大腸肛管疾病病人護理護理本科吳忠亮

1、貴州醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院普外科 吳 忠 亮 副主任醫(yī)師 醫(yī)學碩士,,,第三十一章 大腸肛管疾病病人護理,,教學目標,掌握 ★ 1、掌握結(jié)、直腸癌的診斷要點、護理。2、掌握結(jié)腸造口護理。熟悉 1、熟悉肛管、直腸周圍膿腫、肛瘺、肛裂、痔的臨床表現(xiàn)、診斷要點及處理原則。2、熟悉結(jié)、直腸癌的處理原則。3、熟悉痔、肛瘺的護理。了解 1、了解大腸、肛管的解剖生理概要。2、了解肛管直腸周圍膿腫的病因與病理?！锸潜菊轮?/p>

2、點,,第一節(jié)  大腸癌,一、結(jié)腸癌1、流行病學：常見消化道惡性腫瘤，世界范圍內(nèi)發(fā)病，呈上升趨勢，發(fā)達國家高于發(fā)展中國家，城市高于農(nóng)村，女性多于男性。2、病因 不確切，與以下因素有關 家族性結(jié)腸息肉病 結(jié)腸慢性炎性疾病 結(jié)腸腺瘤 晚期血吸蟲病 飲食習慣：高脂肪、高蛋白、低纖維飲食；缺乏適當運動 遺傳因素,,3、病理和分型,1）好發(fā)部位好發(fā)于乙狀結(jié)腸, 依次:盲腸、升結(jié)腸、

3、橫結(jié)腸和降結(jié)腸2）大體類型 腫塊型、潰瘍型（最常見）、浸潤型,,腫塊型結(jié)腸癌 浸潤型結(jié)腸癌 潰瘍型結(jié)腸癌,,結(jié)腸癌（息肉形）,,3）組織學分類 腺癌、粘液癌、未分化癌4）擴散和轉(zhuǎn)移方式直接浸潤：膀胱、子宮、輸尿管、胃壁等。淋巴轉(zhuǎn)移：主要擴散途徑。血行轉(zhuǎn)移：不多見。肝和肺為常見部位。腹腔種植5）分期 TNM分期法 我國Dukes改良分期：A,B,

4、C,D期,,排便習慣和糞便性狀改變（最早出現(xiàn)）腹痛：定位不確切的持續(xù)性隱痛、腹部不適腹部腫塊腸梗阻癥狀：一般屬晚期癥狀全身癥狀右半結(jié)腸癌：全身癥狀為主 貧血、腹部包塊、消瘦，腸梗阻少見左半結(jié)腸癌：腸梗阻、排便困難、便血、腹瀉等癥狀為,4、臨床表現(xiàn)★,,大便隱血試驗：多呈陽性乙狀結(jié)腸鏡或纖維結(jié)腸鏡檢查--最有效、可靠的方法鋇灌腸或氣鋇雙重對比造影B超和CT檢查、MRICEA測定,5、輔助檢查,,

5、6、診斷要點★,癥狀+體征結(jié)腸鏡檢+影像學檢查,,1）手術治療 結(jié)腸癌根治性手術 右半結(jié)腸切除術、橫結(jié)腸切除術、 左半結(jié)腸切除術、乙狀結(jié)腸切除術 姑息性手術 晚期癌腫，有遠處轉(zhuǎn)移者 并發(fā)急性腸梗阻的處理2）、非手術治療 化療、中醫(yī)藥治療、放射治療、基因、靶向、免疫等,8、處理,,二、  直腸癌,1、病因 不確切，與以下因素有關 飲食習慣：

6、高脂肪、高蛋白、低纖維飲食 直腸慢性炎性疾病 直腸腺瘤癌變 遺傳因素2、病理和分型 同結(jié)腸癌,,,直腸刺激癥狀 粘液血便：最常見的癥狀 腸腔狹窄癥狀：糞便變細、排便困難 晚期癥狀：侵犯鄰近器官、轉(zhuǎn)移癥狀,3、臨床表現(xiàn),★,,大便潛血試驗 直腸指檢：是診斷直腸癌的最重要方法 直腸鏡：直視下活組織病理學檢查 影像學 CEA 其它檢查：陰道雙合診檢查，膀胱鏡檢查,4、輔助檢查,,手術切除為主，術前

7、術后輔以放療和化療。1）、手術治療（1）直腸癌根治術 癌腫位置不同，術式各異局部切除術Miles手術：腹膜返折以下的直腸癌、永久性人工肛門Dixon手術：直腸癌下緣距肛門邊緣5cm以上保留正常肛門Hartmann手術（2）姑息性手術,5、處理原則,,2）、非手術治療1．放療和化療：靜脈給藥、腹腔灌注等。2．局部治療：電灼、冷凍、激光等。3．其他治療：免疫治療、基因治療。,,術前評估健康史：家族史、既往史身體狀況

8、：大便習慣、性狀改變，檢查結(jié)果，營養(yǎng)狀況心理和社會狀況術后評估手術情況康復狀況：VS、各種引流、切口情況，有無并發(fā)癥出現(xiàn)心理和認知狀況：健康教育、自我護理的掌握程度,6、護理評估,,焦慮、悲觀、恐懼 與對癌癥及手術的恐懼，結(jié)腸造口影響生活、工作有關。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與營養(yǎng)攝入不足，梗阻有關。知識缺乏 缺乏腸道手術的注意事項及結(jié)腸造口的護理知識。自我形象紊亂 與腹部結(jié)腸造口的建立、排便方式改變有關。自理

9、能力缺陷綜合癥 與手術創(chuàng)傷、術后引流和造口有關。潛在并發(fā)癥 感染、吻合口瘺、出血。疼痛 與疾病或手術有關。排便異常 與腸道手術有關,7、護理診斷/問題,,1．  焦慮減輕2．  掌握疾病相關知識3．  適應自我形象的改變4．  自理能力提高5．  術后并發(fā)癥得到預防，及時發(fā)現(xiàn)和處理6. 術后96小時內(nèi)恢復腸鳴音,8、預期目標,,9、護理措施,1）術前護理心理

10、護理加強營養(yǎng)腸道準備：術前3日半流，術前2日全流。術前3日潘瀉葉泡服或術前2日硫酸鎂口服。術前2日晚灌腸1次，術前晚和術晨清潔灌腸。口服腸道殺菌劑。陰道沖洗術晨放置胃管和尿管術前指導，物品準備,,2）術后護理 嚴密觀察病情 正確合適體位 飲食 各種引流管護理： 尿管、腹腔引流管、骶前引流管、胃腸減壓管 預防和處理并發(fā)癥：切口感染、吻合瘺 結(jié)腸造口護理（見下頁） ★,,,,,,,,,,（1）造口開放前：用凡士

11、林或生理鹽水紗布外敷結(jié)腸造口，及時更換滲濕敷料，注意觀察腸段有無因張力過大、縫合不嚴、血運障礙等原因?qū)е履c斷回縮、出血、壞死。（2）保護腹壁切口：結(jié)腸造口一般于術后2-3天開放。開放后取側(cè)臥位，用塑料薄膜將腹壁切口隔開，防流出的稀薄糞便污染腹壁切口，導致感染。,結(jié)腸造口護理,★,,,（3）正確使用造口袋，保護造口周圍皮膚?選擇袋口合適的造口袋。?當袋內(nèi)充滿三分之一排泄物，須及時更換。用中性皂液或洗必泰清潔造口周圍皮膚，再涂氧化鋅軟膏

12、。?除用一次性造口袋外，可備3-4個造口袋用于更換，注意洗凈、擦干、晾干備用。,,,（4）飲食指導：?飲食衛(wèi)生，避免食物中毒等原因引起腹瀉；?避免進食脹氣或刺激性氣味的食物；?防便秘（5）預防并發(fā)癥：?造口狹窄（拆線后，擴肛1次/日） ?便秘（造口低壓灌腸）?造口出血、感染（6）幫助病人正視并自我護理造口?與病人熱情交談?尊重病人隱私?培養(yǎng)病人的自理能力④動用社會支持系統(tǒng),,,焦慮是否減輕。 是否掌握相關知識，能否主動配合護理

13、工作。 能否正視造口。 能否正確護理結(jié)腸造口。 并發(fā)癥是否得到預防、及時發(fā)現(xiàn)和處理。,10、護理評價,,,積極預防和治療癌前病變 定期檢查：尤其高危人群 指導病人做好結(jié)腸造口的護理 合理安排飲食，保持心情舒暢 介紹造口護理方法及用品 定期隨訪,11、健康教育,,,造口材料,,,,,,,第二節(jié) 直腸肛管良性疾病 直腸肛管周圍膿腫 肛瘺 肛裂

14、 痔 護理,,,齒狀線解剖及臨床特點,,,齒狀線解剖及臨床特點,,,一、直腸肛管周圍膿腫,1、定義 指發(fā)生在直腸肛周軟組織或其周圍間隙的急性化膿性感染→膿腫2、病因 由肛腺感染、肛周皮膚感染、損傷等引起,,,,,,,3、臨床表現(xiàn) 肛門周圍膿腫：局部癥狀明顯 坐骨肛管間隙膿腫 骨盆直腸間隙膿腫輔助檢查直腸指檢實驗室檢查B超診斷性穿刺處理原則 控制感染，及時切開

15、引流,,,,,4、護理診斷/問題疼痛便秘體溫升高護理措施緩解疼痛（熱水坐浴：1:5000高錳酸鉀溶液3000ml，溫度43-46oC，2-3次/日，20-30min）保持大便通暢控制感染,,,1、定義 肛門周圍的肉芽腫性管道2、病因 大部分由直腸肛管周圍膿腫引起病理生理內(nèi)口、外口、瘺管,二、肛 瘺,,,按數(shù)目分：單純性肛瘺、復雜性肛瘺按部位分：低位肛瘺、高位肛瘺 按肛瘺外口所在位置分

16、：外瘺、內(nèi)瘺,3、分類,,,,,,,4、臨床表現(xiàn) 肛周外口反復流出少量分泌物 肛門檢查 直腸指檢：壓痛、瘺管 特殊檢查5、處理原則 手術切開或切除瘺管，掛線療法,,,6、護理診斷/問題疼痛便秘潛在并發(fā)癥：肛門失禁護理措施保持大便通暢加強肛周皮膚護理術后并發(fā)癥的護理,,,1、定義 肛裂是指齒狀線以下肛管皮膚層裂傷后形成的經(jīng)久不愈的小潰瘍，是一種常見的肛管疾病。2、病因慢性便秘、糞便干結(jié)致肛管及皮膚層損傷

17、3、病理生理多發(fā)生在肛管后正中線,三、肛 裂,,,,,,,,,4、臨床表現(xiàn) 疼痛（周期性，二次疼痛）—主要癥狀 便秘 出血：少量5、輔助檢查肛門檢查：縱行梭形裂口6、處理原則 非手術治療 手術治療,,,7、護理診斷/問題疼痛便秘潛在并發(fā)癥：感染護理措施1、有效緩解疼痛 熱水坐?。河?：5000高錳酸鉀溶液3000ml坐浴，溫度為43-46oC，每日2-3次，每次20-30分鐘2、保持大便通暢3、并

18、發(fā)癥的預防與護理,,,1、定義是肛墊病理性肥大和移位。傳統(tǒng)：直腸下段黏膜下和肛管皮膚下V叢淤血、擴張和屈曲→靜脈團2、病因1）肛墊下移學說2)靜脈曲張學說 3、病理 內(nèi)痔、外痔、混合痔,四、痔,,,4、臨床表現(xiàn) 便血—早期常見癥狀 痔塊脫出 疼痛 瘙癢1）內(nèi)痔：無痛性便血和痔塊脫出（分為4度）2）外痔：疼痛和瘙癢3）混合性痔,,,,,,,6、處理原則 非手術治療（首選）一般治療注射療法（注入

19、硬化劑，產(chǎn)生無菌性炎癥反應）膠圈套扎療法（阻斷痔的血供，使其缺血、壞死、脫落而治愈）冷凍療法（應用-196oC液氮）紅外線凝固（使痔塊萎縮脫落） 手術治療,,,疼痛 與疾病和手術有關。便秘 與肛周疼痛害怕解大便有關。潛在并發(fā)癥 尿潴留、肛門失禁、肛門狹窄、感染。有體液不足的危險 與痔瘡出血有關。體液過多（直腸靜脈叢內(nèi)） 知識缺乏,7、護理診斷/問題,,,1）術前護理調(diào)節(jié)飲食、保證大便通暢溫水坐浴糾正貧血

20、術前準備：腸道、皮膚2）術后護理飲食、排便護理病情觀察疼痛、尿潴留的護理溫水坐浴預防并發(fā)癥,8、護理措施,,,飲食調(diào)節(jié)，養(yǎng)成良好的大便習慣創(chuàng)面未愈合者，排便后坐浴及時處理排便困難，及時就診積極預防,9、健康教育,,,總結(jié),結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn)，診斷要點，處理措施，護理措施；直腸癌的臨床表現(xiàn)、診斷要點，處理措施、護理措施；結(jié)腸造口護理；肛周良性疾病臨床表現(xiàn)，處理及護理措施。,,,作業(yè)：思考：,1、結(jié)腸、直