急性心肌梗死診斷治療新進(jìn)展

1、急性心肌梗死診斷治療新視點(diǎn),,www.themegallery.com,Company Logo,AMI發(fā)病率,歐美冠心病事件發(fā)病率400/10萬美國：90萬人患AMI/年,22.5萬人死亡，50%死于發(fā)病1h內(nèi)或送到醫(yī)院急診科前我國：發(fā)病率0.02-0.06%，以華北地區(qū)最高。北京市冠心病事件發(fā)病率78/10萬,www.themegallery.com,Company Logo,,,斑塊破裂引起急性事件,不穩(wěn)定心絞痛,MI,猝

2、死,穩(wěn)定性 (勞力性)心絞痛,不穩(wěn)定斑塊！,穩(wěn)定斑塊,,,,,,,,,www.themegallery.com,Company Logo,全球心肌梗死統(tǒng)一定義,2007年10月 歐洲心臟病學(xué)會(ESC) 美國心臟病學(xué)會(ACC) 美國心臟學(xué)會(AHA) 世界心臟聯(lián)盟(WHF) 聯(lián)合頒布了全球心肌梗死的統(tǒng)一定義,,2008 ESC再次作出修改,新的MI定義將對臨

3、床治療、研究、流行學(xué)調(diào)查等方面產(chǎn)生重要影響。,,www.themegallery.com,Company Logo,ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定義,既往診斷MI依據(jù)：臨床癥狀；心電圖改變CK、CK-MB為主的血清心肌酶學(xué)改變。,新定義：1. 心肌壞死生化標(biāo)志物典型的升高,至少伴有下述情況之一:(1) 心肌缺血癥狀;(2) 病理性Q波形成;(3) ST段改變提示心肌缺血;(4) 冠狀動脈介入治

4、療,如血管成形術(shù)。2. 病理發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死。,肌鈣蛋白T升高對MI診斷率與CK相比增加74%,與CK-MB相比增加41% 。新定義將肌鈣蛋白升高作為心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。,,www.themegallery.com,Company Logo,ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定義,MI分為如下6型: Ⅰ型:自發(fā)性MI,與原發(fā)的冠狀動脈事件如斑塊破裂相關(guān)。Ⅱ型:心肌的供氧和耗氧不平衡所致MI,如冠脈痙攣、栓塞、心律失常

5、、低血壓或貧血 。Ⅲ型:猝死型MI。Ⅳ型: PCI相關(guān)MI 。 Ⅳa型：PCI相關(guān)的MI； Ⅳb型：支架內(nèi)血栓相關(guān)的MI。Ⅴ型: CABG相關(guān)MI 。,,www.themegallery.com,Company Logo,心肌梗死新定義：心電圖,心肌缺血定義為：新發(fā)生的兩個相鄰導(dǎo)聯(lián) ST 抬高≥0.1 mV V2～V3 ≥0.2 mV（男性）

6、 ≥0.15mV（女性） ST段壓低≥0.05 mV R波為主導(dǎo)聯(lián)T波倒置≥0.1mV。 ST-T改變反映心肌缺血，但不足以定義心肌梗死，確診取決于心肌標(biāo)志物水平的升高。過去“后壁”一詞在新定義中建議使用“下基底部”。,,www.themegallery.com,Company Logo,急性心肌梗死的心電圖研究新進(jìn)展,根據(jù)ST段抬高的部位估計冠脈閉塞的部位左主干閉塞引起大面積AMI，表現(xiàn)為STaVR

7、>STV1，敏感性81％。ST V2抬高，預(yù)示前降支閉塞。敏感性91％，特異性99％。前壁AMI合并右束支阻滯，預(yù)示前降支第一穿隔支閉塞，敏感性14％，特異性100％。ST aVL抬高， ST Ⅲ、aVF下降，預(yù)示第1對角支閉塞。ST I、aVL、V6抬高，而ST V1、V2下降，提示回旋支閉塞。,,www.themegallery.com,Company Logo,下壁MI：80％右冠脈閉塞，20％回旋支閉塞,S

8、T Ⅲ＞ ST Ⅱ，提示右冠脈閉塞。,,STI、aVL、Ⅲ、aVF抬高，提示回旋支閉塞。敏感性86％，特異性100％。,,,,www.themegallery.com,Company Logo,識別ECG急性心肌缺血：拇指法則,拇指法則（rule of thumb）：美國著名學(xué)者M(jìn)arriott在2008年提出。TV1直立，尤其是新出現(xiàn)的或伴大的T波，是急性心肌缺血的信號，更可能是AMI的一個早期信號。,,,www.themegal

9、lery.com,Company Logo,急性心肌缺血TV1的心電圖表現(xiàn)：5種形態(tài),ST-T抬高伴J點(diǎn)抬高,ST-T上斜性抬高伴寬大T波,ST上斜性抬高，J點(diǎn)不抬高，TV1-2直立,ST-T顯著上斜性抬高，J點(diǎn)不明顯，伴寬大T波,對稱倒置T波，可能有透壁梗死,常被忽視,,心肌缺血狡猾信號,,www.themegallery.com,Company Logo,快速識別急性心肌缺血：拇指法則,正常心電圖TV1是倒置或平坦。TV1

10、直立可能是左回旋支或右冠病變。如TV1 > TV6 可能是前和/或側(cè)壁病變。有84%的特異性，16%的假陽性。,,www.themegallery.com,Company Logo,病例1：24歲男性胸痛患者心電圖,胸痛時，TV1直立（C型）,4天后ST-TV2-V4明顯改變,,,,,,www.themegallery.com,Company Logo,病例2：63歲男性胸痛患者心電圖,,基礎(chǔ)ECG,胸痛時ECG,七天后ECG

11、,,,www.themegallery.com,Company Logo,Wellens綜合征,是以心電圖T波改變?yōu)樘卣?，伴?yán)重的左前降支冠脈近端狹窄的臨床綜合征.由Wellens于1982年首先提出，并命名為Wellens綜合征，臨床上又稱左前降支T波綜合征（LAD coronary  T  wave  syndrome）。,www.themegallery.com,Company Logo,產(chǎn)生機(jī)制,

12、可能與下列因素有關(guān)：①心肌頓抑與心肌冬眠：多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)左室前壁心肌缺血嚴(yán)重時，可引起T波特征性改變，而T波的演變則反映了缺血區(qū)頓抑或冬眠心肌功能的恢復(fù)情況。隨著心肌缺血的改善，T波倒置程度逐漸變淺，室壁運(yùn)動障礙得到改善，心功能逐漸恢復(fù)；②在部分病人可以出現(xiàn)心肌損傷標(biāo)記物輕度增高，說明心肌有損傷、壞死，這種損傷、壞死因深度淺（較心內(nèi)膜下心梗還要淺），不足以引起QRS波及ST段像ST段抬高型心梗那樣的動態(tài)演變過程，只能夠引起T波的特

13、征性演變，是心肌梗死的一種特殊類型,www.themegallery.com,Company Logo,Wellens綜合征 ：一種特殊類型MI,特點(diǎn)：心絞痛發(fā)作時：胸前導(dǎo)聯(lián)(以V2～3導(dǎo)聯(lián)為主) T波倒置；心絞痛緩解后：T波對稱性深倒置或雙向，以后逐漸轉(zhuǎn)為直立，動態(tài)演變過程，持續(xù)時間數(shù)小時至數(shù)周； 無病理性Q波；無R波缺失；ST段無明顯變化；心肌損傷標(biāo)記物正?；蜉p度升高；,,www.themegallery.com,Com

14、pany Logo,Wellens綜合征 ：一種特殊類型MI,冠造：左前降支的近端嚴(yán)重狹窄，又稱左前降支T波綜合征。有很高的前壁AMI和猝死危險（平均8.5天）。應(yīng)立刻進(jìn)行冠造及PCI。及早治療可以避免死亡。,,www.themegallery.com,Company Logo,,根據(jù)T波改變的形態(tài)分為兩型 1型：胸前導(dǎo)聯(lián)T波深的對稱性倒置，約75%；2型：T波呈雙向改變，占25%。,www.themegallery.co

15、m,Company Logo,Wellens Syndrome ECG --I型,心絞痛時ECG,基礎(chǔ)ECG,心絞痛緩解后ECG,,,,,,,www.themegallery.com,Company Logo,Wellens Syndrome ECG --II型,常被誤診為非特異性T波改變,,,,www.themegallery.com,Company Logo,2008 ESC STEMI治療指南： 院前處理,Ambulance,,

16、癥狀符合 STEMI,,,,,EMS,GP/cardiologist,Self-decision,,,院前診斷、分診及處理,,Private transportation,,,,,,,Transfer,,*有條件進(jìn)行PCI的醫(yī)院,,不具備PCI條件的醫(yī)院,,,,EMS: 急診醫(yī)療體系; GP: 一般執(zhí)業(yè)醫(yī)生; 粗線：適宜的患者診療流程 ; 虛線：應(yīng)當(dāng)避免,,,www.themegallery.com,Company Logo,2008

17、 ESC STEMI治療指南：再灌注治療,,,www.themegallery.com,Company Logo,AMI的 PTCA 方案,Primary-PTCA (直接性/原發(fā)性) Rescue-PTCA （ 補(bǔ)救性 )Immediately-PTCA (即刻性) ×Elective PTCA（選擇性）,www.themegallery.com,Company Logo,2008 ESC STEMI治療指

18、南： : 直接 PCI,,,www.themegallery.com,Company Logo,直接PCI,90%適用TIMI3獲得率70-90%長期隨訪靶血管通暢率87%,直接PCI,www.themegallery.com,Company Logo,補(bǔ)救PCI,定義：對溶栓失敗的病人行PCI (45-60分鐘內(nèi)）多個試驗(yàn)或META分析(RESCUE I,RESCUEII,REACT)提示，補(bǔ)救性PCI優(yōu)于保守治療或重復(fù)溶栓治療

19、。在補(bǔ)救性PCI中，支架優(yōu)于單純PTCA,www.themegallery.com,Company Logo,DES在AMI中的應(yīng)用,2001年DES（藥物洗脫支架）榮登AHA十大研究進(jìn)展榜首。2003年，由于DES顯著降低支架內(nèi)再狹窄，冠心病介入治療跨入了藥物涂層支架時代。隨著時間推移，支架內(nèi)血栓形成幾乎成為它的致命傷。雙聯(lián)甚至三聯(lián)抗血小板治療的時間被延長。在無保護(hù)左主干病變、慢性閉塞病變、糖尿病合并多支血管病變、小

20、血管病變、彌漫長病變和分叉病變等復(fù)雜病變中， DES有不可替代的優(yōu)勢。,,www.themegallery.com,Company Logo,DES導(dǎo)致支架內(nèi)血栓形成的原因,,管腔擴(kuò)張導(dǎo)致晚期貼壁不良,DES導(dǎo)致內(nèi)皮愈合延遲,www.themegallery.com,Company Logo,DES能否常規(guī)應(yīng)用于直接PCI術(shù)中？,安全性一直備受爭議。有較多小樣本的隨機(jī)研究或注冊研究表明，其MACE事件發(fā)生率與BMS相似或稍低，但TV

21、R低于BMS組。REAL注冊研究發(fā)現(xiàn)，3年MACE事件發(fā)生率呈現(xiàn)升高的趨勢。在DES常規(guī)應(yīng)用于直接PCI前，需要更大樣本的隨機(jī)對照研究和更長時間的隨訪觀察，證實(shí)其安全性和有效性。,,www.themegallery.com,Company Logo,血栓抽吸裝置是否有臨床獲益？,X-TRACT、REMEDIA等研究提示，能明顯降低無復(fù)流、遠(yuǎn)端栓塞發(fā)生率，但對MACE發(fā)生率、死亡率無明顯改善。TAPAS研究結(jié)果表明，血栓抽吸能

22、改善臨床預(yù)后，提出支架置入前血栓抽吸可能一種有發(fā)展前景的治療策略。薈萃分析發(fā)現(xiàn)，抽吸導(dǎo)管的應(yīng)用能改善臨床預(yù)后，而其它機(jī)械血栓去除裝置及遠(yuǎn)端保護(hù)裝置無明顯改善預(yù)后的作用。,,www.themegallery.com,Company Logo,血栓抽吸,常規(guī)PCI,,1年隨訪死亡率或非致命性再梗死,結(jié)論：血栓抽吸具有更低的死亡率、復(fù)合死亡率和非致命性再梗死率；血栓抽吸不降低TVR率。,1071例STEMI患者，血栓抽吸535人，常規(guī)PC

23、I 536人，隨訪1年。,EURO PCR 08 TAPAS研究,死亡,,死亡/再梗死,,www.themegallery.com,Company Logo,2008 ESC STEMI治療指南： :溶栓,,,,www.themegallery.com,Company Logo,如有下列情況考慮溶栓,就診時間早（發(fā)病到就診的時間≤3小時,且進(jìn) 入介入治療的時間延遲）不能選擇介

24、入治療 導(dǎo)管室正被占用 介入通路困難 難以到達(dá)好的導(dǎo)管室接受介入手術(shù)的時間延遲 轉(zhuǎn)運(yùn)時間過長 （門-球囊時間）-（門-針時間）﹥1小時 門-球囊時間﹥ 90分鐘,www.themegallery.com,Company Logo,方案,重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)： GUSTO方案 靜脈

25、注射15mg，繼之在30min內(nèi)靜脈滴注50mg，再在60min內(nèi)靜脈滴注不超過35mg； TUCC方案（半量方案） 8mg靜脈注射，42mg在90min內(nèi)靜脈滴注。 注：給藥前靜脈注射肝素5000U，繼之以1000U/h的速率靜脈滴注。,www.themegallery.com,Company Logo,2008年ESC指南： 未接受直接PCI患者進(jìn)行冠狀動脈造影,,,,www.themegal

26、lery.com,Company Logo,2008 ESC STEMI治療指南：長期藥物治療,,,www.themegallery.com,Company Logo,長期藥物治療,,,www.themegallery.com,Company Logo,衛(wèi)生部STEMI臨床路徑,直接PCI（以下為優(yōu)先選擇指征）：①具備急診PCI的條件，發(fā)病3小時的患者；②高?；颊?。如并發(fā)心源性休克，但AMI3小時的患者；③有溶栓禁忌證者；④高

27、度疑診為STEMI者。急診PCI指標(biāo)：從急診室至血管開通（door-to-balloon time）<90分鐘。,,,2009年7月,www.themegallery.com,Company Logo,衛(wèi)生部STEMI臨床路徑,靜脈溶栓治療（以下為優(yōu)先選擇指征）：①無溶栓禁忌證，發(fā)病90分鐘）。溶栓指標(biāo)：從急診室到溶栓治療開始（door-to needle time）<30分鐘。,,,2009年7月,www.th

28、emegallery.com,Company Logo,小結(jié),STEMI病人應(yīng)首選直接PCI，尤其是有溶栓禁忌癥者伴休克者應(yīng)盡早行急診PCI以實(shí)現(xiàn)完全血管重建在發(fā)病后3-12小時間，直接PCI優(yōu)于溶栓發(fā)病3小時內(nèi)，溶栓和直接PCI效果相當(dāng)。但直接PCI可防止卒中的發(fā)生推薦用補(bǔ)救性PCI（溶栓后45-60分鐘）應(yīng)在溶栓成功后24小時內(nèi)即使無缺血癥狀也應(yīng)常規(guī)行冠脈造影或PCI。如無PCI設(shè)施，病人在出院前有自發(fā)性或誘發(fā)的缺血，應(yīng)轉(zhuǎn)

29、到有PCI設(shè)施的醫(yī)院行PCI，無論已給予何種強(qiáng)化治療不推薦選擇性PCI,AMI伴心原性休克,,www.themegallery.com,Company Logo,原因,廣泛的心肌受損（占75%）機(jī)械性并發(fā)癥,www.themegallery.com,Company Logo,院內(nèi)存活率,溶栓： 20-50%PCI/CABG：70%,www.themegallery.com,Company Logo,定義,SBP﹤90mmHg（

30、﹥30分鐘）肺楔壓﹥20mmHg心臟指數(shù)﹤1.8 L/分鐘/米2,www.themegallery.com,Company Logo,再灌注適應(yīng)癥,年齡﹤75歲、發(fā)?。⊿T 或LBBB）36h以內(nèi)出現(xiàn)休克，且休克后18h內(nèi)可以完成血管重建者應(yīng)行PCI或CABG （I類）選擇性對年齡≥ 75歲、發(fā)?。⊿T 或LBBB）36h以內(nèi)出現(xiàn)休克，且休克后18h內(nèi)可以完成血管重建者應(yīng)行PCI或

31、CABG （IIa類）無溶栓禁忌癥，但不能介入治療的STEMI伴休克者應(yīng)給予溶栓治療 （I類）,,,www.themegallery.com,Company Logo,心原性休克的急診治療提示,應(yīng)早期給予PCI或CABG。如無此條件，則應(yīng)給予溶栓PCI的治療窗要長于12小時（小于36小時）且要行多血管介入重建（有嚴(yán)重狹窄的血管）強(qiáng)烈推薦IAB