不明原因大咯血

1、臨床病例討論不明原因大咯血呂丹，丁群力，舒麗華，鄧在春搖搖作者單位：猿員緣園圓園浙江省寧波市，寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科通訊作者：呂丹，猿員緣園圓園浙江省寧波市，寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科；耘原皂葬蚤造：苑遠(yuǎn)遠(yuǎn)猿怨猿遠(yuǎn)岳擇擇郾糟燥皂搖搖【關(guān)鍵詞】搖大咯血；病例分析；體層攝影術(shù)，螺旋計(jì)算機(jī)搖搖【中圖分類號】砸源源員郾苑搖【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】月?lián)u【文章編號】員園園苑原怨緣苑圓（圓園員員）園圓原園源圓園原園源員搖病歷簡介患者，女，圓苑歲，電

2、焊工。因“咯血圓天”入院?；颊哂趫A園員園原園圓原員猿晚間在打牌時(shí)突發(fā)咯血，鮮紅色血液，量約員園園皂造，遂到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診，行胸部悅栽檢查示：雙肺散在磨玻璃影（見圖員），考慮雙肺炎癥。予抗感染、止血等治療后出血停止，次日晨再次咯血，血量約圓園園皂造，轉(zhuǎn)至我院進(jìn)一步治療。自起病來精神差，食欲欠佳，大小便正常。既往患者在圓園園苑年有類似咯血史，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療后好轉(zhuǎn)出院（資料均已丟失，訴未明確診斷），否認(rèn)高血壓、糖尿病史，無粉塵接觸史，無藥物

3、過敏史及外傷史，無煙酒等不良嗜好。入院查體：栽：猿苑郾員益，孕：員員遠(yuǎn)次轅皂蚤灶，月責(zé)：員圓園轅愿園皂皂勻早，砸：圓園次轅皂蚤灶，血氧飽和度（雜葬韻圓）怨遠(yuǎn)豫（鼻導(dǎo)管吸氧圓蘊(yùn)轅皂蚤灶），神清，精神差，口唇無發(fā)紺，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，靜息狀態(tài)下呼吸平順，氣管居中，兩側(cè)呼吸動度對稱，右下肺叩診實(shí)音，右下肺呼吸音低，可聞及少量濕啰音，余肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音；心率員員遠(yuǎn)次轅皂蚤灶，律齊，未聞及病理性雜音；腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾

4、肋下未及。入院后查血常規(guī)示：宰月悅遠(yuǎn)郾員員伊員園怨轅蘊(yùn)，中性粒細(xì)胞（暈）苑猿郾愿豫，嗜酸粒細(xì)胞（耘韻）園郾愿豫，血紅蛋白（勻遭）怨怨郾園早轅蘊(yùn)，血小板計(jì)數(shù)（孕蘊(yùn)栽）員源苑伊員園怨轅蘊(yùn)；動脈血血?dú)夥治觯贺?zé)勻值苑郾源猿，孕葬悅韻圓猿遠(yuǎn)皂皂勻早（員皂皂勻早越園郾員猿猿噪孕葬），孕葬韻圓苑愿皂皂勻早；閱二聚體（閱原鑿蚤皂藻則）正常；凝血全套示：凝血酶原時(shí)間（孕栽）、部分活化凝血酶原時(shí)間（粵孕栽栽）均正常；血生化示：肝酶、膽色素、尿素氮（月哉暈）

5、、肌酐（悅則）均正常。入院擬診：咯血原因待查：支氣管擴(kuò)張癥？予哌拉西林轅他唑巴坦針猿郾猿苑緣早靜脈滴注，每愿澡一次抗感染，并予垂體后葉素針園郾園緣耀園郾員哉轅皂蚤灶微泵靜推，臥床休息、吸氧等治療，入院第圓天，患者間斷有少量咯血，并出現(xiàn)持續(xù)性低氧血癥，隕型呼吸衰竭，咳嗽后加重。圓搖討論圓郾員搖圓園員園年圓月員遠(yuǎn)日第員次病例討論呂丹醫(yī)師：患者主要臨床特點(diǎn)：（員）青年女性，電焊工人。（圓）患者急性病程，突發(fā)咯血圓天入院，圓天前休息打牌時(shí)突發(fā)咯

6、血，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療無效，轉(zhuǎn)入我科后出現(xiàn)氣促，持續(xù)性低氧血癥，偶咳，無痰；猿年前曾有類似發(fā)作史，但病因未明確。（猿）入院后查體兩側(cè)呼吸動度對稱，右下肺叩診實(shí)音，右下肺呼吸音低，可聞及少量濕啰音，余無殊。（源）胸部悅栽為雙肺散在磨玻璃樣影（見圖員），血常規(guī)示勻遭怨怨早轅蘊(yùn)。（緣）入院后查血腫瘤標(biāo)志物陰性，孕栽、粵孕栽栽、孕蘊(yùn)栽均正常。（遠(yuǎn)）入院后予抗感染、垂體后葉素持續(xù)微泵維持，病情有加重趨勢。根據(jù)以上臨床特點(diǎn)考慮常見疾病為：（員）肺炎：患者

7、為青年女性，急性起病，右下肺聞及少量濕啰音，胸部悅栽見雙肺磨玻璃影，似乎支持肺炎，但患者無咳嗽、咳痰、發(fā)熱等癥狀，血常規(guī)白細(xì)胞不高，這些證據(jù)不支持肺炎診斷。（圓）支氣管擴(kuò)張癥：支擴(kuò)并咯血為臨床最常見咯血原因之一，且患者既往有咯血病史，此次急性起病，咯血量大，有該癥可能，但胸部悅栽未見囊狀或柱狀支氣管擴(kuò)張，故該癥可能性較小。但也有可能為非高分辨悅栽（勻砸悅栽）導(dǎo)致漏診，不過此種可能性很小。（猿）肺結(jié)核：患者無低熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀

8、，胸部影像學(xué)病灶非結(jié)核好發(fā)部位，可排除該病。（源）支氣管內(nèi)膜結(jié)核，影像學(xué)上可無典型病灶，可行纖維支氣管鏡檢查以鑒別。（緣）肺癌：青年女性，否認(rèn)嗜煙史，胸部影像學(xué)未見占位病灶，血腫瘤標(biāo)志物陰性，不支持診斷，可行痰找脫落細(xì)胞或纖維支氣管鏡檢查以鑒別。圖員搖胸部悅栽示雙肺彌漫性磨玻璃樣影云蚤早怎則藻員搖悅澡藻澤賊悅栽澤糟葬灶澤澡燥憎澤鑿蚤棗棗怎澤藻早則燥怎灶鑿原早造葬澤澤燥責(zé)葬糟蚤賊贈蚤灶責(zé)怎造皂燥灶藻澤園圓源萬方數(shù)據(jù)塞右側(cè)支氣管動脈，復(fù)造影

9、見右側(cè)支氣管動脈血流明顯緩慢（見圖遠(yuǎn)、苑）。術(shù)后患者未再出現(xiàn)咯血。住院圓園鑿后治愈出院，隨訪半年患者無再出血。圖源搖胸悅栽平掃肺窗顯示右肺野見大片狀高密度影，其上葉內(nèi)還見空氣支氣管征象，右肺中下部見多發(fā)結(jié)節(jié)狀鈣化影，左肺下葉見片狀影，內(nèi)見斑片狀鈣化影，鄰近胸膜增厚。縱隔窗顯示右側(cè)肺門結(jié)構(gòu)顯示不清，右側(cè)主支氣管變窄，縱隔未見腫大淋巴結(jié)，右側(cè)胸腔內(nèi)見液性密度影云蚤早怎則藻源搖悅澡藻澤賊悅栽澤糟葬灶澤澡燥憎澤造葬皂藻造造葬則澡蚤早澡原鑿藻灶澤

10、蚤賊贈燥責(zé)葬糟蚤賊贈蚤灶則蚤早澡賊造怎灶早棗蚤藻造鑿，葬蚤則遭則燥灶糟澡燥早則葬皂蚤灶澤怎責(zé)藻則蚤燥則造燥遭藻燥棗則蚤早澡賊造怎灶早，糟則蚤灶燥澤蚤賊贈灶燥鑿燥澤蚤賊贈糟葬造糟蚤棗蚤糟葬賊蚤燥灶蚤灶皂蚤鑿原蚤灶棗藻則蚤燥則責(zé)葬則賊燥棗則蚤早澡賊造怎灶早，造葬皂藻造造葬鄄則，責(zé)葬賊糟澡蚤灶早糟葬造糟蚤棗蚤糟葬賊蚤燥灶葬灶鑿賊澡蚤糟噪藻灶藻鑿責(zé)造藻怎則葬蚤灶蚤灶棗藻則蚤燥則造燥遭藻燥棗造藻棗賊造怎灶早郾醞藻鑿蚤葬澤賊蚤灶葬造澤藻責(zé)賊怎皂澤糟

11、葬灶澤澡燥憎澤賊澡藻糟燥灶澤賊則怎糟賊蚤燥灶燥棗則蚤早澡賊澡蚤造怎皂燥棗造怎灶早糟燥怎造鑿灶燥賊遭藻澤澡燥憎藻鑿糟造藻葬則造贈，則蚤早澡賊遭則燥灶糟澡怎澤責(zé)則蚤灶糟蚤鄄責(zé)葬造蚤澤蚤澤灶葬則則燥憎藻鑿郾栽澡藻則藻蚤澤灶燥造贈皂責(zé)澡灶燥鑿藻藻灶造葬則早藻皂藻灶賊蚤灶皂藻鑿蚤葬澤鄄賊蚤灶葬造澤藻責(zé)賊怎皂郾隕賊澤澡燥憎澤棗造怎蚤鑿蚤賊贈鑿藻灶澤蚤賊贈蚤灶則蚤早澡賊賊澡燥則葬糟蚤糟糟葬增蚤賊贈圖緣搖治療后復(fù)查胸部載線片兩肺無殊云蚤早怎則藻緣搖悅澡

12、藻澤賊則葬鑿蚤燥早則葬責(zé)澡燥棗責(zé)燥澤賊原賊則藻葬賊皂藻灶賊蚤澤灶燥則皂葬造圖遠(yuǎn)搖支氣管動脈造影示：右側(cè)支氣管動脈明顯扭曲，并呈局限性團(tuán)塊狀改變云蚤早怎則藻遠(yuǎn)搖月則燥灶糟澡燥葬灶早蚤燥早則葬責(zé)澡贈澤澡燥憎澤則蚤早澡賊遭則燥灶糟澡蚤葬造葬則賊藻則贈蚤澤賊憎蚤澤賊藻鑿葬灶鑿早藻賊澤造燥糟燥造蚤扎藻鑿皂葬澤澤造蚤噪藻皂燥鑿蚤棗蚤糟葬賊蚤燥灶圖苑搖右支氣管栓塞術(shù)后，復(fù)造影見右側(cè)支氣管動脈血流明顯緩慢云蚤早怎則藻苑搖月則燥灶糟澡燥葬灶早蚤燥早則葬責(zé)

13、澡贈澤澡燥憎澤遭造燥燥鑿棗造燥憎燥棗則蚤早澡賊贈遭則燥灶糟澡蚤葬造葬則賊藻則贈遭藻糟燥皂藻澤澤造燥憎葬棗賊藻則遭則燥糟澡蚤葬造葬則賊藻則蚤藻澤藻皂遭燥造蚤扎葬賊蚤燥灶猿搖專家點(diǎn)評鄧在春醫(yī)師：支氣管動脈畸形是大咯血少見原因之一，是由于肺血管先天發(fā)育障礙所致［員原圓］，臨床上常在造影檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道較少［猿］。我國于紅等［源］分析了源遠(yuǎn)例因反復(fù)或大量咯血行胸部增強(qiáng)悅栽的病例中肺內(nèi)血管畸形有源例。本例的特點(diǎn)與其相似：（員）發(fā)病年齡較輕，可