護(hù)理規(guī)范

1、1護(hù)理文件書寫規(guī)范（試行）護(hù)理文件書寫規(guī)范（試行）為提高和保證護(hù)理文書書寫質(zhì)量，根據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、衛(wèi)生部及國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》，現(xiàn)制定本醫(yī)院護(hù)理文書書寫標(biāo)準(zhǔn)。一、一、護(hù)理文件的組成護(hù)理文件的組成體溫單：體溫單：醫(yī)囑單：醫(yī)囑單：護(hù)理記錄：護(hù)理記錄：一般患者護(hù)理記錄危重患者護(hù)理記錄手術(shù)護(hù)理記錄：手術(shù)護(hù)理記錄：手術(shù)護(hù)理記錄和手術(shù)物品清點(diǎn)記錄二、基本要求二、基本要求1.護(hù)理文件書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水筆或碳素

2、墨水筆(一頁中不能出現(xiàn)兩種筆的顏色)2.書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。3.書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語通用的外文縮寫，無正式中文譯名癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。4.護(hù)理文書書寫應(yīng)文字工整、字跡清晰、語句通順、表達(dá)準(zhǔn)確，標(biāo)點(diǎn)正確。5.書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用同色筆，雙橫直線劃在錯(cuò)字上，并在其后正確書寫，并簽上修改者全名；書寫后發(fā)現(xiàn)有錯(cuò)字者，雙橫直線劃在錯(cuò)字上，并在錯(cuò)字上方正確書寫，并簽修改者姓名，修改者姓名加圓括號(hào)。

3、一頁中連續(xù)雙劃不得超過兩處，一處錯(cuò)字不得超過3個(gè)字。不得采用刀刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。6.各項(xiàng)護(hù)理文書由執(zhí)行護(hù)理措施的護(hù)士簽署全名，沒有取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士書寫記錄后，要由帶教老師審閱、簽署二人全名(帶教老師被帶教者)三、書寫內(nèi)容及要求三、書寫內(nèi)容及要求體溫單：體溫單：體溫單為手寫表格式或計(jì)算機(jī)錄入表格式。1.內(nèi)容:由楣欄、表格欄、描記欄、補(bǔ)充項(xiàng)目欄四個(gè)部分組成。(1)楣欄:患者姓名、性別、年齡、科室、入院日期、床號(hào)、病

4、案號(hào)。(2)表格欄:患者住院日期、天數(shù)、手術(shù)日期、天數(shù)。(3)描記欄:準(zhǔn)確記錄患者每日體溫、脈搏、呼吸。(4)補(bǔ)充項(xiàng)目欄:記錄患者住院期間特殊治療、血壓、體重、出入量、大便次數(shù)、其他排出量、住院周數(shù)等。2.2.書寫要求書寫要求楣欄楣欄：項(xiàng)目填寫真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、不空項(xiàng)。表格欄表格欄:(1)患者住院第一日要有年、月、日記錄，第二日后有日記錄，新加頁有月、日記錄，跨年度時(shí)有新年、月、日記錄。(2)要清晰、準(zhǔn)確、記錄患者住院累加日數(shù)。(3)患

5、者手術(shù)當(dāng)日有手術(shù)日記錄。(4)術(shù)后第一至十日有手術(shù)日數(shù)記錄。(5)本次住院期間多次手術(shù)者應(yīng)有明確標(biāo)識(shí)記錄。3(3)轉(zhuǎn)科患者的記錄:轉(zhuǎn)出科室記錄患者的生命體征、主訴癥狀，患者目前治療、護(hù)理措施。接受科室記錄內(nèi)容同住院患者當(dāng)天記錄要求。(4)出院記錄:記錄出院時(shí)間、出院護(hù)理指導(dǎo)及健康宣教內(nèi)容等。2.書寫要求(1)按照護(hù)理記錄書寫的內(nèi)容填寫完整，不空項(xiàng)。(2)住院首次記錄要求對(duì)患者本次疾病發(fā)生的時(shí)間、與護(hù)理相關(guān)的癥狀、體征及檢查化驗(yàn)結(jié)果等進(jìn)行

6、客觀描述，患者身體狀況的評(píng)估包括飲食、排泄、睡眠、自理、軀體活動(dòng)、壓瘡等內(nèi)容。(3)住院首次記錄須在患者入院2小時(shí)內(nèi)完成，遇有急重癥患者，記錄須在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)如實(shí)完成。(4)住院期間記錄:I.患者病情記錄:記錄病情變化時(shí)的癥狀、采取的治療、護(hù)理措施及效果。Ⅱ.手術(shù)患者記錄:手術(shù)前準(zhǔn)備按專科護(hù)理特點(diǎn)記錄術(shù)后當(dāng)日記錄要用醫(yī)學(xué)術(shù)語描述患者麻醉方式及手術(shù)名稱、患者從手術(shù)室返回病房時(shí)間、清醒時(shí)間、描述傷口敷料外觀、有無出血、滲血情況描述引流

7、的性質(zhì)、量特殊用藥描述藥物名稱、劑量、途徑。Ⅲ.根據(jù)專科特點(diǎn)，大手術(shù)連續(xù)記錄35天，中小手術(shù)記錄13天，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄。(5)特殊檢查:要寫檢查項(xiàng)目、檢查前的護(hù)理要點(diǎn)及檢查后護(hù)理觀察內(nèi)容，藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果按要求記錄。(6)給予特殊藥物(特殊藥物依據(jù)部門規(guī)章)時(shí)，要注明藥物名稱、給藥時(shí)間、給藥途徑、劑量、用法、用藥后反應(yīng)及注意事項(xiàng)。(7)轉(zhuǎn)科患者，轉(zhuǎn)科患者由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室分別書寫護(hù)理記錄，記錄時(shí)間具體到分鐘。(8)記錄頻次:根據(jù)病

8、情變化隨時(shí)記錄或根據(jù)醫(yī)囑時(shí)限記錄，每周至少記錄1—2次。(9)出院記錄:要求出院指導(dǎo)要有針對(duì)性，體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn)。(二)危重患者護(hù)理記錄單危重患者護(hù)理記錄單1.內(nèi)容：(1)楣欄:包括患者姓名、科室、病案號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間。(2)項(xiàng)目欄:包括生命體征、出入量記錄、治療用藥、病情變化記錄I.病情變化記錄欄記錄患者意識(shí)、病情變化、使用各種儀器的設(shè)定參數(shù)或模式、各種管道及引流的性質(zhì)、疾病觀察要點(diǎn)、采取的護(hù)理措施等。Ⅱ.治療用藥欄:記錄用藥名稱

9、、劑量、使用特殊藥品的滴速、給藥時(shí)間、途徑。Ⅲ.出入量記錄:準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入液量2.書寫要求:(1)搶救患者應(yīng)隨時(shí)記錄病情變化，遇有特殊情況，應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。同時(shí)記錄者簽全名。記錄時(shí)間具體到分鐘。(2)出入量記錄準(zhǔn)確，24小時(shí)出入量在數(shù)字上邊用紅筆雙線標(biāo)識(shí)。(3)準(zhǔn)確記錄生命體征，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘(為24小時(shí)制)，其中體溫、脈博、心率、呼吸、血壓至少每日4次，病情出現(xiàn)變化時(shí)隨時(shí)記錄。(4)首次記錄危重護(hù)理記錄要記錄原因、患