安徽省三級醫(yī)院評審標準細則其他特殊診療管理

1、安徽省三級醫(yī)院評審標準細則（2012版）《其他特殊診療管理與持續(xù)改進》檢查辦法,安徽醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院病理科 吳強皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院病理科 張帆,該辦法適用范圍,腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、內(nèi)鏡檢查室、診斷性核醫(yī)學(xué)科（放射分析、體內(nèi)檢測）等,PDCA 循環(huán)分為四個階段,什么是PDCA循環(huán)?,PDCA循環(huán)及其特點,,,PDCA循環(huán)的特點,PDCA循環(huán)及其特點,1、大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，互相促進，

2、推動大循環(huán),,,,,,,,,,,,,A,P,C,D,P,D,A,C,P,A,D,C,P,A,C,D,,,,,PDCA循環(huán)的特點,2、PDCA循環(huán)是爬樓梯上升式的循環(huán)，每轉(zhuǎn)動一周，質(zhì)量就提高一步,PDCA循環(huán)及其特點,,,,,,,,,,,,,原有水平,新的水平,P,A,D,C,P,A,C,D,,,PDCA循環(huán)的特點,3、PDCA循環(huán)是綜合性循環(huán)，4個階段是相對的，它們之間不是截然分開的.4、推動PDCA循環(huán)的關(guān)鍵是“處理”階段,P

3、DCA循環(huán)及其特點,,,,步驟 1.分析現(xiàn)狀，找出存在的質(zhì)量問題1.1 確認問題1.2 收集和組織數(shù)據(jù)1.3 設(shè)定目標和測量方法步驟 2.分析產(chǎn)生質(zhì)量問題的各種原因或影響因素 2.1 尋找可能的影響因素并驗證步驟 3.找出影響質(zhì)量的主要因素 3.1 比較并選擇主要的、直接的影響因素步驟 4.針對質(zhì)量問題的主要因素，制定措施，提出行動計劃 4.1 尋找可能的解決方法 4.2 測試并選擇

4、4.3 提出行動計劃和相應(yīng)的資源,PDCA循環(huán)的八個步驟,,,,PDCA循環(huán)及其特點,步驟 5. 實施行動計劃 5.1 按照既定的計劃執(zhí)行措施 (協(xié)調(diào)和跟進) 5.2 收集數(shù)據(jù),PDCA循環(huán)的八個步驟 (2),PDCA循環(huán)及其特點,,,步驟 6. 評估結(jié)果 (分析數(shù)據(jù)) 6.1 結(jié)果同目標相符嗎? 6.2 每項措施的有效性如何?

5、 6.3 哪里還存在著距離? 6.4 我們學(xué)到了什么?確認措施的標準化確認新的操作標準,PDCA循環(huán)的八個步驟 (3),,,PDCA循環(huán)及其特點,步驟 7. 標準化和進一步推廣 7.1 采取措施以保證長期的有效性 7.2 將新規(guī)則文件化：設(shè)定程序和衡量方法 7.3 分享成果 7.4 重復(fù)

6、解決方法 (交流好的經(jīng)驗)步驟 8. 提出這一循環(huán)尚未解決的問題，把它們轉(zhuǎn)到下一個PDCA循環(huán) 8.1 總結(jié)這一PDCA循環(huán)中尚未解決的問題，把它們轉(zhuǎn)到下一個PDCA循環(huán),PDCA循環(huán)的八個步驟 (4),,,PDCA循環(huán)及其特點,等級醫(yī)院獲得通過的要求,,4.26.1 為患者提供滿足臨床診療需求的其他特殊診療服務(wù)項目，符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準要求,4.26.1.1 根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)設(shè)置特殊檢查室

7、滿足臨床診療需要C級1、查所開展的診療項目是否滿足臨床科室診療需要：電話咨詢神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、內(nèi)分泌科等醫(yī)師；了解各檢查科室預(yù)約時間長短2、診療科目是否經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準（查批準文件），與其執(zhí)業(yè)范圍是否一致 3、查各種制度并有特殊檢查的流程圖4、收費項目合規(guī)并公示5、查主管部門的監(jiān)管記錄（季度質(zhì)控檢查）6、抽查3人對制度和崗位職責(zé)的知曉情況B級1、查有無質(zhì)控記錄以及遇見問題和缺陷的改進措施是否落實并評價2、

8、查主管部門有無定期對制度和流程的監(jiān)督落實且有記錄A級無違規(guī)執(zhí)業(yè)，無超范圍執(zhí)業(yè),4.26.2 由被授權(quán)的、具有法定資質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員實施其他特殊診療服務(wù),4.26.2.1 特殊檢查室衛(wèi)生技術(shù)人員應(yīng)依法獲得資質(zhì)，負責(zé)日常管理及醫(yī)療業(yè)務(wù)工作C級1、查所有人員的專業(yè)資格證書（雙證）2、查負責(zé)人的職稱證書（副主任醫(yī)師以上）和合理的人員配備？3、查所有人員的崗前培訓(xùn)證書或培訓(xùn)記錄：要有培訓(xùn)計劃、授課內(nèi)容、考核體系、考試成績4、抽查簽發(fā)

9、診斷性報告醫(yī)師的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格5、抽查3人對崗位職責(zé)的知曉情況6、查授權(quán)文件7、查主管部門的定期質(zhì)控檢查B級查有無主管部門的質(zhì)控檢查記錄，發(fā)現(xiàn)問題的反饋意見并監(jiān)督改進的記錄A級1、對改進的情況進行追蹤、評價并要有記錄2、無非法執(zhí)業(yè)或超范圍執(zhí)業(yè)（在注冊范圍內(nèi)）,4.26.3 由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報告，解讀檢查結(jié)果；建立質(zhì)量管理與患者安全相關(guān)制度并進行質(zhì)量控制活動,4.26.3.1 由具有專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷

10、報告，解讀檢查結(jié)果C級抽查出具診斷報告的醫(yī)師3人對隨機抽取的報告進行解讀（資質(zhì)、授權(quán)在前面已查）B級查主管部門對其質(zhì)控的記錄和出現(xiàn)問題所提出的改進措施和記錄A級1、查主管部門對改進措施的追蹤、評價并記錄2、無非法執(zhí)業(yè),4.26.3 由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報告，解讀檢查結(jié)果；建立質(zhì)量管理與患者安全相關(guān)制度并進行質(zhì)量控制活動,4.26.3.2 放射性分析程序除符合臨床生物化學(xué)的質(zhì)量控制要求外，還應(yīng)有書面質(zhì)量控制流

11、程C級1、查相關(guān)文件和規(guī)章制度，放射性分析的程序？2、查有無書面的質(zhì)量控制流程（圖表形式）2、抽查3人了解部門和崗位職責(zé)知曉情況B級1、查有無員工安全教育的培訓(xùn)、考核的記錄；有無保障工作人員安全的措施（現(xiàn)場）2、查參加各種質(zhì)控的記錄A級查主管部門的質(zhì)控檢查記錄（如發(fā)現(xiàn)問題，督促改進）,4.26.3 由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報告，解讀檢查結(jié)果；建立質(zhì)量管理與患者安全相關(guān)制度并進行質(zhì)量控制活動,4.26.3.3

12、體內(nèi)檢測的實驗室須使用合適的質(zhì)量控制方法和檢查設(shè)備性能C級1、查質(zhì)量控制的有關(guān)文件和制度并有無書面質(zhì)量控制的流程圖？2、查各種設(shè)備的工作狀態(tài)，包括使用、保養(yǎng)、維護、維修等記錄3、查部門操作流程的記錄文件（核素在使用過程中的狀態(tài)記錄）4、是否對給藥前的核素進行核對、驗證并有記錄5、有無按照相關(guān)規(guī)定制備放射性藥物（要有記錄）6、有無利用標準化設(shè)備性能檢測放射源與患者使用的放射性核素的能量一致并有記錄7、抽查3人對部門和崗位職

13、責(zé)的知曉率B級1、查是否通過安全教育（要有教育的內(nèi)容、計劃和考核體系）對員工和患者進行安全教育以保障其有安全意識；同時有可操作性的安全防護制度2、查參加各種質(zhì)控活動的記錄A級查主管部門的監(jiān)管：發(fā)現(xiàn)問題、督促改進、進行跟蹤、施行評價并有記錄,4.26.4 符合環(huán)境保護、易于那感染管理規(guī)范的要求,4.26.4.1 特殊檢查室設(shè)計及空間區(qū)域劃分應(yīng)符合特殊檢查需求，保證檢查質(zhì)量。并能將有害光、射線、磁場限制在檢查患者所需的范圍，避免

14、醫(yī)務(wù)人員及其他人員接觸有害物質(zhì)C級1、查看現(xiàn)場，對空間區(qū)域的劃分（候診區(qū)、檢查區(qū)、工作人員區(qū)）是否符合有關(guān)規(guī)定；為保障患者安全，對特殊設(shè)備有無驗證（查證書）2、是否符合醫(yī)院感染的有關(guān)規(guī)定（各種設(shè)備定期消毒、滅菌、培養(yǎng)并有記錄；醫(yī)療廢物的處置方式）3、院感辦是否定期對其進行檢查并有記錄4、抽查3人了解本部門和崗位的職責(zé)的知曉情況B級1、查有關(guān)制度文件的培訓(xùn)和教育（應(yīng)有培訓(xùn)計劃、內(nèi)容、課件和考核體系）2、查主管部門和院感辦定

15、期檢查的內(nèi)容和記錄3、科室有無定期質(zhì)控，對存在問題和缺陷進行改進并落實（要有記錄）A級主管部門對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進行督促、跟蹤和評價且有記錄,4.26.5 開展診斷核醫(yī)學(xué)（臟器功能測定和體外微量物質(zhì)分析等）活動的應(yīng)符合GBZ120-2002《臨床核醫(yī)學(xué)衛(wèi)生防護標準》中的要求,4.26.5.1 開展診斷核醫(yī)學(xué)活動的應(yīng)符合GBZ120-2002《臨床核醫(yī)學(xué)衛(wèi)生防護標準》中的要求C級1、查看所開展的項目有無省級衛(wèi)生行政部門核準文件

16、2、工作場所是否合乎防護要求：如分級和分區(qū)合理；工作場所的防護、放射性物質(zhì)儲存的防護、放射性藥物操作的防護以及廢物處理是否符合要求3、有無定期省級環(huán)保部門的環(huán)境保護檢測（查報告）以及合格性證書4、查主管部門定期質(zhì)控檢查記錄5、抽查3人以了解對本部門和本崗位職責(zé)的知曉情況B級1、查相關(guān)人員放射安全知識培訓(xùn)和教育的計劃、內(nèi)容與考核記錄2、查主管部門的質(zhì)控檢查，對發(fā)現(xiàn)問題與缺陷提出整改措施的記錄3、查主管部門定期監(jiān)管檢查的結(jié)果（

17、有記錄、反饋）A級主管部門對整改措施有追蹤、監(jiān)督和評價且有記錄,4.26.5 開展診斷核醫(yī)學(xué)（臟器功能測定和體外微量物質(zhì)分析等）活動的應(yīng)符合GBZ120-2002《臨床核醫(yī)學(xué)衛(wèi)生防護標準》中的要求,4.26.5.2 有明確的事故應(yīng)急預(yù)案C級1、查有無有效防范事故的制度、應(yīng)急預(yù)案，且有明確分工，曾經(jīng)有過演練的記錄（影像資料）2、查有無指定的防護負責(zé)人；有無救援措施的指南（包括疏散路徑、方向有明確標示）3、查工作區(qū)域有無急救藥品

18、（應(yīng)在有效期內(nèi)）和設(shè)備（能運轉(zhuǎn)正常）4、查有無明確的宣布結(jié)束應(yīng)急狀態(tài)的指標5、查主管部門的定期監(jiān)管記錄6、抽查3人以了解職責(zé)知曉情況B級1、查相關(guān)人員的應(yīng)急事故處理培訓(xùn)和教育情況：要有計劃、內(nèi)容、考核2、每年至少演練1此，并有文字和影像記錄3、查主管部門對在監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的問題和缺陷，提出整改意見并有反饋A級查主管部門對整改意見的追蹤、評價且有記錄,4.26.5 開展診斷核醫(yī)學(xué)（臟器功能測定和體外微量物質(zhì)分析等）活動的應(yīng)符

19、合GBZ120-2002《臨床核醫(yī)學(xué)衛(wèi)生防護標準》中的要求,4.26.5.3 臨床核醫(yī)學(xué)診斷時的防護復(fù)合要求C級1、查相關(guān)制度與規(guī)章、程序及現(xiàn)場（包括布局合理，有利于工作程序的完成且工作流程為單向式通道，給藥室與檢查室分開、有專用廁所）2、查有無相應(yīng)的防護設(shè)備3、查主管部門定期的監(jiān)管記錄4、抽查3人以了解對職責(zé)的知曉情況B級1、查相關(guān)人員的應(yīng)急事故處理培訓(xùn)和教育情況：要有計劃、內(nèi)容、考核2、查主管部門在定期監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的問

20、題和缺陷，有無反饋，有無提出整改措施3、查定期監(jiān)管的結(jié)果A級查主管部門對整改意見的追蹤、評價且有記錄,4.26.6 科主任、護士長與具有資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成團隊或由專人負責(zé)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄,4.26.6.1科主任、護士長與具有資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成團隊或由專人負責(zé)，開展質(zhì)量與安全管理C級1、查有無成立擁有科主任和護士長的質(zhì)控小組（人員的資質(zhì)？）

21、，有無工作記錄2、查有無相關(guān)的制度（如核心制度、崗位職責(zé)、繼續(xù)教育制度、各種規(guī)范、操作常規(guī)、適應(yīng)癥、禁忌癥、應(yīng)急預(yù)案等）3、抽查3人以了解相關(guān)制度、職責(zé)和安全目標的知曉情況B級1、查有無質(zhì)量安全計劃并定期自查且有記錄2、制度、規(guī)范的如有修改，查再次培訓(xùn)的記錄3、查主管部門的定期質(zhì)控監(jiān)管，對存在問題提出整改措施A級查科室定期利用相關(guān)管理制度，開展階段性評價，總結(jié)評價結(jié)果，改進服務(wù)質(zhì)量,聲明,本檢查辦法僅代表安徽省等級醫(yī)院