe: 651?mol/L,治療,治療原則第一種可通過(guò)飲食控制治療的遺傳病低苯丙氨酸飲食開(kāi)始治療的年齡越小，預(yù)后越好，發(fā)病后治療者可能減輕癜癇和行為異常對(duì)已存在的腦組織損害無(wú)明顯改善Phe是一種必需氨基酸，應(yīng)保持血Phe濃度在120至240μmol/L,,凡血phe濃度>360umol/L(6mg/dl)者均應(yīng)治療嬰兒停止母乳或牛乳喂養(yǎng)，給予低苯丙氨酸奶方1歲以上

10、幼兒、兒童可用無(wú)苯丙氨酸奶方治療每日按每公斤體重?zé)峥?、蛋白質(zhì)需要量計(jì)算奶粉攝入量。一般服用奶方后第4天起，phe下降，一周可降至正常,,過(guò)度治療將導(dǎo)致苯丙氨酸缺乏，出現(xiàn)嗜睡、厭食、貧血、腹瀉，甚至死亡每個(gè)患兒對(duì)苯丙氨酸的耐受量不同低苯丙氨酸奶方 治療至少到10歲以上家長(zhǎng)的合作是成功的關(guān)鍵因素之一避免母源性PKU：成年女性患者在懷孕前應(yīng)重新開(kāi)始飲食控制直到分娩，以免高苯丙氨酸血癥影響胎兒,治療方法,一經(jīng)診斷，停止哺乳給予低苯

11、丙氨酸奶方治療(國(guó)產(chǎn)、進(jìn)口)，控制血苯丙氨酸濃度待血濃度降至理想濃度時(shí)，逐漸少量 添加天然飲食，首選母乳，進(jìn)食后2小時(shí)采血每次添加天然飲食或更換食譜后3天， 復(fù)查血苯丙氨酸,,低苯丙氨酸奶方:酪蛋白為原料，經(jīng)酸水解，活性碳吸附去除大部分Phe。供1歲以下嬰兒服用。無(wú)苯丙氨酸奶方：將各種必須氨基酸（除苯丙氨酸）組合而成。供1歲以上幼兒、兒童使用。,國(guó)產(chǎn)低(無(wú))苯丙氨酸奶方(華夏2號(hào))100克干粉成份表,----

12、-------------------------------------成份 低苯丙氨酸奶方 無(wú)苯丙氨酸奶方-----------------------------------------蛋白質(zhì)蛋白水解去PHE 各種氨基酸組合 15.0克 15.0克 脂肪 8.0克8.0克碳水化合物 68.0克68.0克維生素 A1

13、,B1,B2,B6,B12,C,D,E,K,煙酸, 葉酸, 膽酸,泛酸.常量元素 鉀,鈉,鈣,鎂,磷,氯;微量元素 鐵,鋅,銅,錳,碘苯丙氨酸 < 100毫克 無(wú)-----------------------------------------,不同年齡血苯丙氨酸理想控制范圍,年齡 血苯丙氨酸濃度mg/dl0－ 3歲

14、 2－ 43－ 9歲 3－ 69－ 12歲 3－ 812- 16歲 3－10>16歲 3－15,,,,產(chǎn)前診斷,在西方發(fā)達(dá)國(guó)家，文化背景和社會(huì)保障制度，高危家庭一般不進(jìn)行產(chǎn)前診斷發(fā)展中國(guó)家，治療奶粉價(jià)格

15、昂貴，高危家庭一般會(huì)主動(dòng)提出進(jìn)行產(chǎn)前診斷國(guó)內(nèi)近400例高危家系實(shí)施了產(chǎn)前診斷，取得了良好的社會(huì)效益,,苯丙酮尿癥的產(chǎn)前診斷步驟 智能落后 ↓ 診斷、鑒別診斷 ↓ 其它病因 經(jīng)典型PKU BH

16、4缺乏 ↓ 遺傳咨詢 ↓家系DNA分析, 尋找基因突變, 聯(lián)鎖分析（微衛(wèi)星） ↓ 懷孕, 絨毛膜或羊水細(xì)胞DNA分析 ↓ 結(jié)果分析與咨詢,,,,,防病于未然古人云：圣人

17、不治已病治未病西方諺語(yǔ)：在懸崖邊設(shè)一道珊欄勝過(guò)在懸崖下建一所醫(yī)院。,,新生兒篩查對(duì)一些危害嚴(yán)重的先天性、遺傳性代謝病，在新生兒早期臨床癥狀未表現(xiàn)之前，進(jìn)行篩查，并及時(shí)治療，以避免產(chǎn)生小兒智能不可逆損害和疾病性傷殘的系統(tǒng)服務(wù)。,,,四氫生物蝶呤缺乏癥,概念,四氫生物蝶呤（BH4）是苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸羥化酶的輔基BH4缺乏癥是一種特殊類型的PKU，又稱惡性PKU.常染色體隱性遺傳BH4缺乏癥臨床類似PKU，易誤診 預(yù)后比

18、PKU差，需特殊治療,常見(jiàn)的BH4缺乏的酶,6-丙酮酰四氫蝶呤合成酶(PTPS)二氫蝶呤還原酶(DHPR)GTP環(huán)化水解酶(GTPch)BH4缺乏早期，除了血phe增高外，無(wú)任何臨床表現(xiàn)，給予低phe奶方治療后，血phe雖很快下降，但出現(xiàn)進(jìn)行性的神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀。BH4缺乏的治療方法與經(jīng)典型PKU不同。,四氫生物蝶呤合成代謝圖 三磷酸鳥(niǎo)苷（GTP）

19、 GTPch P35新蝶呤 三磷酸二氫新蝶呤 (N) PTPS - + 6-丙酮酰四氫蝶呤 SR

20、 苯丙氨酸 酪氨酸 色氨酸 四氫生物蝶呤(BH4) DHPR PAH TH TPH PCD

21、二氫生物蝶呤(BH2) 蝶呤-4a-甲醇胺 酪氨酸 左旋多巴5-羥色氨酸 生物蝶呤(B) 多巴胺 5-羥色胺,,,,,,,,,,,,,,,,,BH4缺乏癥臨床表現(xiàn),生后可出現(xiàn)吸吮力低下，吞咽困難約4-5月出現(xiàn)抬頭困難、軟弱無(wú)力, 軀干肌張力低下，四肢肌張力增高，眼瞼下垂，嗜睡、反應(yīng)極差，激惹,流

22、口水，難以控制的抽痙小頭畸形及智能發(fā)育障礙,BH4缺乏癥實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法,高效液相層析儀（HPLC）尿蝶呤譜分析PTPS缺乏:尿新蝶呤(N)明顯增加，生物蝶呤(B)明顯降低,N/B增高，B%往往<10%DHPR缺乏: 新蝶呤可正常，生物蝶呤明顯增加，N/B降低，B%增高或正常，可進(jìn)一步作DHPR活性測(cè)定,尿蝶呤分析步驟,新鮮尿液10ml+ 加抗壞血酸200mg離心過(guò)濾后取上清液500ul加入40%TCA 50ul,10m

23、g MnO2靜止10分鐘，離心過(guò)濾另測(cè)肌酐濃度，0.1N HCL稀釋至2-3mg/dl分別注射標(biāo)準(zhǔn)品及待測(cè)樣本20ul入HPLC,經(jīng)檢測(cè)器分析，得出各蝶呤譜峰面積與標(biāo)準(zhǔn)品蝶呤峰面積對(duì)照，計(jì)算出各蝶呤的含量,特異酶的測(cè)定,干血濾紙片測(cè)定紅細(xì)胞內(nèi)DHPR活性，正常為2-5mu/mgHb。采用紅細(xì)胞或皮膚成纖維細(xì)胞作PTPS活性測(cè)定肝活檢或被刺激過(guò)的單核細(xì)胞作GTPch活性測(cè)定。,BH4負(fù)荷試驗(yàn),血Phe ? 10mg/dl直接作

24、BH4負(fù)荷試驗(yàn);血Phe ? 10mg%,Phe負(fù)荷試驗(yàn)+ BH4負(fù)荷試驗(yàn)給予BH4藥物（20mg/Kg）口服服前，服后2小時(shí)，4小時(shí)，6小時(shí)，8小時(shí)、24小時(shí)分別取血測(cè)定phe,BH4負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果判斷,PTPS缺乏者，給BH4（20mg/kg）后2～4小時(shí)血phe明顯下降,尿蝶呤B%上升對(duì)DHPR缺乏者，給BH4 (20mg/kg)后8小時(shí)，血phe明顯下降。經(jīng)典型PKU者血phe下降不明顯,上海市兒科醫(yī)學(xué)研究所結(jié)果,1981

25、年至2003年治療900余例PKU和HPA患兒 50例經(jīng)新生兒篩查PKU患者有5例診斷BH4缺乏，占10％共診斷BH4缺乏癥50例，都是PTPS缺乏癥,BH4D治療方案,降低血Phe濃度 BH4片1～5mg.Kg-1.d-1改善神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 L-DOPA 5-15mg.Kg-1.d-1 Carbidopa 1-4 mg.Kg-1.d-

26、1 5-HTP 5-10mg.Kg-1.d-1監(jiān)測(cè)血Phe濃度、體格、智能發(fā)育及癥狀,袁x 男,新生兒篩查診斷PKU，飲食治療生后6月全身軟弱，肌張力低下，嗜睡頭后仰，四肢伸直樣發(fā)作尿蝶呤篩查診斷為PTPSD6個(gè)月起DOPA,5-HTP治療，2歲加BH4片現(xiàn)5歲，已治療4年半，生長(zhǎng)發(fā)育正常，IQ 80-90分,,趙x 男 生后10月診斷為高苯丙氨酸血癥，未治療6歲因全身

27、軟弱，不會(huì)站、不會(huì)說(shuō)話復(fù)診尿蝶呤篩查診斷為PTPSD（經(jīng)典型）6歲起DOPA,5-HTP治療，7歲加BH4片現(xiàn)7歲多，行走自如，會(huì)說(shuō)2-3個(gè)字,,杜XX 男 新生兒篩查診斷PKU，飲食治療生后2月全身軟弱，反應(yīng)差、肌張力低下尿蝶呤篩查診斷為PTPSD2個(gè)月起B(yǎng)H4、DOPA、5-HTP聯(lián)合治療4個(gè)月時(shí)抬頭正常，現(xiàn)6個(gè)月，能坐，活潑,病例3 朱xx 男,新生兒篩查診斷為PKU 3個(gè)月尿蝶呤篩查診斷部分型PT