兒童抽動(dòng)障礙課件

1、兒童抽動(dòng)障礙,蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 錢(qián)偉東,,歷史回顧和現(xiàn)狀,01,1825年J.M.G.Itard首先描述1885年Georges Gilles de la Tourette首先正式報(bào)道1963年我國(guó)首例報(bào)道1970年我國(guó)抽動(dòng)障礙病例首次在國(guó)際上報(bào)道,,歷史回顧和現(xiàn)狀,01,60年代以前一直被視為原因不明、罕見(jiàn)、可自愈性疾病。我國(guó)曾有“多動(dòng)穢語(yǔ)綜合征、習(xí)慣性痙攣”等描述。近30余年來(lái),抽動(dòng)障礙的認(rèn)識(shí)發(fā)生

2、了戲劇性變化,特別是90年代以來(lái),普遍認(rèn)為抽動(dòng)障礙非常多見(jiàn),是一種由遺傳缺陷和不良環(huán)境因素所致的神經(jīng)精神發(fā)育障礙。癥狀從輕至重,復(fù)雜多變, 不僅表現(xiàn)為抽動(dòng), 而且有多種情緒和行為異常。,,歷史回顧和現(xiàn)狀,01,但是我國(guó)醫(yī)學(xué)界對(duì)此病認(rèn)識(shí)仍很混亂, 把這些兒童的表現(xiàn)當(dāng)成“壞毛病” 、“沙眼”、“結(jié)膜炎”、“咽炎”等現(xiàn)象極為普遍; 即使能識(shí)別者也常因持有“可自愈性”的觀點(diǎn)而延誤治療。據(jù)調(diào)查,治療延誤或診療混亂者占 75%, 診斷延誤時(shí)間平

3、均為3年。不但延誤了治療,還給兒童心身帶來(lái)嚴(yán)重傷害。,,,抽動(dòng)障礙的概念,02,,抽動(dòng)障礙（Tic disorders,TD）又叫抽動(dòng)癥，指于兒童和青少年時(shí)期起病，以運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)（motortics）和（或） 發(fā)聲性抽動(dòng)（vocaltics）為特征的神經(jīng)精神疾病。,,抽動(dòng)障礙的臨床特征,03,起病年齡,抽動(dòng)形式,抽動(dòng)變化,感覺(jué)性抽動(dòng),共患病,,臨床特征,,抽動(dòng)障礙的臨床特征,03,3.1 起病年齡（1）,起病年齡為2～21歲；多見(jiàn)于學(xué)齡

4、前期和學(xué)齡期兒童，以5～10歲最多見(jiàn)；男性明顯多于女性，♂：♀為（3～5）:1；TD患兒的病情通常在10～12歲最嚴(yán)重。,［1］ 劉智勝.兒童抽動(dòng)障礙診斷要點(diǎn)［J］.中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2012，27（7）：481-484.,,抽動(dòng)障礙的臨床特征,03,3.2 抽動(dòng)形式,抽動(dòng)：“tic”一詞是從法語(yǔ)“Tique”演變而來(lái)，是指身體任何部位肌群出現(xiàn)不自主、無(wú)目的、重復(fù)和快速的收縮動(dòng)作［2］,［2］ Singer HS.Tourette

5、syndrome and other tic disorders［J］.HandbClin Neurol，2011，100：641-657.,,抽動(dòng)障礙的臨床特征,03,3.2 抽動(dòng)形式,與其他運(yùn)動(dòng)障礙不同，抽動(dòng)是在運(yùn)動(dòng)功能正常的情況下發(fā)生，且非持久地存在。抽動(dòng)特點(diǎn)為不自主的、突然發(fā)生的、快速的、反復(fù)的、刻板的。,,抽動(dòng)障礙的臨床特征,03,抽動(dòng)癥狀分類(lèi),根據(jù)抽動(dòng)部位不同,簡(jiǎn)單抽動(dòng),發(fā)聲抽動(dòng),根據(jù)復(fù)雜程度,運(yùn)動(dòng)抽動(dòng),復(fù)雜抽動(dòng),抽動(dòng)障

6、礙的臨床特征,,03,,抽動(dòng)障礙的臨床特征,03,3.3 抽動(dòng)變化,,抽動(dòng)形式可改變，可從一種形式轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪环N形式，在疾病過(guò)程中不斷有新的抽動(dòng)形式出現(xiàn)。抽動(dòng)頻度和強(qiáng)度在病程中呈現(xiàn)出波動(dòng)性特征，新的抽動(dòng)癥狀可以代替舊的抽動(dòng)癥狀，或在原有抽動(dòng)癥狀基礎(chǔ)上又出現(xiàn)新的抽動(dòng)癥狀。,,抽動(dòng)障礙的臨床特征,03,3.3 抽動(dòng)變化,,抽動(dòng)癥狀往往起伏波動(dòng)，時(shí)好時(shí)壞，可以暫時(shí)或長(zhǎng)期自然緩解，也可因某些誘因而使抽動(dòng)癥狀加重或減輕：?加重因素：緊張、焦慮、

7、生氣、驚嚇、興奮、疲勞、被人提醒、伴發(fā)感染等?減輕因素：注意力集中、放松、情緒好等,,抽動(dòng)障礙的臨床特征,03,3.4 感覺(jué)性抽動(dòng),,許多TD患兒于運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)或發(fā)聲性抽動(dòng)之前自訴身體局部有不適感，包括壓迫感、癢感、痛感、熱感、冷感或其他異樣不適感，這種于運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)或發(fā)聲性抽動(dòng)之前出現(xiàn)的身體局部不適感稱(chēng)為感覺(jué)性抽動(dòng)（sensory tics），被認(rèn)為是先兆癥狀（前驅(qū)癥狀）。,,抽動(dòng)障礙的臨床特征,03,3.4 感覺(jué)性抽動(dòng),,TD患兒常

8、通過(guò)產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)或發(fā)聲性抽動(dòng)以試圖對(duì)不適感獲得緩解（relief），為了緩解受累軀體部位的不適感出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)，為了緩解咽喉部不適感出現(xiàn)發(fā)聲性抽動(dòng)。,,抽動(dòng)障礙的臨床特征,03,3.4 感覺(jué)性抽動(dòng),,40%～55% TD患兒于運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)或發(fā)聲性抽動(dòng)之前表現(xiàn)有感覺(jué)性抽動(dòng)［3］。感覺(jué)性抽動(dòng)的感知是隨年齡增長(zhǎng)而增加，通常10歲以后感知比較明顯［4］。,［3］ 劉智勝.兒童抽動(dòng)障礙的研究現(xiàn)狀與進(jìn)展［J］.臨床兒科雜志，2009，27（1

9、1）：1098-1100.［4］ Leckman JF.Phenomenology of tics and natural history of tic disorders［J］.Brain Dev，2003，25（S1）：24-28.,,抽動(dòng)障礙的臨床特征,03,3.5共患病,,約半數(shù)TD患兒伴有1種或1種以上心理行為 障 礙 ，被 稱(chēng) 為 共 患 病。包 括 注 意 缺 陷 多 動(dòng) 障 礙（ADHD）、學(xué)習(xí)障礙（LD）、強(qiáng)迫障

10、礙（OCD）、睡眠障礙、情緒障礙、自傷行為及品行障礙等。,3.5共患病,,TD病例中大約有50%也符合ADHD的標(biāo)準(zhǔn);ADHD兒童中大約有20%的抽動(dòng)癥;TD也更多伴有強(qiáng)迫的癥狀或障礙（大約50%）,Tourette Syndrome,,抽動(dòng)障礙的臨床分型,04,,國(guó)際精神疾病分類(lèi)第十版( ICD－10) 、美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版( DSM－Ⅳ) 及中國(guó)精神疾病分類(lèi)方法與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版( CCMD－3)均將TD 分為

11、三個(gè)主要類(lèi)型: ① 短暫性抽動(dòng)障礙( transient tic disorder) ② 慢性運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)障礙( chronic motor or vocal disorder) ③ 發(fā)聲與多種運(yùn)動(dòng)聯(lián)合抽動(dòng)障礙( Tourette's syndrome ，TS 抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征),4.1短暫性抽動(dòng)障礙,,大多起病于5 ～ 7 歲；以簡(jiǎn)單運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)為主要表現(xiàn)，如: 擠眼、聳鼻、張嘴、搖頭、聳肩等；癥狀常常局限于面部及頭頸

12、部；少數(shù)患兒可出現(xiàn)簡(jiǎn)單發(fā)聲抽動(dòng)，如清嗓、哼哼聲等；大多數(shù)患兒癥狀較輕，對(duì)日常學(xué)習(xí)和生活無(wú)明顯影響；該障礙預(yù)后良好，治療效果較好，部分病例癥狀自行緩解，病程持續(xù)1年以下。,4.2慢性運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)障礙,,常發(fā)生于兒童少年時(shí)期，或成人中；抽動(dòng)癥狀相對(duì)固定，或表現(xiàn)為簡(jiǎn)單或復(fù)雜運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)，或表現(xiàn)為簡(jiǎn)單或復(fù)雜發(fā)聲抽動(dòng)，運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)和發(fā)聲抽動(dòng)不同時(shí)存在；抽動(dòng)頻度不一，病程持續(xù)1年以上；雖然該障礙對(duì)患兒的學(xué)習(xí)、生活影響較短暫性抽動(dòng)障礙大，治療反

13、應(yīng)較短暫性抽動(dòng)障礙差，且不易完全控制，但該障礙預(yù)后相對(duì)較好，雖癥狀遷延，但對(duì)患兒社會(huì)功能影響較小。,4.3發(fā)聲與多種運(yùn)動(dòng)聯(lián)合抽動(dòng)障礙,,高發(fā)年齡為5 ～ 8 歲；該障礙常常自頭面部簡(jiǎn)單抽動(dòng)開(kāi)始，如: 眨眼、咧嘴，之后逐漸波及頸部、肩部、上肢、軀干和下肢；抽動(dòng)形式也往往從簡(jiǎn)單逐漸變得復(fù)雜，如踢腿、下蹲、彎腰、走路旋轉(zhuǎn)、觸摸物體及他人等；嚴(yán)重者可有自傷行為，如: 咬唇、拔牙、戳眼等；并逐漸出現(xiàn)發(fā)聲抽動(dòng)，可為簡(jiǎn)單發(fā)聲抽動(dòng)或復(fù)雜發(fā)聲抽動(dòng)；

14、10% ～ 30%的患兒出現(xiàn)穢語(yǔ)。,4.3發(fā)聲與多種運(yùn)動(dòng)聯(lián)合抽動(dòng)障礙,,該類(lèi)型患兒抽動(dòng)運(yùn)動(dòng)和發(fā)聲抽動(dòng)同時(shí)存在；部分患兒癥狀持續(xù)加重，部分患兒癥狀起伏波動(dòng)，9～11 歲抽動(dòng)癥狀達(dá)到高峰，多數(shù)患兒在少年期和少年后期癥狀有所減輕，但僅8%的患兒癥狀完全緩解，部分患兒癥狀持續(xù)終生；該障礙預(yù)后較差，抽動(dòng)癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，涉及部位廣，發(fā)生較頻繁，共病多，對(duì)患兒學(xué)習(xí)、生活和身心健康產(chǎn)生較大影響，停藥后癥狀易加重或復(fù)發(fā)，因此積極治療和干預(yù)非常重要。

15、,,病因與危險(xiǎn)因素,05,目前有關(guān)兒童TD的病因及發(fā)病機(jī)制仍不完全清楚。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該病可能是由多種因素，包括遺傳因素、生物因素、心理和環(huán)境因素等在兒童生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中相互作用的綜合結(jié)果。,,,病因與危險(xiǎn)因素,05,5.1遺傳因素,各種遺傳學(xué)研究均表明遺傳因素在 TD，的發(fā)生中起著非常重要的作用，但遺傳方式尚不明確；據(jù)報(bào)道，國(guó)外 40% ～ 50%和國(guó)內(nèi) 15% ～ 26% TD 患者有陽(yáng)性家族史。,,病因與危險(xiǎn)因素,05,5.2神

16、經(jīng)生物學(xué)因素,,［5］盧瑤，麻宏偉，姚璐，等。多巴胺 D1 受體基因啟動(dòng)子區(qū)－2102C/A 多態(tài)性與慢性抽動(dòng)障礙的關(guān)系。實(shí)用兒科臨床雜志，2011; 26( 12) : 942－944．,研究表明多種中樞神經(jīng)遞質(zhì)異常在發(fā)病過(guò)程中起著要作用：如TS患兒在紋狀體部位的DA異常，如DA受體增加、轉(zhuǎn)運(yùn)體聚集性增高、DA釋放增加等［5］ 。,,病因與危險(xiǎn)因素,05,5.2神經(jīng)生物學(xué)因素,,［6］肖光華，吳敏。抽動(dòng)障礙患者血清單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)變

17、化及意義。神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生，2008; 85: 348－350．,谷氨酸水平的升高、NE功能失調(diào)、5-HT水平降低、乙酰膽堿( Ach)活性降低、 γ-氨基丁酸 ( GABA)抑制功能降低、基底節(jié)區(qū)和下丘腦強(qiáng)啡呔功能障礙等［6］ 。,,病因與危險(xiǎn)因素,05,5.3神經(jīng)免疫因素,,近年來(lái)有作者提出免疫學(xué)的改變可能和兒童TD 的發(fā)生有關(guān)，免疫學(xué)的異常有可能是部分易感兒童發(fā)生 TD 的潛在機(jī)制［7］。,［7］陳會(huì)，鐘佑泉，何志旭。兒童抽動(dòng)

18、障礙的免疫因素。重慶醫(yī)學(xué)，2007; 36( 20) : 2107－2109．,5.3神經(jīng)免疫因素,,20%～35%的TD發(fā)病與感染后自身免疫損害有關(guān)，其中約 10%與A組β溶血性鏈球菌（GABHS）感染有關(guān)［8］。也有研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞免疫功能紊亂也可能與某些兒童易患TD有關(guān)［9］。TD患兒CD4+細(xì) 胞、CD4+/CD8+比值和自然殺傷（NK）細(xì)胞均較正常對(duì)照組 明顯降低，CD8+細(xì)胞較對(duì)照組明顯升高，說(shuō)明TD患兒存在以細(xì)胞免疫功能

19、紊亂為主的免疫功能障礙。,［8］MartinoD，DaleRC，GilbertDL，etal.Immunopathogenicmech? anismsinTourettesyndrome：acriticalreview［J］.MovDisord， 2009，24（9）：1267-1279． ［9］ 陳會(huì)，鐘佑泉，吳懼，等.鏈球菌感染的兒童抽動(dòng)障礙相關(guān)性 研究［J］ .中國(guó)醫(yī)學(xué)工程，2010，18（4）:99-100.,,病因與危險(xiǎn)因素

20、,05,5.4社會(huì)心理因素,,人格因素,情緒狀態(tài),生活事件,周?chē)h(huán)境,,,病因與危險(xiǎn)因素,05,5.5其他因素,,圍生期異常：如早產(chǎn)、雙胎、妊娠前 3 個(gè)月反應(yīng)嚴(yán)重、孕母因素、胎兒或新生兒疾病等；飲食：食用含有咖啡因、精制糖、甜味劑成分的食品與TD病情惡化存在正相關(guān)關(guān)系；藥物：氯氮平、左旋多巴、興奮劑（利他林、苯丙胺、匹莫林）、抗癲癇藥（卡馬西平、苯妥英、拉莫三嗪）等。,,TD的診斷,06,6.1診斷方法,,采用臨床描述性診

21、斷方法，以臨床現(xiàn)象學(xué)診斷為主，依據(jù)抽動(dòng)癥狀及相關(guān)伴隨精神癥狀表現(xiàn)進(jìn)行診斷： 詳細(xì)的病史詢問(wèn)是正確診斷的前提； 體格、神經(jīng)系統(tǒng)、精神檢查和必要輔助檢 查也是必須的，這些檢查對(duì)于TD本身通常無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，檢查目的為排除其他疾病。,病史收集1.運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)或（和）發(fā)聲性抽動(dòng)；2.伴發(fā)的精神癥狀；3.學(xué)習(xí)、生活及社交影響；4.TD家族史；5.個(gè)人史,臨床檢查與評(píng)估：1.體格、神經(jīng)系統(tǒng)檢查；2.精神檢查：觀察與檢查性交談,實(shí)

22、驗(yàn)室和輔助檢查：1.常規(guī)化驗(yàn)檢查；2.疾病鑒別的輔助檢查；3.心理測(cè)驗(yàn),TD診斷標(biāo)準(zhǔn),繼發(fā)性TD,可能的病因治療,原發(fā)性TD,分型：短暫性；慢性運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲性TD和TS,TD治療,評(píng)價(jià)共患病,轉(zhuǎn)相應(yīng)專(zhuān)科治療,TD治療+共患病治療,抽動(dòng)障礙診斷流程圖,6.2診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］,［10］ 劉智勝.兒童抽動(dòng)障礙診斷要點(diǎn)［J］.中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2012，27（7）：481-484.,,抽動(dòng)障礙的鑒別診斷,07,1、抽動(dòng)障礙與肌陣攣性癲癇,,抽動(dòng)障

23、礙：抽動(dòng)頻率快，用意志可短暫控制，發(fā)作頻度與精神、情緒有一定關(guān)系。智力大都正常，腦電圖無(wú)特異性改變，一般用鎮(zhèn)靜藥效果不佳。肌陣攣性癲癇：抽動(dòng)頻率慢，用意志不能控制，嚴(yán)重者可發(fā)展為癲癇大發(fā)作。發(fā)作越頻繁，智力越受影響。腦電圖異常，可見(jiàn)癲癇波，用硝基安定效果較好。,,抽動(dòng)障礙的鑒別診斷,07,2、抽動(dòng)障礙與與肝豆?fàn)詈俗冃?,抽動(dòng)障礙：只是神經(jīng)系統(tǒng)輕微異常，病情相對(duì)較輕，易于治療；肝豆?fàn)詈俗冃裕翰∏橹?，預(yù)后差，治療較困難；為常染色體隱性

24、遺傳病，由銅代謝異常所致，主要累及腦基底神經(jīng)節(jié)、肝臟、腎臟。典型癥狀是手足舞蹈樣不自主動(dòng)作，語(yǔ)音不清，肌張力亢進(jìn)，面部肌肉僵直，呈現(xiàn)"面具臉"，行為幼稚，神經(jīng)系統(tǒng)檢查巴氏征多（+）。此外還可有肝病癥狀，黃疸、腹水、肝腫大、腎臟損害類(lèi)似腎炎癥，眼部有特征性癥狀-角膜色素環(huán)。裂隙燈檢眼及測(cè)定血漿銅藍(lán)蛋白、血銅、尿銅，有特異性診斷價(jià)值。,,抽動(dòng)障礙的鑒別診斷,07,3、抽動(dòng)障礙與痙攣性斜頸,,痙攣性斜頸主要癥狀為扭頸、挺頸

25、，而抽動(dòng)癥則合并其它部位抽動(dòng)，且速度快，病程長(zhǎng)，可反復(fù)發(fā)作。痙攣性斜頸多發(fā)病在5歲前的女孩，一般5歲后可自行消失。發(fā)作時(shí)頭向一側(cè)傾斜，來(lái)回抽動(dòng)，持續(xù)10分鐘左右，一般發(fā)作2-3天至2周，間歇期無(wú)癥狀，數(shù)日或數(shù)周后再重復(fù)發(fā)作。此病主要是胸鎖乳突肌痙攣而致，沒(méi)有其它部位的抽動(dòng)，咽喉也無(wú)異常發(fā)音，一般可自愈，無(wú)需治療。,,抽動(dòng)障礙的鑒別診斷,07,4、抽動(dòng)障礙與風(fēng)濕性舞蹈病,,風(fēng)濕性舞蹈病：兒童多見(jiàn)，為風(fēng)濕性感染所致，以舞蹈樣異常運(yùn)動(dòng)為特征，

26、無(wú)發(fā)聲抽動(dòng)，有風(fēng)濕性感染的體征和陽(yáng)性化驗(yàn)結(jié)果，抗風(fēng)濕治療有效。,,抽動(dòng)障礙的治療,08,,治療要綜合性,既要針對(duì)抽動(dòng),又要注意伴發(fā)的行為障礙,只有通過(guò)心理-生理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式才能更好地治療本?。恢委煆?qiáng)調(diào)心理行為治療與藥物治療相結(jié)合，注重治療的個(gè)體化；及時(shí)的綜合治療, 包括藥物治療、心理治療、飲食調(diào)整和環(huán)境治療。,,藥物治療,8.1,,藥物治療指征,主觀不適（疼痛損傷）,情緒問(wèn)題（反應(yīng)性抑郁）,社交問(wèn)題（孤立欺凌）,功能干擾（

27、學(xué)業(yè)妨礙）,TD,藥物治療原則,,1.輕癥者可不用藥，采取暫時(shí)觀望策略；2.中重度應(yīng)考慮藥物治療，特別是當(dāng)抽動(dòng)影響到生活質(zhì)量時(shí)；3.小劑量開(kāi)始，緩慢加量，以減輕副作用；4.足夠的療程，適宜的劑量，一般觀察至少4-12周再評(píng)定療效，不宜過(guò)早更換藥物；5.盡量單藥，難治的或者有共患病的，可考慮聯(lián)合；6.維持治療時(shí)間要根據(jù)每個(gè)患者的具體情況而定，較輕者維持治療6-12個(gè)月，重者維持1-2年或更長(zhǎng)時(shí)間；7.維持治療劑量一般是治療量的

28、1/2-2/3。,輕20-30分中30-50分重＞50分,,藥物治療,8.1,,常用的治療抽動(dòng)癥的藥物,1.典型的抗精神病藥物：氟哌啶醇、哌迷清2.非典型抗精神病藥物：阿立哌唑、奧氮平、奎硫平、利培酮、齊拉西酮3.苯酰胺類(lèi)：硫必利、舒必利4.α-腎上腺素受體激動(dòng)劑:可樂(lè)定、胍法辛、托莫西汀5.其他類(lèi)：丁苯那唑、托吡酯、肌苷等,,作用機(jī)制：此類(lèi)藥物為傳統(tǒng)的抗精神類(lèi)疾病藥物，其主要作用機(jī)理為拮抗D2、D3、和D4多巴胺受體，抑制

29、興奮遞質(zhì)在神經(jīng)節(jié)突觸間的傳導(dǎo)，對(duì)中腦邊緣系統(tǒng)多巴胺能神經(jīng)功能亢進(jìn)有抑制作用，對(duì)紋狀體多巴胺能神經(jīng)運(yùn)動(dòng)障礙有拮抗作用，從而產(chǎn)生安定、鎮(zhèn)靜作用。,1、典型的抗精神病藥物,,副反應(yīng)明顯，經(jīng)常導(dǎo)致不得不減藥或換藥，從而限制了使用。副反應(yīng)主要有急性肌張力障礙、靜坐不能、嗜睡、認(rèn)知遲鈍、藥源性煩躁不安、焦慮和抑郁。特別是遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙，可以發(fā)生在長(zhǎng)期使用經(jīng)典抗精神病藥物后，很難恢復(fù)，是長(zhǎng)期應(yīng)用的潛在風(fēng)險(xiǎn)。,1、典型的抗精神病藥物,,氟哌啶醇（h

30、aloperidol）： 是最常使用的藥物, 治療中度及重度抽動(dòng)障礙具有明顯的療效，約85%的病人可獲得較好的療效； 與其他藥物相對(duì)比，其副作用出現(xiàn)的比例更高，如反應(yīng)遲緩、昏睡、學(xué)校恐懼癥及錐體外系副作用等； Gilbert［11］則將氟哌啶醇列為三線用藥，2012年的加拿大抽動(dòng)障礙循證醫(yī)學(xué)治療指南［12］把氟哌啶醇的推薦級(jí)別列為weak-recommendation。,1、典型的抗精神病藥物,［11］ Ja

31、nkovic DL. Pharmacological treatment of Tourette syndrome.J Obsessive Compuls Relat Disord. 2014 ；3（4）：404-407. ［12］ Pringsheim T，Doja A，Gorman D，et al. Canadian guidelinesfor the evidence-based treatment of tic disorde

32、rs ：pharmacotherapy.Can J Psychiatry，2012 ；57（3）：133-143.,,哌咪清（pimozide）： 該藥療效與氟哌啶醇相當(dāng)。 該藥鎮(zhèn)靜作用及錐體外系反應(yīng)均較輕，但約10%患兒出現(xiàn)心臟傳導(dǎo)阻滯，故應(yīng)監(jiān)測(cè)心電圖變化。,1、典型的抗精神病藥物,,代表藥物利培酮、阿立哌唑等。利培酮對(duì)多巴胺能的D2受體和五羥色胺（5-HT）能的5-HT受體有很高的親和力，從而對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)多巴胺和5

33、-HT具有拮抗作用，同時(shí)能與α1-和α2-腎上腺素能受體結(jié)合，抑制中樞去甲腎上腺素的功能。阿立哌唑除對(duì)D2具有拮抗作用外，還可對(duì)5-HT1-A、 5-HT2-A受體起到拮抗作用。,2、非典型地抗精神病藥物,,這些藥物出現(xiàn)遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的風(fēng)險(xiǎn)明顯低于經(jīng)典抗精神病藥物，但有些藥物急性肌張力障礙、靜坐不能、煩躁不安等副反應(yīng)發(fā)生率與經(jīng)典抗精神病藥物相似。近幾年隨著精神藥理學(xué)研究的進(jìn)展, 應(yīng)用新型非典型抗精神病藥物治療抽動(dòng)障礙已經(jīng)成為新的

34、治療趨向,特別是對(duì)難治性病例效果更佳。,2、非典型地抗精神病藥物,,利培酮根據(jù)現(xiàn)有的證據(jù)、藥物的經(jīng)驗(yàn)和專(zhuān)家的偏好，推薦排名第一。最大的限制在于不良反應(yīng)，主要是體重增加和鎮(zhèn)靜。,2、非典型地抗精神病藥物,,阿立哌唑（aripiprazole）：巨大潛力在于難治病例的治療，另一方面可能在于發(fā)生體重增加、泌乳素增加、血糖增加的風(fēng)險(xiǎn)較低。,2、非典型地抗精神病藥物,,主要包括可樂(lè)定與胍法辛。主要作用原理為刺激前額葉皮質(zhì)α2-腎上腺受

35、體，導(dǎo)致交感神經(jīng)從中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳出減少，從而抑制神經(jīng)興奮。,3、α-腎上腺素受體激動(dòng)劑,,可樂(lè)定（Clonidine） ：該藥副反應(yīng)較小，部分患兒出現(xiàn)過(guò)度鎮(zhèn)靜，少數(shù)患兒出現(xiàn)頭昏、頭痛、乏力、口干、易激惹， 偶見(jiàn)體位性低血壓；長(zhǎng)期大量服用停用時(shí)宜漸停藥，以免引起血壓急劇增高；對(duì)口服制劑耐受差者，可使用可樂(lè)定貼片；該藥尚可治療注意缺陷多動(dòng)障礙（ADHD），因此，特別適用于共患ADHD的TD患兒。,3、α-腎上腺素受體激動(dòng)劑,,代表

36、藥物是硫必利與舒必利。為苯甲酰胺的取代劑和可選擇性地對(duì)D2受體拮抗，與經(jīng)典的抗精神病藥物相比，抗精神病作用較弱，或幾乎沒(méi)有抗精神病作用；此類(lèi)藥物在美國(guó)并未取得用藥許可，但是一部分歐洲研究者認(rèn)為此類(lèi)藥物在治療抽動(dòng)障礙方面具有一定效果。,4、苯酰胺類(lèi),,硫必利（tiapride）：該藥療效不如氟哌啶醇，但副反應(yīng)較小。主要副反應(yīng)有頭昏、無(wú)力、嗜睡等。是國(guó)內(nèi)最常用的藥物?？勺鳛檩p癥抽動(dòng)患者首選藥物之一。,4、苯酰胺類(lèi),,抗癲癇類(lèi)：

37、作用機(jī)制包括抑制鈉離子通道，增強(qiáng)抑制氯離子內(nèi)流的γ-氨基丁酸（GABA）的介導(dǎo)，增加內(nèi)源性GABA產(chǎn)生，適度抑制碳酸酐酶活性，并且拮抗谷氨酸受體AMPA/紅藻氨酸。代表性藥物為妥泰。 妥泰的副作用較輕，多表現(xiàn)為肥胖與偏頭痛，故在臨床用藥中妥泰常被推薦為二線用藥或者三線用藥。,5、其他,,藥物治療,8.1,,6、共患病治療,TD+OCD：可選用氯米帕明、舍曲林、氟伏沙明、艾司西酞普蘭等治療。一般情況是需與治療抽動(dòng)癥狀的藥物聯(lián)合應(yīng)

38、用。氯米帕明是具有5-羥色胺（5-HT）再攝取抑制功能的三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥，是治療OCD最有效的藥物。,,藥物治療,8.1,,6、共患病治療,TD+ADHD：可首選α-腎上腺素受體激動(dòng)劑，如可樂(lè)定，同時(shí)具有抗抽動(dòng)和改善注意力的作用。托莫西汀據(jù)報(bào)告既可以改善多動(dòng)癥狀也可以改善抽動(dòng)癥狀，但是也有報(bào)道可引起抽動(dòng)癥狀加重。胍法辛已被證明可以改善多動(dòng)和抽動(dòng)的癥狀。三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥表明對(duì)其有效，但心血管風(fēng)險(xiǎn)可能大。,,7、抗抽動(dòng)常用藥物的不良反

39、應(yīng),嗜睡錐體外系反應(yīng)/運(yùn)動(dòng)不良反應(yīng)肌張力障礙靜坐不能帕金森樣癥狀遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙心血管系統(tǒng)：心律失常，血壓變化,高泌乳素血癥：閉經(jīng)，溢乳，男性可出現(xiàn)乳房增大肝功能異常代謝綜合征體重增加血糖升高血脂升高,,8、藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè),神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)體重血壓心電圖血常規(guī)肝功能血糖和血脂電解質(zhì)血清泌乳素,,心理治療,8.2,,心理治療是綜合治療的重要環(huán)節(jié), 是防止疾病的復(fù)發(fā)和減少合并癥的主要手段。,,,心理治療

40、,8.2,,目的不是直接消除抽動(dòng)癥狀，而是支持和幫助患兒消除心理困擾，減少焦慮、抑郁情緒，這需要醫(yī)生、家庭和學(xué)校三方良好的配合。醫(yī)生應(yīng)將該病的有關(guān)知識(shí)，交給患兒及其家人、學(xué)校老師、同學(xué)及周?chē)说龋韵純旱木o張、自卑心理，解除家長(zhǎng)的思想顧慮；家長(zhǎng)不要反復(fù)責(zé)備或懲罰、過(guò)分注意與提醒患兒，合理安排患兒的日常生活；老師和同學(xué)不要取笑或歧視患兒。,,,飲食調(diào)整和環(huán)境治療,8.3,,妥善安排患兒日常作息時(shí)間, 避免過(guò)度緊張疲勞, 適當(dāng)參加

41、一定的體育和文娛活動(dòng), 使其盡量處于一種輕松愉快的環(huán)境之中。食物添加劑等可促使這類(lèi)兒童行為問(wèn)題的發(fā)生, 包括活動(dòng)過(guò)度和學(xué)習(xí)困難。含咖啡因的飲料可加重抽動(dòng)癥狀。為此, 對(duì)這些兒童的食物應(yīng)避免應(yīng)用食物添加劑、色素、咖啡因和水楊酸等。,,抽動(dòng)障礙的預(yù)后,9,,TD預(yù)后相對(duì)樂(lè)觀，大部分TD患兒到了成年期后可正常生活，也可勝任所從事的任何工作。,,抽動(dòng)障礙的預(yù)后,9,,80%起病于10歲前的TD患兒在青春期癥狀會(huì)明顯減少或減輕［13］；至1

42、8歲時(shí)，50%的TD患兒抽動(dòng)可停止，延續(xù)至成年的TD嚴(yán)重性可明顯減輕［14］；盡管可能殘留輕微抽動(dòng)癥狀，但18歲后人群抽動(dòng)強(qiáng)度和頻度多數(shù)會(huì)降至不影響患者社會(huì)功能程度。 也有部分難治性病例，尤其是伴行為障礙和精神障礙的TD患兒，預(yù)后不佳。,［13］ Verdellen C，van de Griendt J，Hartmann A，et al.Europeanclinical guidelines for Tourette’s syndr

43、ome and other tic disorders. Part III：behavioural and psychosocial interventions［J］.Eur Child Adolesc Psychiatry，2011，20（4）：197-207.［14］ 望燕妮.兒童多發(fā)性抽動(dòng)癥的研究進(jìn)展［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2009，38（13）：1668-1670.,,抽動(dòng)障礙的預(yù)后,9,,有學(xué)者總結(jié)TD患兒成年期的3種結(jié)局：1/