常見繼發(fā)性高血壓的

1、頑固性高血壓的診斷及處理,頑固性高血壓的定義,全劑量的三種或三種以上的不同作用機(jī)理(必須包含利尿劑)的降壓藥物,血壓仍>140/90mmHg。臨床特點(diǎn)： 頑固性高血壓中以原發(fā)性高血壓為主， 繼發(fā)性高血壓大多表現(xiàn)為頑固性高血壓。,頑固性高血壓的判斷標(biāo)準(zhǔn),至少聯(lián)用兩種劑量中等或大劑量的降壓藥；連用一種與腎功能水平匹配的利尿劑；診室血壓明顯高于目標(biāo)血壓；經(jīng)過至少3-6月的隨訪。,頑固性高血壓的原因分析,醫(yī)生：藥物

2、劑量不足，使用不合理，隨訪 不及時(shí)?；颊撸阂缽男圆睿蛔襻t(yī)囑，服藥方法不正確，出現(xiàn)不良反應(yīng)就醫(yī)不及時(shí)等“單純性診所高血壓”,評價(jià)血壓水平的方法,診所偶測血壓：臨床診斷高血壓和分級標(biāo)準(zhǔn)自測血壓：診所血壓的重要補(bǔ)充動(dòng)態(tài)血壓：敏感、客觀反映血壓水平 血壓變異 血壓晝夜節(jié)律 與靶器官損害、預(yù)后關(guān)系

3、密切,動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測的臨床指征,診所血壓有明顯較大波動(dòng)的患者懷疑是單純性診所高血壓患者（白大衣性高血壓）有低血壓發(fā)作癥狀患者頑固性高血壓患者降壓藥的療效評價(jià),動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測,正常參考值：24H<130/80mmHg 白晝<135/85mmHg 夜間<125/75 夜間

4、<白晝10~15%,頑固性高血壓常見原因(1),繼發(fā)性高血壓不堅(jiān)持治療藥物的相互作用（非固醇類抗炎藥物、口服避孕藥、類固醇、促紅素、環(huán)孢霉素、甘草等）利尿劑使用不夠，進(jìn)行性腎功能減退，高鈉攝入造成容量負(fù)荷過重存在高胰島素血癥及胰島素抵抗非藥物治療未得到強(qiáng)化,頑固性高血壓常見原因(2),假性拮抗 “白大衣高血壓”或診室血壓升高 老年患者的“假性高血壓” 肥胖粗臂個(gè)體使用小

5、袖帶測量血壓 拮抗性高血壓藥物的應(yīng)用： 利福平、吲朵美辛、 三環(huán)類抗抑郁藥、可卡因等,頑固性高血壓的治療,強(qiáng)化非藥物治療： 減輕體重，BMI<24 合理膳食—— 限制鈉鹽 每天每人<6g 減少脂肪 占總熱量的30%以下 增加蔬菜、水果和鮮奶 控制飲酒 每天酒精量&l

6、t;20g 增加體力活動(dòng)和運(yùn)動(dòng) 保持心理平衡 戒煙,頑固性高血壓的藥物治療,利尿劑：必選！足量，除非有禁忌癥鈣拮抗劑：洛活喜、拜新同、安內(nèi)真、伲福 達(dá) 等 ACEI：培哚普利、貝那普利、卡托普利等ARB：厄貝沙坦、替米沙坦等β阻滯劑：比索洛爾等α阻滯劑：派唑嗪等,繼發(fā)性高血壓的分類,腎性高血壓內(nèi)分泌性高血壓神經(jīng)源性高血壓精神因素機(jī)械性血流障礙外源性妊娠高血壓綜合征

7、睡眠呼吸暫停綜合征其他,腎性高血壓,腎實(shí)質(zhì)性高血壓腎血管性高血壓腎外傷,一.腎實(shí)質(zhì)性高血壓,(一)腎小球疾病: 急性/急進(jìn)性腎小球腎炎: 急性腎炎綜合征-血尿,蛋白尿,高血壓,下肢水腫,氮質(zhì)血癥等; 慢性腎小球腎炎: 腎炎綜合征/腎病綜合征:血尿,蛋白尿,高血壓,腎功能不全,高血壓腎小動(dòng)脈硬化與慢性腎小球腎炎繼發(fā)高血壓的鑒別,（二）間質(zhì)性腎炎　　　高血壓的發(fā)生率占３５％，較常見慢性腎盂腎炎繼發(fā)高

8、血壓。（三）多囊腎：有明確的家族史，雙腎多發(fā)性囊腫，常合并肝／胰腺囊腫，二尖瓣脫垂。（四）單純性腎囊腫　直徑＞４cm（五）腎積水：腫瘤，結(jié)石，炎癥，結(jié)核等。,二．腎血管性高血壓,（一）腎動(dòng)脈狹窄定義：一側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或主要分支大于或等于５０％.臨床特點(diǎn)?。常扒俺霈F(xiàn)高血壓，無家族史特別是青年女性或５０歲以上舒張壓高于１１０mmHg,或惡性高血壓；原有高血壓突然惡化；一般降壓藥療效不佳原用藥物能控制的高血壓現(xiàn)無效；上腹

9、部或背部發(fā)現(xiàn)高調(diào)粗糙收縮期或雙期雜音；影象學(xué)檢查提示一側(cè)腎臟縮?。?診斷核素檢查：腎動(dòng)態(tài)顯像超聲檢查：無創(chuàng)，易行，可重復(fù)，經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，尤其要注意比較兩腎的長徑，相差１－１.5cm提示腎動(dòng)脈狹窄可能，敏感性４０－６０％CTA和MRA：準(zhǔn)確性高金標(biāo)準(zhǔn)：腎動(dòng)脈造影,,（二）大動(dòng)脈炎,１９９０年美國風(fēng)濕學(xué)會診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合三項(xiàng)確診）：　發(fā)病年齡＜４０歲;肢體間歇性跛行;肱動(dòng)脈搏動(dòng)減弱;雙側(cè)上肢收縮壓相差＞１０mmHg;鎖骨下動(dòng)

10、脈與主動(dòng)脈連接區(qū)血管雜音；動(dòng)脈造影異常。,（三）腎動(dòng)脈纖維肌性結(jié)構(gòu)不良（FMD),年輕女性常見，雙側(cè)受累，右側(cè)多于左側(cè),腎動(dòng)脈造影３０％患者可出現(xiàn)典型的串珠樣改變．,內(nèi)分泌性高血壓,甲狀腺疾?。杭卓骸⒓诇p甲狀旁腺疾?。杭着钥耗I上腺疾病： 原醛、庫欣綜合征、嗜鉻細(xì)胞瘤、先天性腎上腺增生異常綜合征、糖皮質(zhì)激素反應(yīng)性腎上腺功能亢進(jìn)、腎上腺轉(zhuǎn)移癌垂體疾病：肢端肥大癥,原發(fā)性醛固酮增多癥,(一)發(fā)病率：0.5-2%，增加到10-20

11、%(二)病因分類：1.腎上腺皮質(zhì)醛固酮腺瘤（APA),占70-80%，單一腺瘤，左側(cè)多見，直徑小于2cm;2.腎上腺皮質(zhì)球狀帶增生(特發(fā)性醛固酮增多癥IHA)3.糖皮質(zhì)類固醇可抑制性醛固酮(GSH)占1%4.腎上腺皮質(zhì)醛固酮分泌腺癌占1%,,5.異位醛固酮分泌腺瘤或礙6.原發(fā)性腎上腺增生癥(PAH)7.對腎素有反應(yīng)的醛固酮分泌腺瘤8.家族性醛固酮增多癥,(三)診斷,臨床表現(xiàn): 高血壓,病程長,中等度高血壓

12、;高尿鉀和低血鉀,口渴,多尿,夜尿增多等診斷要點(diǎn)： 醛固酮（PAC)增多，腎素(PRA)受抑制，１７羥類固酮（１７－OHCS)正常，低血鉀。,(四)鑒別診斷,(五)治療,藥物治療: 螺內(nèi)酯:200-300mg/天,術(shù)前6-8周; 阿米洛利:20-40mg/天,術(shù)前6-8周; 降壓藥:CCB,ACEI手術(shù)治療,嗜鉻細(xì)胞瘤,1.診斷要點(diǎn)： 三聯(lián)征：心悸，頭疼，出汗，有兒茶酚胺及其代謝物增多的實(shí)

13、驗(yàn)室證據(jù)，B超及CT/MRI的定位診斷。但要特別注意異位嗜鉻細(xì)胞瘤. 2.處理要點(diǎn): 藥物治療:α受體阻滯劑-派唑嗪,烏拉地爾,酚妥拉 明;β受體阻滯劑:心得安,倍他樂克等 手術(shù)治療:,,庫欣綜合征,診斷要點(diǎn)：臨床表現(xiàn)：向心性肥胖，水牛背，寬大紫紋，多毛，肌肉萎縮，高血壓，低鉀性堿中毒，糖耐量低減，閉經(jīng)和性功能障礙等。實(shí)驗(yàn)室證據(jù)：ACTH增加，尿游離皮質(zhì)醇(UFC)及１７－OHCS增加等。腫瘤定位診斷：碟

14、鞍腫瘤，腎上腺腫瘤。,其他內(nèi)分泌性高血壓,甲狀腺疾病引起的高血壓:甲亢,甲減甲狀旁腺疾病垂體病變,四．睡眠呼吸暫停綜合征,定義：７小時(shí)睡眠，呼吸暫停３０次，每次＞１０秒，同時(shí)伴有血氧飽和度下降＞４０％．分型：中樞性，阻塞性，混合性三型繼發(fā)性高血壓發(fā)病率：５０％－８０％處理要點(diǎn): 內(nèi)科治療:(1)非藥物治療:減重,戒煙酒,側(cè)臥睡眠,原發(fā)病治療,(2)藥物治療:首選ACEI,(3)無創(chuàng)持續(xù)正壓通氣治療 (CPAP)

15、 外科治療:成形手術(shù),五.機(jī)械梗阻性高血壓,先天性血管畸形-主動(dòng)脈縮窄發(fā)病率:占先心的5-8%病理類型:導(dǎo)管前型(嬰兒型)和導(dǎo)管后型(成人型)臨床表現(xiàn): 癥狀-有供血不足的表現(xiàn):頭暈,頭痛,無力,下肢跛行等 體征-上肢體血壓高于下肢體血壓,雜音 影像學(xué)-超聲心動(dòng)圖,CTA,MRA,心導(dǎo)管及造影可確診,繼發(fā)性高血壓的診斷線索,病史：家族史，發(fā)現(xiàn)血壓增高的時(shí)間、類型（持續(xù)或陣發(fā)），夜尿增多及周期性

16、麻痹史，心悸、出汗和頭痛三聯(lián)征，貧血、浮腫及尿路刺激征，吸煙和飲酒，睡眠情況（打呼嚕）女性患者避孕藥的使用情況，孕期血壓等詳細(xì)的體格檢查：包括四肢血壓、立臥位血壓、動(dòng)態(tài)血壓，體型、體重、腹圍，皮膚及毛發(fā)，心臟和腹部血管雜音等,實(shí)驗(yàn)室檢查,常規(guī)化驗(yàn)：三大常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、ECG、UCG、PWV、ABI, ABPM,多導(dǎo)睡眠圖等 特殊檢查：腎素、血管緊張素、醛固酮、兒茶酚胺、ACTH、皮質(zhì)醇等影像學(xué)檢查：B超