耳部瘢痕疙瘩講訴

1、耳部瘢痕疙瘩,趙輝,概述治療方法,瘢痕,皮膚損傷愈合過程中，膠原合成代謝機能失去正常的約束控制，持續(xù)處于亢進狀態(tài)，以致膠原纖維過度增生的結(jié)果，又稱為結(jié)締組織增生癥。 在中醫(yī)上稱為蟹足腫或巨痕癥，它表現(xiàn)為隆出正常皮膚，形狀不一，色紅質(zhì)硬的良性腫塊。,瘢痕的形成過程,瘢痕的形成過程也即是皮膚創(chuàng)傷愈合過程，以下以皮膚手術(shù)切口為例，敘述創(chuàng)傷愈合的基本過程： 1.急性炎癥期：數(shù)h內(nèi)便出現(xiàn)炎癥反應，表現(xiàn)為充血、漿液滲出及白細胞游出。

2、 2.傷口收縮：2~3d后邊緣的整層皮膚及皮下組織向中心移動，傷口迅速縮小，14d左右停止。 傷口收縮是由傷口邊緣新生的肌成纖維細胞的牽拉作用引起，與膠原無關(guān)。,3.肉芽組織增生和瘢痕形成：大約從第3d開始從傷口底部及邊緣長出肉芽組織填平傷口。毛細血管大約以0.1~0.6mm/d延長的速度增長。第5~6d起成纖維細胞產(chǎn)生膠原纖維，隨著膠原纖維越來越多，出現(xiàn)瘢痕形成過程，大約在傷后1m瘢痕完全形成。 4.表皮及其他組織再生：

3、創(chuàng)傷發(fā)生24h內(nèi)，傷口邊緣的基底細胞即開始增生，覆蓋在肉芽組織表面，當這些細胞相遇時，則停止遷移，并增生、分化成為鱗狀上皮。健康的肉芽組織對表皮再生十分重要，它可以提供上皮再生所需的營養(yǎng)及生長因子。,,瘢痕的組織學分類,表淺性瘢痕：發(fā)生于表皮或真皮表層的瘢痕，局部平坦，一般無功能障礙。增生性瘢痕：發(fā)生于真皮深層的瘢痕，是突出于皮膚表面但局限于原有損傷范圍的瘢痕。萎縮性瘢痕：發(fā)生于皮膚全層與皮下的瘢痕。具有很大的收縮性，可牽拉臨近

4、的組織、器官，造成嚴重的功能障礙。瘢痕疙瘩：大部分瘢痕疙瘩通常發(fā)生在局部損傷1年后，一般表現(xiàn)為高出周圍正常皮膚的、超出原損傷部位的持續(xù)性生長的腫塊，捫之較硬，彈性差，局部癢或痛。,,,,,完全性修復：由與原來損傷組織結(jié)構(gòu)相同的細胞和組織來修復,如胎兒早期的無瘢痕愈合; 或是傷口上皮化最后以瘢痕性愈合而告終, 這種瘢痕屬于正常組織修復過程的產(chǎn)物, 稱之為正常瘢痕。,另一種修復:以膠原為主的細胞外基質(zhì)成分的大量沉積，發(fā)生真皮組織過度增生

5、，出現(xiàn)病理性瘢痕。,正常瘢痕,異常瘢痕,瘢痕是創(chuàng)傷愈合的必然產(chǎn)物。,病理性瘢痕： 局限性的增生性瘢痕 “有腫瘤樣生長”的瘢痕疙瘩,增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的鑒別,相同點：基本病理形式均以膠原纖維在真皮大量沉積為組織特征不同點： 過去：增生病變局限于病損——增生性瘢痕 增生病變超出病損區(qū)——瘢痕疙瘩 現(xiàn)在：兩者除了“量”的區(qū)別，還有“質(zhì)”的區(qū)別 瘢痕疙瘩可以歸入皮膚良性腫瘤的范疇,是以具有持

6、續(xù)性強大增生力為特點的瘢痕。實質(zhì)：皮膚的一種纖維組織腫瘤。特點：與皮膚損傷的輕重程度無明顯關(guān)系，甚至輕微外傷，如蚊蟲叮咬，預防接種等針刺傷都可引起。向周圍正常皮膚生長，其范圍超過原始皮膚損傷范圍。病程長，多持續(xù)增大，無自行萎縮傾向。,瘢痕疙瘩,部位： 最易出現(xiàn)在前胸、頜頸部、耳朵、肩部及上臂等部位，有特定部位多發(fā)傾向，可以在身體的不同部位同時出現(xiàn)。特點： 多見于30歲以下青壯年，表現(xiàn)為色紅、堅硬、癢痛不適、突出于皮

7、膚表面的腫塊，極少有過度角化、潰瘍和攣縮。顯微鏡下： 可見較多的幼稚成纖維細胞增生 , 膠原纖維透明樣變明顯、粗大、排列紊亂，并有豐富的粘液性基質(zhì)。,耳部瘢痕疙瘩部位：耳廓及耳垂誘因：穿耳洞, 外傷,手術(shù)及耳部病變（耳廓軟骨膜炎術(shù)后）、家族史。,治療方法,1 手術(shù)治療2 物理治療 放射治療 壓力治療 硅膠膜治療 激光治療 冷凍療法3 藥物治療

8、 糖皮質(zhì)激素 咪喹莫特 其它藥物,,手術(shù)治療,最基本、最常用的方法原則：徹底切除瘢痕組織，修整創(chuàng)面、創(chuàng)緣并行無張力縫合， 盡量恢復正常耳外形。,修復方法,（1）皮片移植：依皮片的厚度分為全厚皮片移植和裂層皮片移植，均可取自患者耳后區(qū)皮膚。 缺點：供皮區(qū)誘發(fā)新的瘢痕疙瘩，故對瘢痕體質(zhì)的患者應慎用。（2）皮瓣技術(shù):對于耳廓背側(cè)或耳后的缺損， 可采用耳后帶蒂轉(zhuǎn)移皮瓣修復。,盡管目前就瘢痕疙

9、瘩切除后耳廓及耳垂缺損修復的手術(shù)方法很多,但就手術(shù)原則而言, 比較推薦日本學者Kim的5A-B原則:無菌(Asepsis)微創(chuàng)(Atraumatic technique)無創(chuàng)面暴露(Absence of raw surface)無張力(Avoidance of tension)平滑切口(Accurate approximation of wound margin)確切止血(Complete Bleeding control)

10、,瘢痕疙瘩的單純手術(shù)除后復發(fā)率高45% ～ 100%。,物理治療 -放射治療,主要作為手術(shù)后的輔助治療，用來預防術(shù)后復發(fā)。機制：可能是X射線破壞了成纖維細胞、結(jié)締組織干細胞和急性炎癥細胞，使得創(chuàng)口內(nèi)膠原代謝達到一個相對平衡。副作用：潛在的致癌性、局部皮膚色素沉著、 瘙癢、 紅斑等。,放療時機:最好在手術(shù)當天或術(shù)后48 h內(nèi)開始 (由于成纖維細胞一般在術(shù)后48 h～72 h內(nèi)即遷入創(chuàng)面) 單次放射劑量、總放射劑量以及間隔期各家文

11、獻報道不一，一般推薦單次劑量或多次（3～4次）劑量范圍為3～10 Gy，也有學者推薦多次照射總劑量10～15 Gy。,物理治療 -壓力治療,術(shù)后的輔助治療。由于耳廓表面凹凸不平，故常需根據(jù)耳廓的外形來選擇合適的加壓方法和裝置。常用的壓迫方法：佩帶壓力耳環(huán) 、 彈力繃帶等。治療時間：每天應達12～24 h， 持續(xù)至少4～6個月，最長達2 年。,治療機制可能是: （1） 在持續(xù)壓力作用下局部組織缺血缺氧， 新生血管和細胞外基質(zhì)

12、形成減少， 從而限制瘢痕增生。（2） 缺氧狀態(tài)使成纖維細胞的增殖與合成能力下降。（3）壓力作用可增加膠原酶活性。,單純壓力治療的有效率為60% ～ 85%，手術(shù)切除后聯(lián)合壓力治療的有效為90% ～ 100%,硅膠膜治療,一種無痛、 有效的新方法。 可能機制：（1）硅膠膜貼敷使得局部皮膚的水和作用增強，瘢痕內(nèi)細胞得以重塑。 （2）硅膠膜的硅原子滲透進入組織內(nèi)， 直接影響成纖維細胞和膠原代謝。,單獨治療瘢痕疙瘩:對早期病變

13、能獲得滿意的效果，可使瘢痕變軟、變小，彈性增加，瘙癢、 疼痛等癥狀消失。 術(shù)后聯(lián)合糖皮質(zhì)激素局部注射等進行綜合治療， 以預防復發(fā)。 硅膠膜治療時需覆蓋整個瘢痕疙瘩，每日使用 12～24h，持續(xù)2～12個月。由于耳部硅膠膜貼敷固定比較困難，因此治療耳部瘢痕疙瘩時，通常是在手術(shù)后聯(lián)合特殊壓力耳環(huán)和硅膠膜綜合治療，以降低復發(fā)率。主要不良反應：局部皮膚皮疹、瘙癢、水泡及腐蝕等。,激光治療,CO2 激光 、 Nd∶ YAG激光、脈沖染

14、料激光等。機制：利用激光的燒灼、氣化、切割、凝固等技術(shù)祛除瘢痕組織或損傷瘢痕內(nèi)血管、抑制膠原合成、抑制成纖維細胞的增殖及誘導細胞凋亡, 從而達到消退瘢痕的目的。,單獨使用激光治療耳部瘢痕疙瘩并不能產(chǎn)生理想的治療效果， 復發(fā)率為 37.5% ～ 100%，因此，激光治療后常需聯(lián)合糖皮質(zhì)激素局部注射等進行綜合治療， 以降低復發(fā)率。,冷凍療法,原理：利用冷凍劑如液氮的低溫破壞瘢痕內(nèi)細胞和微血管，造成組織缺氧壞死、脫落變平，從而達到消除

15、瘢痕的目的，既可作為單一方法治療耳部瘢痕疙瘩，也可聯(lián)合其它方法進行綜合治療。治療時每次冷凍時間為20 ～30s, 間隔 2 ～ 3 周重復治療， 根據(jù)耳部瘢痕疙瘩的大小常需2 ～ 12 次凍融。,冷凍治療瘢痕疙瘩的有效率為61%～100%， 治療效果與瘢痕的形成時間、大小以及患者的年齡有關(guān)，年齡越小效果越好。缺點：冷凍療法療程較長，且局部疼痛明顯，許多患者不能堅持治療。 不良反應：局部疼痛，局部皮膚萎縮、色素脫失以及耳廓軟骨

16、壞死等。,糖皮質(zhì)激素,糖皮質(zhì)激素局部注射治療是目前單一治療耳部小的瘢痕疙瘩和術(shù)后輔助治療以防復發(fā)的一線治療方案。,其作用機制可能為：（1）抑制巨球蛋白－α2 的產(chǎn)生 ，從而抑制成纖維細胞膠原的合成和增加膠原酶的活性。（2）抑制血管表皮生長因子（VEGF)的表達，從而減少成纖維細胞的增生。臨床上以曲安奈德應用最廣，由于注射時疼痛較劇烈，故一般與局麻藥如利多卡因合用。,局部不良反應：主要有疼痛、色素沉著或脫失 、 毛細血管擴張 、皮

17、膚萎縮、局部壞死等。 局部皮膚損傷常持續(xù)數(shù)月，甚至數(shù)年，因此治療時應注意保護周圍健康皮膚和組織。術(shù)后聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療時會延遲傷口愈合，甚至發(fā)生傷口裂開，因此需推遲傷口拆線時間。全身不良反應：如庫欣綜合征發(fā)生極少。,曲安奈德的使用濃度為 10 ～ 40mg／ml，采用有針或無針高壓注射器多點注射入瘢痕內(nèi) ，注射時應直接注射在瘢痕內(nèi)，以減少對周圍正常皮膚的損傷。由于膠原酶在真皮層產(chǎn)生 ，因此藥物應注射在真皮層內(nèi)，不要注射到皮下組織

18、，以免引起脂肪萎縮。 糖皮質(zhì)激素治療的開始時間、間隔時間以及持續(xù)時間各家報道不一，聯(lián)合手術(shù)治療的復發(fā)率為 3% ～ 60%。,咪喹莫特,咪喹莫特是一種新型的小分子免疫調(diào)節(jié)劑， 具有較強的抗病毒、抗腫瘤活性。5%咪喹莫特乳膏能增加局部細胞因子如白介素－6 （IL－6）和干擾素－α（IFN－α）的產(chǎn)生 ，從而抑制膠原產(chǎn)生，是近年來瘢痕疙瘩治療的研究熱點。,,不良反應:皮膚刺激性和色素沉著，大的手術(shù)切口和有張力或有轉(zhuǎn)移皮瓣的傷口術(shù)后立

19、即使用咪喹莫特會引起傷口裂開，因此應推遲使用。,其它藥物,鈣離子拮抗劑（維拉帕米）、抗腫瘤藥（5-氟尿嘧啶）、干擾素、細胞色素C等，都被證明對瘢痕疙瘩的治療有一定的效果， 但它們對耳部瘢痕疙瘩的確切治療價值目前尚缺乏足夠的研究。,根據(jù)瘢痕厚度及自覺癥狀改善程度分為:(1)治愈:痛癢癥狀消失,皮損全部變平,隨訪1年無復發(fā)。(2)顯效:痛癢癥狀消失或基本消失,皮損有60% ～ 70%變軟、變平,隨訪1年無復發(fā)。(3)無效:痛癢癥狀

20、有所減輕或無變化,或己達到有效標準但1年內(nèi)又復發(fā)。,療效判定：參考Darzi的癱痕疙瘩療效判定,謝謝大家！,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學作品，我們能提高文學鑒賞水平，培養(yǎng)文學情趣；通過閱讀報刊，我們能增長見識，擴大自己的知識面。有許多書籍還能培養(yǎng)我們的道德情操，給我們巨大的精神