大咯血的介入治療

1、“大咯血”的介入治療,介入治療科 侯喜山,,,五四一總醫(yī)院 介入治療科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,,五四一總醫(yī)院 介入治療科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,,常見病因,支氣管擴張（bronchiectasis）結(jié)核（pulmonary tuberculosis）肺癌（lung cancer）肺膿腫肺炎癥性病變肺血管病變:動脈瘤、AVF、

2、AVM其他,五四一總醫(yī)院 介入治療科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,,轉(zhuǎn)歸與危害,◆轉(zhuǎn)歸 反復(fù)多次出血 量越來越大 間隔越來越短◆危害 窒息、失血性休克、死亡,五四一總醫(yī)院 介入治療科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,,診斷：確定出血部位與病因,1.典型臨床表現(xiàn)，與嘔血鑒別2.影像學(xué)：胸部 X 線、

3、CT 掃描 纖維支氣管鏡、支氣管動脈造影術(shù)（BA）,五四一總醫(yī)院 介入治療科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,,病理學(xué)基礎(chǔ),◆肺部畸形血管形成 1.肺部疾患引起局部血管收縮素水平下降 2.肺動脈內(nèi)栓塞使肺循環(huán)血量降低，支氣管動脈增多、 增粗來代償肺循環(huán) 3.長期反復(fù)的炎癥破壞修復(fù)改建導(dǎo)致體

4、循環(huán)-肺循環(huán)瘺 4.先天性肺組織發(fā)育不全總結(jié)：炎癥、腫瘤或先天性因素導(dǎo)致局部支氣管動脈增粗迂曲改建，形成體循環(huán)-肺循環(huán)血管畸形或瘺,五四一總醫(yī)院 介入治療科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,,,五四一總醫(yī)院 介入治療科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,,內(nèi)科治療（保守治療）,保持呼吸道通暢，適當鎮(zhèn)靜靜脈通路，保持血容量應(yīng)用止血藥物支氣

5、管鏡止血 對大咯血，止血效果較差、易復(fù)發(fā)或根本不能有效 控制，出血死亡率在50-100%,五四一總醫(yī)院 介入治療科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,,林黛玉 -咯血-失血而亡 瑪格麗特-咯血-放血而亡,大咯血治療,五四一總醫(yī)院 介入治療科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,,外科治療：切除出血病變肺組織,擇期： 死亡率在7.1-18

6、.2% 急診： 死亡率高達40%以上 困難： 難以決定其出血部位 難以耐受或者來不及手術(shù) 基礎(chǔ)病變范圍廣泛而無法切除,五四一總醫(yī)院 介入治療科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,,介入微創(chuàng)治療(Interventional therapy),◆支氣管動脈栓塞（bronchial artery emboliza

7、tion，BAE） 1974年法國學(xué)者 Remy 等首先應(yīng)用BAE術(shù)治療大咯血成功 臨床止血率 75%~98%。 ★介入治療-治療大咯血的首選治療,五四一總醫(yī)院 介入治療科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,,適應(yīng)癥1）急性大咯血危急生命，暫不具備手術(shù)條件2）反復(fù)大咯血內(nèi)科治療無效3）咯血手術(shù)治療復(fù)發(fā)者4）不明原因咯血，可行支氣管動脈造影診斷并及時栓塞

8、治療,禁忌癥1）多器官功能衰竭者2）凝血功能嚴重障礙者3）局麻藥及碘劑過敏者,五四一總醫(yī)院 介入治療科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,,BAE--術(shù)前準備,◆病情溝通/知情同意書◆一般生命體征的維持◆抗炎治療、對癥處理◆心電圖◆胸部SCT，必要時CTA◆纖維支氣管鏡◆血常規(guī)、肝功、腎功能 電解質(zhì)、血糖、血脂、 PT全套,五四一總醫(yī)院 介入治療科,SHANXIYUNCHENG

9、541GENERALHOSPITAL,,◆普通導(dǎo)管 眼鏡蛇（Cobra1-3） 牧羊鉤（Shepherd’s hook） RH 導(dǎo)管 獵人頭導(dǎo)管（ head hunter） 胃左動脈導(dǎo)管 微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲◆導(dǎo)絲、動脈鞘,五四一總醫(yī)院 介入治療科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,,BAE--藥物準備,◆對比劑

10、 非離子型對比劑：如優(yōu)維顯、歐乃派克、三代顯等等 離子型對比劑：復(fù)方泛影葡胺-脊髓損傷（神經(jīng)毒性、高滲透）◆ 2%利多卡因、肝素鈉、生理鹽水等◆其他藥物 化療藥物、止吐劑、止疼、縮血管藥物、擴張血管藥物 血管藥物,五四一總醫(yī)院 介入治療科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,,BAE--栓塞材料,◆聚乙烯醇(PVA，350-500?m)◆海藻酸鈉微粒（KMG）

11、◆栓塞微球◆明膠海綿 ◆其他：彈簧圈,禁用液體栓塞劑及末梢栓塞劑?。?！,五四一總醫(yī)院 介入治療科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,,支氣管動脈栓塞基礎(chǔ)---解剖依據(jù),,,,,T5,,,,0° 脊柱,180° 胸骨,270° 左,90° 右,,,1,8,7,6,5,4,3,2,,,五四一總醫(yī)院 介入治療科,SHANXIY

12、UNCHENG 541GENERALHOSPITAL,,BAE解剖學(xué)基礎(chǔ),正常支氣管動脈起始部直徑小于1.5mm 在進入支氣管肺段時直徑不大于0.5mm 超過以上正常標準的支氣管動脈都應(yīng)疑為血管病理,五四一總醫(yī)院 介入治療科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,,支氣管動脈分型９型,五四一總醫(yī)院 介入治療科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,,五四一總醫(yī)院

13、介入治療科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,,患者 華XX，女性，57歲 主因“反復(fù)咳嗽、咳痰，痰中帶血10年，加重伴咯血3天”入院,五四一總醫(yī)院 介入治療科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,,五四一總醫(yī)院 介入治療科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,,基本信息：,患者 張XX，男性，57歲主因“間斷性咳血2周，加重

14、2天”入院；既往1978年至1988年間斷出現(xiàn)咳血，曾就診于當?shù)匦l(wèi)生院、北京309醫(yī)院等，考慮為“支氣管擴張’’, 經(jīng)多方治療后好轉(zhuǎn)。,五四一總醫(yī)院 介入治療科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,胸部增強CT提示：左下肺靜脈下方血管畸形，與下肺靜脈及胸主動脈交通，左下肺可見出血灶。,五四一總醫(yī)院 介入治療科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,,DSA造影顯示：,五四

15、一總醫(yī)院 介入治療科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,,造影術(shù)中經(jīng)隔離肺-供血動脈動脈緩慢灌注：垂體后葉素6u+20ml生理鹽水稀釋液及蛇毒血凝酶1u+20ml生理鹽水稀釋液。,DSA造影顯示：影像學(xué)表現(xiàn)符合肺隔離癥,肺隔離癥系指肺的發(fā)育過程中肺動脈的發(fā)育異常，由主動脈分支供血，隔離肺與支氣管不通，形成無呼吸功能的失用性肺組織塊，其中可有囊變，分為葉內(nèi)型和葉外型。,五四一總醫(yī)院 介入治療科,SHA

16、NXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,,◆血管明顯增粗，迂曲，走形紊亂，小血管增多◆血管紊亂走形區(qū)與肺部大量纖維條索區(qū)分布較為一致◆支氣管動脈-肺循環(huán)分流（B-P分流）◆根據(jù)造影表現(xiàn)推測病變的組織學(xué)類型并不可靠◆對鑒別診斷困難者可能提供某些佐證,DSA造影表現(xiàn),五四一總醫(yī)院 介入治療科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,,任** ，32歲，男，8年前行“雙側(cè)肺大皰切除術(shù)

17、”術(shù)后反復(fù)感染; 5年前出現(xiàn)咯血，此后感冒受涼后，出現(xiàn)多次咯血,五四一總醫(yī)院 介入治療科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,,DSA造影圖,五四一總醫(yī)院 介入治療科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,,王*，男，66歲，以“咳嗽、咳血1月，呼吸困難6天”為主訴入院既往肺鱗癌病史4月，咯血50ml/日，給予對癥處理，效果差,五四一總醫(yī)院 介入治療科,SHANXIY

18、UNCHENG 541GENERALHOSPITAL,,◆血管明顯增粗，迂曲，走形紊亂◆血管受侵蝕征，表現(xiàn)為血管分支僵直、管壁毛糙、粗細不勻、狹窄甚至閉塞，呈截斷狀◆支氣管動脈-肺循環(huán)分流（B-P分流）◆腫瘤供血動脈增粗、迂曲、小血管增多，分布紊亂和腫瘤染色（血管湖樣染色）◆根據(jù)造影表現(xiàn)推測腫瘤的組織學(xué)類型并不可靠◆對鑒別診斷困難者可能提供某些佐證,DSA造影表現(xiàn),五四一總醫(yī)院 介入治療科,SHANXIYUNCHENG 54

19、1GENERALHOSPITAL,,血管畸形：支氣管動脈肺動脈瘺,五四一總醫(yī)院 介入治療科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,,干性支氣管擴張癥？,五四一總醫(yī)院 介入治療科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,,BAE并發(fā)癥--肺膿腫 （pulmonary abscess ）,五四一總醫(yī)院 介入治療科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITA

20、L,,支氣管動脈插管與栓塞熟悉支氣管動脈解剖 造影證實為出血動脈 盡可能超選，避開脊髓動脈 透視嚴密監(jiān)視下推注栓塞物 牢記多只動脈供血問題，一次解決,五四一總醫(yī)院 介入治療科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,,脊髓動脈血管解剖,五四一總醫(yī)院 介入治療科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,,胸主動脈CTA成像--發(fā)夾癥,五四一總醫(yī)

21、院 介入治療科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,,五四一總醫(yī)院 介入治療科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,,脊髓損傷的原因和預(yù)防,原因：離子型對比劑、化療藥、顆粒栓塞劑預(yù)防：1.應(yīng)盡可能使用非離子性對比劑，并減少用量及注射速度2.化療藥充分稀釋，緩慢灌注，動脈推注地塞米松3.識別脊髓動脈，提倡超選，謹慎栓塞（術(shù)前主動脈CTA，術(shù)中支氣管動 脈CTA

22、， 術(shù)中多方位造影證實，利多卡因注射試驗，術(shù)后嚴密觀察）,五四一總醫(yī)院 介入治療科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,,咯血-新理念-介入治療基礎(chǔ),先天性- 多囊肺 / 動靜脈畸形 /動脈瘤 后天性-支擴/ 結(jié)核 / 肺癌 / 肺炎 / 肺膿腫,,病因,體循環(huán)動脈-肺動脈畸形（瘺）體循環(huán)動脈-肺靜脈畸形（瘺） 肺動脈-肺靜脈瘺 肺毛細血管擴張癥,,病理,五四一總醫(yī)院

23、介入治療科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,,五四一總醫(yī)院 介入治療科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,,五四一總醫(yī)院 介入治療科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,,小結(jié)1.常見的咯血原因：2.大咯血的首選治療方法：3.支氣管動脈栓塞最嚴重的并發(fā)癥是：4.咯血血管畸形形成的基本原理？5.支氣管動脈造影脊髓損

24、傷的原因和預(yù)防措施及處理原則。,五四一總醫(yī)院 介入治療科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,,種下了寬容，你將收獲博愛！種下了愉悅，你將收獲快樂！種下了滿足，你將收獲幸福！ 人性的弱點，就是常?？吹絼e人的缺點，卻看不到自己的不足！,五四一總醫(yī)院 介入治療科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,,謝謝聆聽！,歡迎垂詢： 電話：15035431007