原發(fā)性高血壓與繼發(fā)性高血壓的鑒別,慢性腎功能不全的治療原則

1、[高血壓]繼發(fā)性高血壓與原發(fā)性高血壓的鑒別診斷繼發(fā)性高血壓與原發(fā)性高血壓的鑒別診斷繼發(fā)性高血壓與原發(fā)性高血壓的鑒別診斷（一）腎性高血壓：1.腎實質(zhì)病變所致：急性腎炎；慢性腎盂腎炎；腎癌；多囊腎；先天性腎發(fā)育不良2.腎血管性：大動脈炎所致腎動脈狹窄內(nèi)分泌疾患所致腎性高血壓是繼發(fā)性高血壓最主要的病因，占高血壓總數(shù)的3%5%。其中以腎臟本身器質(zhì)性病變繼發(fā)引起血壓增高，臨床上應(yīng)與高血壓病后期靶器官—腎臟損害的臨床表現(xiàn)作鑒別。腎小球腎炎、腎盂腎炎

2、、多囊腎、腎結(jié)核、腎結(jié)石等造成腎損害，引起腎缺血，導(dǎo)致高血壓。總的來講，腎實質(zhì)病變所致高血壓較腎血管性高血壓略多見，占高血壓總數(shù)2%3%，后者為1%2%。腎實質(zhì)病變?nèi)绺鞣N腎炎、慢性腎盂腎炎所致的腎動脈狹窄。不少病例經(jīng)手術(shù)治療后血壓可以恢復(fù)正常。腎實質(zhì)病變①急性腎炎多見于青少年，起病前有鏈球菌感染史、有水腫、血尿、蛋白尿。眼底檢查可見視網(wǎng)膜動脈痙攣。②慢性腎炎與晚期高血壓病合并腎功能損害者，有時不易鑒別，年齡較輕，有急性腎炎史或反復(fù)浮腫史

3、蛋白尿出現(xiàn)在高血壓之前，明顯貧血，血漿蛋白降低，氮質(zhì)血癥，血壓增高相對較輕等，多系慢性腎炎。③慢性腎盂腎炎，女性多見，有尿路感染史。尿中有蛋白、紅細(xì)胞、膿細(xì)胞、尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性，支持慢性腎盂腎炎。④多囊腎常有家族史，腎區(qū)捫及腫大腎臟，超聲檢查可明確診斷。腎動脈狹窄單側(cè)或雙側(cè)，年輕人多由于大動脈炎引起的，50歲以上年長者，多系腎動脈粥樣硬化，腎動脈狹窄性高血壓有如下臨床表現(xiàn)：①病史較短，②突然發(fā)生明顯的高血壓，或原有高血壓突然加重，③無高血

4、壓家族史，④降壓藥物療效不佳，⑤上腹部或腰部脊肋區(qū)可聞及血管雜音，⑥腰部外傷史，進(jìn)一步檢查可做靜脈腎盂造影，放射性核素腎圖，腎靜脈腎素活性測定，確診依靠腎動脈造影。（二）內(nèi)分泌疾病1嗜鉻細(xì)胞瘤90％發(fā)生在腎上腺髓質(zhì)，其余發(fā)生在交感神經(jīng)節(jié)及體內(nèi)其它部位的嗜鉻組織。由于瘤細(xì)胞分泌兒茶酚胺，可引起血壓高和代謝紊亂，表現(xiàn)為陣發(fā)性或持續(xù)性伴陣發(fā)加重的高血壓。血壓升高急劇、頭痛劇烈、心悸、氣促、多汗、面色蒼白、心動過速、血糖升高、惡心、乏力，持續(xù)數(shù)

5、分鐘或數(shù)天，發(fā)作間歇，血壓可正常。血壓增高期測定尿中腎上腺素，去甲腎上腺素或其代謝產(chǎn)物3－甲基－4羥苦杏仁酸（VMA），如顯著增高，提示嗜鉻細(xì)胞瘤。血壓增高期間可做酚妥拉明降壓試驗。用酚妥拉明5mg，葡萄糖液90ml稀釋，收縮壓下降超過4.66Kpa(35mmHg)，舒張壓下降超過3.33Kpa(25mmHg)，且能維持3－5分鐘者為陽性。正常人及高血壓病患者，使用酚妥拉明后血壓下降一般不超過4Kpa(30mmHg)。發(fā)作間歇，血壓正常

6、者，可做組織胺激發(fā)試驗，用磷酸組織胺0.010.02mg靜脈注射，如無反應(yīng)，可增加劑量。注射后，每分鐘測血壓一次，連續(xù)15分鐘。本病患者于注射后2分鐘內(nèi)血壓即可升高。如收縮壓上升大于原來水平8Kpa(60mmHg)以上，舒張壓升高大于5.3Kpa(40mmHg)，并持續(xù)5分鐘以上者為陽性，提示有本病可能，也可做胰高血糖素試驗，早晨禁食，靜脈注射胰高血糖素1mg，以后每分鐘測血壓一次，連續(xù)15分鐘，判斷標(biāo)準(zhǔn)與組織試驗相同。本方法副作用少，

7、假陽性少。靜脈腎盂造影和腹膜后充氣造影可顯示腫瘤部位。B超檢查或計算機(jī)斷層掃描（CT）有確定診斷和腫瘤定位的價值。2原發(fā)性醛固酮增多癥本病多見于成年女性，有長期血壓升高伴以頑固性低血鉀。由于腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌醛固酮增多，而引起高血壓，腎臟大量排鉀而發(fā)生低血鉀。神經(jīng)肌肉功能障礙，陣發(fā)性或持續(xù)性肌肉軟弱無力或麻痹。長期大量失鉀可導(dǎo)致腎小管空泡樣變性，腎濃縮功能障礙，出現(xiàn)多尿、夜尿、煩渴、多飲。血鉀≤33.24mmol24h(12ug2

8、4h)，增加檢測次數(shù)，減少血壓自身變異的影響；④促進(jìn)服藥依從性。2自主神經(jīng)功能紊亂的主要表現(xiàn)：在呼吸系統(tǒng)可出現(xiàn)呼吸深度和頻率的變化；在心血管系統(tǒng)可表現(xiàn)為陣發(fā)性高血壓、周期性低血壓、竇性心動過速或心動過緩，及類似心肌梗死的表現(xiàn)：消化系統(tǒng)可出現(xiàn)胃腸功能及消化液分泌障礙；泌尿系統(tǒng)可出現(xiàn)尿頻、尿急、排尿困難，甚至出現(xiàn)尿失禁或尿潴留；如癥狀為發(fā)作性，可表現(xiàn)面部潮紅、出汗異常、瞳孔擴(kuò)大或縮小、心動過速或過緩、流涎、寒戰(zhàn)、腹痛等，其他尚可產(chǎn)生性功能紊

9、亂、睡眠障礙等?？筛鶕?jù)癥狀，及ABPM多次測量血壓鑒別。3多發(fā)性神經(jīng)炎多發(fā)性神經(jīng)炎系指因為多種原因引起的、損害多數(shù)周圍神經(jīng)末梢，臨床上表現(xiàn)為多發(fā)性的周圍神經(jīng)麻痹，從而引起肢體遠(yuǎn)端對稱性或非對稱性的運(yùn)動、植物神經(jīng)功能障礙的疾病。從癥狀和體征上易鑒別慢性腎功能不全的治療原則慢性腎功能不全的治療原則慢性腎功能不全的治療原則1、積極治療原發(fā)?。阂鹇阅I功能不全的原因我國依次為原發(fā)性慢性腎炎、梗阻性腎病糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、高血壓腎病、多囊腎

10、等。2、去除加劇腎衰的可逆因素，其可逆因素如下：1）血容量不足：有體位性低血壓、心動過速等表現(xiàn)者，則血容量不足的可能性極大2）感染：常見的是呼吸道感染3）尿路梗阻：最常見的是尿路結(jié)石4）心力衰竭和嚴(yán)重心律失常5）腎毒性藥物：如氨基甙類抗生素（慶大）、造影劑應(yīng)用6）急性應(yīng)急狀態(tài)：如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)7）血壓波動：血壓過高或過低8）高鈣血癥、高磷血癥或轉(zhuǎn)移性鈣化3、合理的飲食療法1）優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食Cr177—265mmol（2—3mgdl）、