大咯血的急救程序

1、大咯血的急救程序住院醫(yī)師培訓(xùn)案例分析患者，曹XX，女，58歲發(fā)現(xiàn)腹膜后巨大腫瘤2月余，CT提示腫瘤巨大包饒大血管，無法手術(shù)。病理提示低分化癌于2007年10月22日經(jīng)化療治療因化療后高熱3天，咯血1天于2007年10月28日晚18：30來院就診神志清，少量咯血。急查血常規(guī)并等待結(jié)果于2007年10月28日18：50突然出現(xiàn)咯血，呼吸心跳驟停，意識(shí)喪失予胸外按壓.氣管插管，先予氣囊輔助呼吸，后予呼吸機(jī)輔助呼吸，反復(fù)吸引痰血痰予多巴胺升壓藥

2、維持，反復(fù)靜注心三聯(lián).呼二聯(lián)，加強(qiáng)止血等治療，通知病危，經(jīng)積極搶救，最終因搶救無效2007年10月28日23：30宣告死亡我院化驗(yàn)血常規(guī)示白細(xì)胞1.210.9，血小板1210.9。死亡原因考慮因血小板減少引起咯血而致窒息。在此診療過程中患者家屬認(rèn)為，醫(yī)生脫崗，搶救不及時(shí)急危重癥的快速識(shí)別急診的分診急診的分診目的：主要癥狀和體征進(jìn)行初步判斷，分清疾病輕重緩急及隸屬關(guān)系?？?，及時(shí)安排救治程序并指導(dǎo)專科就診，以簡(jiǎn)單迅速的評(píng)估病情分類Ⅰ類：危急

3、癥病人生命體征極不穩(wěn)定如心臟呼吸驟停、休克、昏迷、大出血、咯血、持續(xù)嚴(yán)重的心律失常、嚴(yán)重的呼吸困難、反復(fù)抽搐、急性重度中毒、致命性的創(chuàng)傷、大面積燒傷等急診的分診Ⅱ類：急重癥有潛在的危險(xiǎn)病情有可能急劇變化，需要緊急處理與嚴(yán)密觀察如胸痛懷疑心肌梗死，外科危重急腹癥，突發(fā)劇烈頭痛，嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷，嚴(yán)重骨折，高熱等急診的分診Ⅲ類：亞緊急一般急診，病人生命體征尚穩(wěn)定沒有嚴(yán)重的并發(fā)癥，如閉合性骨折、小面積燒傷等Ⅳ類：非緊急可等候，也可到門診診治輕、

4、中度發(fā)燒，皮疹，皮擦傷等常見急危重癥的范疇腦功能衰竭各種休克呼吸衰竭心力衰竭肝功能衰竭腎功能衰竭有生命危險(xiǎn)的急危重癥五種表現(xiàn)A.Asphyxia窒息及呼吸困難（常見胸部穿透?jìng)?、氣胸或上R梗阻）B.Bleeding大出血與休克（短時(shí)間內(nèi)急性出血量＞800ml）C.C1：Cardiopalmus心悸或者C2：Coma昏迷D.Dying(die)正在發(fā)生的死亡（心臟停搏時(shí)間不超過8~10分鐘急危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn)突發(fā)性、不可預(yù)測(cè)，病情難辨多變

5、救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因時(shí)限緊迫，病情進(jìn)展快、預(yù)后差，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒、強(qiáng)化時(shí)間觀念，趕在“時(shí)間窗”內(nèi)盡快實(shí)施目標(biāo)治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療最重要的專業(yè)思路與對(duì)策患者病情按輕重緩急分為五類（1）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！A、呼吸困難（Asphyxia）—端坐體位—立即開放氣道—給予有效吸氧（2）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！B、大出血（Bleeding）—立即徹底止血—建立靜脈通路—快速補(bǔ)液擴(kuò)容（3）先“開

6、槍”、再“瞄準(zhǔn)”！C1、心悸（Cardiopalmus）—端坐體位—有效吸氧—建立靜脈通路（4）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！C2、昏迷（Coma）—開放氣道—有效吸氧—建立靜脈通路（5）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！D、瀕死狀態(tài)（Dying）—立即呼救、仰臥位—盡快徒手心肺復(fù)蘇—電擊除顫復(fù)蘇藥物2、最基本的五項(xiàng)急救首要措施——適用于任何急危重癥：（1）體位——仰臥、側(cè)臥或端坐位（2）開放氣道——保持呼吸道暢通（3）有效吸氧——鼻導(dǎo)管或面罩（4）建

7、立靜脈通路——應(yīng)通暢可靠（5）糾正水電酸鹼失衡——酌情靜脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）4、狹義的ABCD急救流程：僅適用于心肺復(fù)蘇——A判斷氣道：徒手開放氣道B呼吸：口對(duì)口人工呼吸C循環(huán)：胸外心臟按壓D電擊除顫復(fù)蘇藥物（高級(jí)）5、現(xiàn)場(chǎng)急救“七大”基本技術(shù)：要求醫(yī)護(hù)人員必須人人掌握的基本功，通過長(zhǎng)期的模擬訓(xùn)練提高動(dòng)手能力。具體包括兩大類基本操作技能，涉及到心肺復(fù)蘇有3項(xiàng)，涉及到創(chuàng)傷急救有4項(xiàng)，它們分別是：（1）基礎(chǔ)生命支持（BLS）：有關(guān)現(xiàn)

8、場(chǎng)心肺復(fù)蘇的基本操作技能共有3項(xiàng)技術(shù)——a.徒手心肺復(fù)蘇ABCb.電擊除顫D（及心電圖識(shí)別）c.復(fù)蘇藥物（及氣管插管）3、廣義的ABCD“萬用”急救流程：適用于任何急危重癥——A.判斷氣道：快速判斷，確定病人昏迷后開放氣道B.呼吸：給氧人工呼吸C.循環(huán)：心臟血管血液緊急處理原則：迅速止血維持呼吸道通暢防止窒息，休克治療原發(fā)病緊急處理急救程序：臥床，取半臥位或出血側(cè)臥位，迅速體位引流清除口鼻腔內(nèi)血塊必要時(shí)行氣管內(nèi)氣管內(nèi)插管，吸出血塊建立靜

9、脈通路，吸氧，心電，血液血氧飽和度監(jiān)測(cè)煩躁，恐懼者：地西泮10mg肌注呼吸抑制，神志障礙者禁用保持大便通暢，大便時(shí)禁用力或屏氣，必要時(shí)用潤(rùn)滑劑或緩瀉劑解除患者緊張情緒，鼓勵(lì)患者盡量將血咯出，毋須強(qiáng)忍咽下，因過度緊張導(dǎo)致血壓升高時(shí)，可少量應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。咳嗽劇烈的患者可用祛痰劑或緩止咳藥，禁止使用嗎啡等強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥對(duì)老年、體弱、COPD、肺功能中度減退以下患者，盡量不用鎮(zhèn)咳藥，避免抑制咳嗽反射而導(dǎo)致窒息。止血藥物的應(yīng)用大咯血時(shí)針對(duì)不同止血藥物的作

10、用機(jī)制選擇聯(lián)合應(yīng)用3~5種藥物止血藥物的應(yīng)用作用于血管或減少毛細(xì)血管通透性的藥物垂體后葉素：強(qiáng)烈收縮血管起止血作用。為最常用最有效的止血藥物應(yīng)用方法：5~10U溶于20~40ml葡萄糖注射液靜脈推注，10~15分鐘完，續(xù)10U于250ml液體中以2Uh維持。每日量控制在30~50U以下注意事項(xiàng)：孕婦、心衰、高血壓、冠心病、肺心病等患者慎用或禁用止血藥物的應(yīng)用普魯卡因、酚妥拉明：擴(kuò)張血管，降低肺循環(huán)壓力而止血。多在垂體后葉素?zé)o效或有禁忌癥

11、時(shí)考慮使用。方法：普魯卡因，皮試陰性方能使用，40~60mg溶于葡萄糖注射液20~40ml，10~15miniv，bid，或300~500mg溶于500ml葡萄糖注射液靜脈點(diǎn)滴，bid。注意事項(xiàng)：有呼衰、嚴(yán)重肝腎功能不全、房室傳導(dǎo)阻滯以及室內(nèi)阻滯者禁用。酚妥拉明：10~20mg加入5%葡萄糖250~500ml緩慢靜滴，注意監(jiān)測(cè)血壓止血藥物的應(yīng)用烏拉地爾持續(xù)靜脈泵入，應(yīng)從小劑量開始，并監(jiān)測(cè)血壓，輸入速度根據(jù)患者的血壓酌情調(diào)整推薦初始速度為

12、2mg／min，維持速度為9mg／h本藥特別適合并存高血壓及冠心病左心衰竭患者止血藥物的應(yīng)用安絡(luò)血、維生素C等，降低毛細(xì)血管通透性，增加毛細(xì)血管抵抗力作用于血小板和抗纖溶系統(tǒng)藥物酚磺乙胺（止血敏）：增加血小板循環(huán)量，增加血小板功能和血小板黏附性每日劑量不超過3g。靜脈和肌肉注射均可立止血：促進(jìn)出血部位血小板聚集，有垂體后葉素禁忌癥者可選用本藥肌肉注射1ku每日1~2次，一日劑量不超過8KU，3天為1療程氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸：能抑

13、制纖維蛋白溶解酶原的激活因子，阻止纖維蛋白溶酶的形成，抑制纖維蛋白溶解，達(dá)到止血目的，不可重迭使用靜脈應(yīng)用：氨基己酸每日用量不宜超過12g，氨甲苯酸不超過0.6g，氨甲環(huán)酸不超過1g。亞硫酸氫鈉甲萘醌（維生素K3）抗休克積極抗休克，盡快補(bǔ)充血容量是最主要的措施。立即配血有輸血指征(脈搏＞120次min，紅細(xì)胞＜31012L血紅蛋白＜70gL收縮壓＜90mmHg（12kPa）時(shí))可以輸血在輸血之前可先輸入生理鹽水、林格氏液、右旋糖酐或其它

14、血漿代用品大咯血急救程序內(nèi)鏡止血纖維支氣管鏡對(duì)大咯血的應(yīng)用價(jià)值：明確出血部位清除血塊止血，相對(duì)安全術(shù)前準(zhǔn)備：作好氣管插管及心肺復(fù)蘇的準(zhǔn)備給氧條件下進(jìn)行麻醉充分經(jīng)口進(jìn)鏡內(nèi)鏡止血血塊清除：鉗取配合負(fù)壓吸引局部用藥：凝血酶200Ｕ或500Ｕ，直接涂于出血灶，或0.1％腎上腺素0.3～0.5ml對(duì)準(zhǔn)出血灶滴入氣囊導(dǎo)管止血：大咯血病人的出血灶多位于支氣管管壁，用纖維支氣管鏡將Fogarty氣囊導(dǎo)管送入相應(yīng)出血支氣管，充水或充氣壓迫支氣管下段出血可

15、用吸引器吸引內(nèi)鏡止血冷鹽水灌洗：4℃冷鹽水500ml或加腎上腺素４mg，一次注入50～100ml，保留１分鐘后抽回，應(yīng)用時(shí)注意給氧，勿使血氧飽和度過低激光止血：多用于已明確診斷為肺癌者大咯血的介入治療支氣管動(dòng)脈栓塞(bronchialarteryembolization，BAE)1964年Viamonte首次報(bào)道選擇支氣管動(dòng)脈造影成功1972年Remy首次報(bào)道支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)(bronchialarteryembolization，BA

16、E)用于治療大咯血?，F(xiàn)已肯定BAE為大咯血一線急救診療措施國(guó)內(nèi)于1984年報(bào)道應(yīng)用以來，廣泛應(yīng)用于大咯血已取得很好效果常用的材料有明膠海綿顆粒，氧化纖維素，聚乙烯醇，鋼圈有人發(fā)明“夾心”法栓塞，先用明膠海綿微粒，再用高滲鹽水和紅霉素注射，最后再用明膠海綿栓塞大咯血的介入治療支氣管動(dòng)脈栓塞(bronchialarteryembolization，BAE)大咯血血管來源解剖:大咯血90%來自支氣管動(dòng)脈其他如肺動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、腋下動(dòng)脈、肋間