繼發(fā)性高血壓鑒別診斷

1、繼發(fā)性高血壓鑒別診斷,心血管科一病區(qū)任娟,主要內(nèi)容,主要內(nèi)容,高血壓,高血壓是一種以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主要特點(diǎn)，由多基因遺傳、環(huán)境及多種危險(xiǎn)因素相互作用的全身性疾病。原發(fā)性高血壓 繼發(fā)性高血壓,,,95%,,5-10%,繼發(fā)性高血壓,定義：指目前醫(yī)學(xué)上明確已知原因所致的高血壓。臨床意義： 1.診斷原發(fā)性高血壓需除外繼發(fā)性高血壓； 2.如能祛除病因，可根治高血壓； 3.明確病因，藥物治療有的放矢；

2、 4.若不能及時(shí)診治，致殘率、致死率極高。,血壓的調(diào)節(jié)機(jī)制,血壓的調(diào)節(jié)： 平均動(dòng)脈血壓（MBP）＝心排血量（CO）×總外周阻力（PR) 心排血量： 血容量、心率、心肌收縮力 總外周阻力：阻力小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)改變，血管壁順應(yīng)性 （大動(dòng)脈）降低，血管舒縮狀態(tài)。 高血壓血流動(dòng)力學(xué)特征： PR↑,神經(jīng)機(jī)制：交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)，神經(jīng)中樞功能改變，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)，兒茶

3、酚胺濃度升高，阻力小動(dòng)脈收縮增強(qiáng)腎臟機(jī)制：腎性水鈉潴留，各種病因引起的腎性水鈉潴留，組織過(guò)度灌注，全身阻力小動(dòng)脈收縮激素機(jī)制：腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活，血管緊張素II為主要效應(yīng)物質(zhì)，作用于AT1受體，使小動(dòng)脈收縮，并刺激醛固酮和去甲腎上腺素分泌離子機(jī)制：細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常，鈉泵、鈣泵活性↓，細(xì)胞內(nèi)Na+、Ca2+濃度↑胰島素抵抗：繼發(fā)性高胰島素血癥，水鈉儲(chǔ)留，交感興奮血管機(jī)制： 大動(dòng)脈彈性改變、血管內(nèi)皮功能

4、異常,血壓的調(diào)節(jié)機(jī)制,從總外周血管阻力增高出發(fā)的機(jī)制包括:,常 見(jiàn) 病 因,腎性高血壓腎實(shí)質(zhì)病變腎血管病變腎腫瘤內(nèi)分泌性高血壓：原發(fā)性醛固酮增多癥庫(kù)欣綜合征嗜鉻細(xì)胞瘤甲狀腺和甲狀旁腺疾病 心血管病變：,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈縮窄多發(fā)性大動(dòng)脈炎動(dòng)靜脈瘺完全性房室傳導(dǎo)阻滯其他：睡眠呼吸暫停綜合征藥物顱內(nèi)疾病妊高征嚴(yán)重貧血,10,,各種病因高血壓的診斷頻率（%）,主要內(nèi)容,病理和發(fā)病機(jī)制,腎性高血壓主要發(fā)

5、生于： 腎實(shí)質(zhì)病變 腎動(dòng)脈病變腎實(shí)質(zhì)病變病理解剖特點(diǎn)：腎小球玻璃樣變性，間質(zhì)組織和結(jié)締組織增生、腎小管萎縮和腎細(xì)小動(dòng)脈狹窄。腎動(dòng)脈病變：腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腎臟血流灌注減少。,,腎實(shí)質(zhì)性高血壓病因,急性和慢性腎小球腎炎慢性腎盂腎炎多囊腎、馬蹄腎、腎發(fā)育不良腎結(jié)核、腎結(jié)石、腎腫瘤,結(jié)締組織疾病所致腎臟病變糖尿病腎病腎淀粉樣變放射性腎炎創(chuàng)傷性腎損害泌尿道阻塞所致腎臟病變,腎血管性高血壓,各種病因?qū)?/p>

6、致單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干和分支狹窄引起血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重障礙動(dòng)脈粥樣硬化大動(dòng)脈炎纖維肌性發(fā)育不良,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),,以上病變?cè)斐赡I缺血缺氧，分泌多種升高血壓的因子,病理和發(fā)病機(jī)制,內(nèi)分泌性高血壓 皮質(zhì)醇增多癥：下丘腦垂體分泌ACTH樣物質(zhì)刺激腎上腺皮質(zhì)增生或發(fā)生腫瘤，造成腎上腺皮質(zhì)激素分泌增多，鈉水潴留。 嗜鉻細(xì)胞瘤：釋放過(guò)量?jī)翰璺影罚痍嚢l(fā)性或持續(xù)性血壓增高。 原發(fā)性醛固酮增多癥：腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤所

7、致醛固酮自主性分泌過(guò)多，導(dǎo)致鈉水潴留。,病理和發(fā)病機(jī)制,大血管病變：先天性主動(dòng)脈縮窄和多發(fā)性大動(dòng)脈炎等，可在主動(dòng)脈各段造成狹窄。顱腦病變：主要是由于顱內(nèi)壓增高所致。高原?。褐饕c高原氣壓及氧分壓低致組織缺氧有關(guān)。,病理和發(fā)病機(jī)制,口服避孕藥：長(zhǎng)期服用雌激素可激活RAAS而致血壓增高，停藥可逐漸恢復(fù)。,主要內(nèi)容,繼發(fā)性高血壓的特征,篩 查 對(duì) 象,中、重度血壓升高的年輕患者癥狀、體征或?qū)嶒?yàn)室檢查有懷疑線索者降壓藥聯(lián)合治療效果差

8、急進(jìn)性和惡性高血壓患者,提示繼發(fā)性高血壓的病史及臨床表現(xiàn),高血壓的病程、血壓水平、治療的反應(yīng)： 頑固性惡性高血壓； 突發(fā)高血壓或原來(lái)控制良好的高血壓惡化多囊腎的家族史腎臟疾病：血尿、蛋白尿、腎功能不全服用藥物：避孕藥、激素等陣發(fā)性頭疼、心悸、焦慮、出汗睡眠呼吸暫停綜合癥,繼發(fā)性高血壓的臨床表現(xiàn)線索,陣發(fā)性高血壓：嗜鉻細(xì)胞瘤、腎上腺髓質(zhì)增生低鉀肌無(wú)力并高血壓：原發(fā)性醛固酮增多癥向心性肥胖并高血壓：皮質(zhì)醇增多癥浮

9、腫蛋白尿并高血壓：腎實(shí)質(zhì)性高血壓血管雜音并高血壓：腎血管性高血壓、主動(dòng)脈縮窄、大動(dòng)脈炎,提示繼發(fā)性高血壓的體征,Cushing面容腹部異常包塊（多囊腎、嗜鉻細(xì)胞瘤）胸部及腹部動(dòng)脈雜音（主動(dòng)脈及腎動(dòng)脈狹窄）股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失（主動(dòng)脈狹窄）甲狀腺腫大伴血管雜音（甲亢）主動(dòng)脈瓣舒張器雜音（主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全）,主要內(nèi)容,實(shí)驗(yàn)室檢查,由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，根據(jù)臨床線索依次進(jìn)行 1.常規(guī)檢查 血、尿常規(guī)、血清肌酐、雙腎、腎動(dòng)脈及腎

10、上腺超聲； 2.專業(yè)范疇檢查： 血漿腎素活性、醛固酮、皮質(zhì)激素和兒茶酚胺水平 主動(dòng)脈和腎動(dòng)脈CTA或MRA、腎和腎上腺CT或MRI，睡眠呼吸監(jiān)測(cè)。,腎實(shí)質(zhì)性高血壓,很常見(jiàn)診斷線索：腎炎病史、多囊腎家族史尿常規(guī)提示紅細(xì)胞和尿蛋白持續(xù)陽(yáng)性鏡下可見(jiàn)管型和紅細(xì)胞腎功能不全,腎實(shí)質(zhì)性高血壓,原發(fā)性高血壓伴腎臟損害的鑒別,腎血管性高血壓,是單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或分支狹窄引起的高血壓病因：多發(fā)性大動(dòng)脈炎腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)

11、育不良動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制：腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腎臟缺血， 激活RAAS,,30,高血壓,高血壓,腎血管性高血壓的臨床特征,腎血管性高血壓,診斷線索：臨床表現(xiàn)為迅速進(jìn)展或突然加重的高血壓應(yīng)疑 及本病多有舒張壓中、重度升高上腹部或背部肋脊角可聞及雜音靜脈腎盂造影、多普勒超聲、放射核素腎圖有助于診斷腎動(dòng)脈造影可明確診斷,腎血管性高血壓,治療： 經(jīng)皮腎動(dòng)脈成形術(shù) 手術(shù)治療：血運(yùn)重建；腎移植；腎切除 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、腎功能

12、已受損或非狹窄側(cè)腎功能較差的患者禁用ACEI或ARB,原發(fā)性醛固酮增多癥,病因及發(fā)病機(jī)理： 腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過(guò)多的醛固酮，導(dǎo)致水鈉潴留所致,原發(fā)性醛固酮增多癥,過(guò)去的診斷標(biāo)準(zhǔn)：高血壓、低血鉀、高醛固酮、低腎素，發(fā)病率只占高血壓人群的1% ?現(xiàn)在認(rèn)識(shí)到大部分原醛病人無(wú)低血鉀，過(guò)去的診斷標(biāo)準(zhǔn)大大低估了本病的發(fā)病率?Mosso報(bào)道：原醛伴有低血鉀的病人只占16%?近幾年世界各地的流行病學(xué)研究表明，原醛占高血壓人群5－25

13、%?有一組文獻(xiàn)報(bào)道：2140 例未選擇的高血壓病人中，原醛占7%（4.9-9.5%),原發(fā)性醛固酮增多癥,僅少部分原醛患者伴低血鉀 (9% to 37%) 多見(jiàn)于嚴(yán)重病例50%腎上腺腺瘤患者及17% 特發(fā)性腎上腺增生患者 血鉀 <3.5 mmol/L低鉀血癥敏感性及特異性較低, 在原醛的診斷中預(yù)測(cè)價(jià)值不大,原發(fā)性醛固酮增多癥的篩查,高血壓病2級(jí) (>160-179/100-109mm Hg)(8%), 3級(jí) (>

14、;180/110 mm Hg)(13%), 或 頑固性高血壓(17-23%);高血壓合并自發(fā)或服用利尿劑后低鉀血癥;高血壓合并腎上腺偶發(fā)瘤(2%);高血壓具有早發(fā)性高血壓家族史 或年輕時(shí)即發(fā)生腦血管事件 (<40 years). 高血壓原發(fā)性醛固酮增多癥的1級(jí)親屬,篩查方法,ARR： 醛固酮腎素 比值（aldosterone to renin ratio） ALD(ng/dL) = AL

15、D(nmol/L)×106 PRA(ng/ml/h) PRA(ng/L/h)× 27.7ARR>30為陽(yáng)性，敏感性約94%，特異性70% ARR>30為陽(yáng)性，敏感性約94%，特異性70% ARR>30為陽(yáng)性，敏感性約94%，特異性70%,操作流程,檢查前準(zhǔn)備：停用明顯影響ARR的藥物4周以上，包括：螺內(nèi)酯、阿米洛利、依普利酮、氨苯蝶啶、排鉀利尿藥、甘草提取物、煙草

16、如有必要，可進(jìn)一步停用影響ARR的其他藥物2周： β受體阻滯劑、NSAID、中樞性α受體阻滯劑、ACEI、ARB、二氫吡啶類Ca通道拮抗劑可使用維拉帕米、 特拉唑嗪、肼屈嗪、派唑嗪、喹唑嗪等控制血壓 糾正低血鉀，不限制鈉攝入停用口服避孕藥,操作流程,采血條件： 6am 起床排空膀胱 6am-8am 站立或坐或行走 保持坐位5-15min抽血查醛固酮及腎素 小心采

17、血，避免溶血 室溫下保存，迅速送檢，優(yōu)先處理。低 溫保存將提高腎素活性,原發(fā)性醛固酮增多癥的分型,原醛時(shí)CT可能的表現(xiàn)雙腎上腺正常單側(cè)大腺瘤 (>1 cm),單側(cè)腎上腺單支增粗, 單側(cè)微腺瘤 (≤1 cm),雙側(cè)大腺瘤或微腺瘤 (或兩者同時(shí)存在),不同類型原醛的常見(jiàn)CT表現(xiàn),醛固酮腺瘤：低密度結(jié)節(jié) (通常直徑 4 cm ，偶而直徑較小,治療,單側(cè)腎上腺增生或腺瘤：腹腔鏡單側(cè)腎上腺切除 如患者不能或不

18、愿接受手術(shù)治療：口服鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑,圍手術(shù)期注意事項(xiàng)：,術(shù)前處理 :糾正高血壓和低鉀血癥術(shù)后處理 :術(shù)后盡早測(cè)定血漿醛固酮及腎素活性術(shù)后第1天停止補(bǔ)鉀 停用安體舒通，如需要減少降壓藥的用量,藥物治療,不能手術(shù)患者給予藥物治療從長(zhǎng)期考慮, 原醛（腺瘤或單側(cè)增生）患者腎上腺切除術(shù)較終生用藥有更好的成本效益比雙側(cè)腎上腺增生者建議藥物治療： 鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑： 螺內(nèi)酯或依普利酮,用藥劑量及注意事項(xiàng)：,安體舒通

19、起始劑量 12.5 to 25 mg qd. 逐漸達(dá)到最大有效劑量， 最大量 100 mg /天. 依普利酮起始劑量 25 mg qd或bid. 如患者患慢性腎臟疾病 III 期(GFR <60 mL/min/1.73m²), 安體舒通及依普利酮用藥要慎重，因有高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)。 IV期 患者應(yīng)避免應(yīng)用,嗜鉻細(xì)胞瘤,起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)及其他部位的嗜鉻組織持續(xù)或間斷地釋放大量?jī)翰璺影?，引起持續(xù)性或陣發(fā)性高血

20、壓和多個(gè)器官功能及代謝紊亂,嗜鉻細(xì)胞瘤,10%規(guī)則：10%在腎上腺外10%呈惡性10%為家族性10%出現(xiàn)于兒童10%瘤體在雙側(cè)10%為多發(fā)性,嗜鉻細(xì)胞瘤的臨床特點(diǎn),陣發(fā)性血壓顯著升高，或持續(xù)性血壓升高陣發(fā)性加重高血壓與低血壓交替發(fā)生伴明顯交感神經(jīng)興奮癥狀：頭痛、心悸、大汗三聯(lián)癥體型多消瘦CT顯示腎上腺占位病變，多位于右側(cè)，直徑3～5cm以上,嗜鉻細(xì)胞瘤的臨床特點(diǎn),6H表現(xiàn)： Hypertension(高血壓)

21、 Headache(頭痛) Heart consciousness(心悸) Hypermetabolism(高代謝狀態(tài)) Hyperglycemia(高血糖) Hyperhidrosis(多汗),嗜鉻細(xì)胞瘤的臨床診斷,定性診斷：血漿和尿中游離兒茶酚胺（CA）及其代謝產(chǎn)物如VMA(香草基扁桃酸)測(cè)定，直接檢測(cè)CA易出現(xiàn)假陰性。CA中間產(chǎn)物甲氧基腎上腺素類物質(zhì)（MNS）以滲漏形式持續(xù)性釋放入血，血漿游

22、離MNS和尿分餾的甲氧基腎上腺素的診斷敏感性優(yōu)于CA的測(cè)定。,定性診斷,24小時(shí)尿3-甲基-4羥基苦杏仁酸(簡(jiǎn)稱VMA)測(cè)定:　 VMA為CA終產(chǎn)物，敏感性46— 67%，假陰性率41%，但特異性高達(dá)95% 24h尿VMA>正常值5～44μmol/d(1～8mg/d)24小時(shí)尿兒茶酚胺測(cè)定：反映CA釋放量 正常值為13～42μg/24h 超過(guò)正常值2倍以上有診斷意義,定性診斷,

23、血漿游離MNS測(cè)定：包括甲基福林（MN）和甲基去甲福林（NMN），敏感性97-99%，特異性82-96%，適于高危人群的篩查和監(jiān)測(cè)，陰性者幾乎能有效排除嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤，假陰性率僅1.4%。尿分餾的MNS（甲氧基腎上腺素類物質(zhì)）：須經(jīng)硫酸鹽的解離步驟后檢測(cè)，故不能區(qū)分結(jié)合型和游離型，為二者之和，但可區(qū)分甲基福林（MN）和甲基去甲福林，特異性98%，敏感性略低，約69%，適于低危病人的篩查。,嗜鉻細(xì)胞瘤定位診斷,腎上腺B 超：腫瘤

24、>1cm者，檢出陽(yáng)性率較高腎上腺CT：90%腫瘤可定位MRI：可檢出 1～2cm腎上腺腫瘤,可顯示腫瘤與周圍組織的關(guān)系，有助于鑒別嗜鉻細(xì)胞瘤與腎上腺皮質(zhì)腫瘤，有助于了解腫瘤的良惡性、周圍組織侵犯情況 131I-MIBG造影：131I間位碘芐甲基胍可被瘤體特異性攝取、濃集；適用于轉(zhuǎn)移性、復(fù)發(fā)性或腎上腺外腫瘤 PET-CT,治療：首選手術(shù)治療；不能手術(shù)者選用Α和Β受體阻滯劑聯(lián)合降壓,嗜鉻細(xì)胞瘤,皮質(zhì)醇增多癥,發(fā)病機(jī)制：

25、 腎上腺皮質(zhì)增生分泌過(guò)多的糖皮質(zhì)激素所致。臨床特點(diǎn)： 高血壓、滿月臉、水牛背、向心性肥胖等。診斷： 實(shí)驗(yàn)室：24小時(shí)尿17羥或17酮類固醇增高。 腎上腺超聲、CT。治療：手術(shù)。,睡眠呼吸暫停綜合征,該綜合征較常見(jiàn), 表現(xiàn)為睡眠中上呼吸道反復(fù)發(fā)生的機(jī)械性阻塞, 因夜間缺氧的存在, 交感神經(jīng)興奮, RAAS激活，氧化應(yīng)激增加等導(dǎo)致血壓升高OSAS患者約半數(shù)伴有高血壓睡眠呼吸暫停綜合征患者常有打鼾、肥胖、嗜睡、早晨頭痛及

26、夜尿等表現(xiàn)確定診斷需做睡眠呼吸監(jiān)測(cè),總結(jié),對(duì)繼發(fā)性高血壓應(yīng)做到：①首先應(yīng)想到（think it first）②早期診斷（diagnosis early）③正確的治療（treat it correctly）④盡可能糾正病因（cure it probably）,例1：腎上腺外的嗜鉻細(xì)胞瘤,患者 女 40歲，無(wú)高血壓家族史，近來(lái)常有發(fā)作性血壓升高。平時(shí)BP130/90mmHg，無(wú)其它體征，血生化檢查均在正常范圍，測(cè)24hr 尿，VM

27、A（香草基苯乙醇酸）和兒茶酚胺增高，懷疑有嗜鉻細(xì)胞瘤的可能，腹部CT見(jiàn)腹后壁有一腫物（如圖），同位素腹部掃描也見(jiàn)腹后壁有一腫物（如圖），而腎上腺正常。用α和β阻滯劑可控制血壓。手術(shù)切除腫塊，證實(shí)為嗜鉻細(xì)胞瘤（如圖）。,59,腹部CT顯示腹后壁有一腫物,60,同位素掃描顯示腫物不位于腎上腺部位,61,前后位,后前位,手術(shù)和組織學(xué)證實(shí)為嗜鉻細(xì)胞瘤,62,例2：皮質(zhì)醇增多癥引起的高血壓,患者女 36歲，BP140/96mmHg，下肢浮腫和逐漸

28、肥胖，發(fā)胖主要在背部和腹部，且體毛增多，BP有時(shí)可達(dá)180/100mmHg。疑患柯興氏病，作有關(guān)檢驗(yàn)支持此病。腎上腺CT正常，頭顱MRI見(jiàn)腦垂體有一腫瘤（如圖），直徑3cm，手術(shù)切除。由腦垂體或下視丘病變所致雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生，分泌過(guò)多的皮質(zhì)激素，稱皮質(zhì)醇增多癥，由腎上腺皮質(zhì)腺瘤所致的稱柯興氏綜合征。,63,例3：原發(fā)性甲旁亢引起的高血壓,患者，男，23歲，由于腎絞痛住院，BP150/95mmHg，化驗(yàn)血鈣增高（2.97mmol/L，即

29、11.88mg/dl）。既往史無(wú)特殊，也無(wú)高血壓和高血鈣的家族史。體檢和ECG及X線均未見(jiàn)特殊。測(cè)血漿甲狀旁腺素（PTH）增高（122pg/ml，正常為<65pg/ml），血磷低，考慮為原發(fā)性甲旁亢。同位素掃描（sestamibi scan）見(jiàn)頸部左前下有一致密點(diǎn)（如圖）。手術(shù)證實(shí)為甲狀旁腺良性腺瘤（如圖）。術(shù)后血鈣和血壓均恢復(fù)正常。,64,同位素掃描顯示頸部左前下部位有一小腫物，符合甲狀旁腺，并經(jīng)手術(shù)證實(shí)。,65,Thank Y