我國社會醫(yī)療保險中的首先風險表現(xiàn)及治理.pdf

1、社會醫(yī)療保險是我國社會保障制度中的重要組成部分，醫(yī)療服務關系到每個公民的切身利益。目前我國正在實行的社會醫(yī)療保險制度，在保障人民群眾健康和分散疾病風險方面起到了積極的作用。但是我國社會醫(yī)療保險制度運行的時間較短，仍然存在著嚴重的制度缺陷，導致醫(yī)療市場中產(chǎn)生了大量和形式多樣的道德風險問題，阻礙了醫(yī)療保險制度的正常運行，影響了社會醫(yī)療保險基金的正常運轉。
　　 由于我國經(jīng)濟的城鄉(xiāng)二元結構，相應的社會醫(yī)療保險制度分為城鎮(zhèn)醫(yī)療保險體系和

2、農(nóng)村醫(yī)療保險體系。城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度經(jīng)歷了多個階段的改革，最初的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度為公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度，在這種制度下參保人及其家屬都可享受完全免費或非常便宜的醫(yī)療服務，造成了醫(yī)療資源的大量浪費。之后隨著經(jīng)濟的發(fā)展，各個城市和地區(qū)都根據(jù)自身的情況對公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療進行了改革，最為著名的就是“兩江試點”。農(nóng)村的社會醫(yī)療保險制度改革較之城鎮(zhèn)晚了很多，并且進度也較慢，從1998年開始政府在農(nóng)村推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，農(nóng)村的新型社會醫(yī)療保險制

3、度開始建立。
　　 新的社會醫(yī)療保險制度建立起來之后，參保人在支付了一定的保險費用的情況下，享有一定量的社會醫(yī)療保險，由于共付制的實行，在一定程度上控制了需方的道德風險。但是新的社會醫(yī)療保險制度并沒有解決供給方道德風險的問題。由于市場化的進一步推行和政府財政投入的不足，醫(yī)院的公益性質(zhì)逐漸被經(jīng)濟利益所侵蝕，為了維持自身的發(fā)展和技術設備的更新，醫(yī)療機構不斷侵占患者的利益，開大處方，做不必要的檢查，使得醫(yī)患關系緊張，醫(yī)患矛盾加深，患者

4、失去了對醫(yī)生和醫(yī)療機構的信任。另一方面，患者在購買了醫(yī)療保險之后由于預算約束的放松，產(chǎn)生了過度消費的主觀愿望。由此產(chǎn)生了醫(yī)忠合謀的現(xiàn)象，人情處方，分解處方，掛床住院的現(xiàn)象頻繁出現(xiàn)，患者和醫(yī)療機構串通，共同套取社?；?，一方面浪費了大量的社會醫(yī)療資源，另一方面也嚴重威脅了基金的收支平衡。
　　 道德風險也被稱作敗德行為，目前對道德風險并沒有一個統(tǒng)一的定義，本文對道德風險的定義為由于信息不對稱，個人在追求其自身效用最大化時產(chǎn)生負外部

5、性的行為。在醫(yī)療市場上，道德風險分為需求方道德風險和供給方道德風險以及二者之間的合謀。供方道德風險主要表現(xiàn)為過度檢查、過度用藥、住院期間重復收取費用，提高藥品價格等；需方道德風險主要表現(xiàn)為過度診療和過度開藥，一人參保，全家吃藥等；二者合謀的道德風險主要表現(xiàn)為人情方、分解處方、以藥串藥和掛床住院等。由于保險的加入，使得供給方和需求方在策略選擇上有了更大的空間，也為道德風險的產(chǎn)生和存在提供了一定的制度基礎。
　　 通過對某市的三家三

6、級甲等醫(yī)院費用的調(diào)研，明顯發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險的加入對醫(yī)療費用具有較大的影響。將參保組和非參保組進行比較，可知：在年齡分布上，非參保組的患者更加分散，相對于參?；颊邅碚f年齡的構成更加年輕，住院患者參保組的總費用明顯高于非參保組的總費用，且二者之問的差異明顯；在各項費用構成上西藥費、檢查費、其他費、床位費、治療費、護理費參保組均明顯高于非參保組，并且二者之間差異明顯；手術費用是構成住院費用的主要組成部分，同時因為手術可以影響患者的住院天數(shù)和用藥數(shù)

7、量，所以是否接受手術成為了影響患者住院費用的最主要因素。在接受手術的患者中，參?；颊叩奈魉庂M、檢查費、床位費、其他費均明顯高于非參?；颊撸唤?jīng)過單病種的費用及住院天數(shù)分析，可以更加清晰地看到參?；颊弑确菂⒈；颊呔哂懈叩淖≡禾鞌?shù)，同時也消耗了更多的醫(yī)療資源，這一現(xiàn)象在慢性病以及復雜疾病病例中尤為明顯。調(diào)研的結果與蘭德醫(yī)療保險實驗的結果相一致，沒有參加醫(yī)保的患者對醫(yī)療產(chǎn)品及服務的使用要低于參加醫(yī)保的患者，醫(yī)?；颊咦≡簳r間高于非醫(yī)?；颊撸煌瑫r

8、參加醫(yī)保的患者醫(yī)療費用支出也明顯高于沒有參加醫(yī)保的患者，共付制度對個人的行為選擇產(chǎn)生了較為顯著的影響。
　　 三者在進行博弈時，作為理性的經(jīng)濟人，需求方和供給方的策略集合為(合謀，不合謀)，保險機構的策略集合為(審核，不審核)。將復雜的三方博弈分解為多個簡單博弈之后，得到了一些有用的結果：對于保險機構來說，當保險機構審核的成本小于其不審核而受到的由于額外虛報醫(yī)藥費而造成的損失，則保險機構一定會選擇審核策略?；颊吆捅ｋU機構的博弈均

9、衡策略為患者選擇不合謀，保險機構選擇不審核?；颊吆歪t(yī)療機構之間的博弈結果為一個混合博弈結果，根據(jù)懲罰的力度和合謀所得之間的差額不同而不同。如果加大對患者合謀行為的懲罰，雖然在短期內(nèi)會抑制合謀的行為，但是長期看來只能增加醫(yī)療機構合謀的概率，并不能改善合謀的問題。如果保險機構加大對醫(yī)療機構合謀的懲罰，在短期會使醫(yī)療機構選擇不合謀策略，而且長期也會減少患者合謀的行為。
　　 最終在博弈模型的基礎上，借助CTAM模型并對其進行修正可以得

10、到更加適合我國國情的新的模型，并且分別建立供方和需方道德風險控制模型，可知：共付比與個人所需要支付的費用成正相關，共付比越高，個人需要支付的費用就越多，合理的共付比例可以抑制個人過度消費，降低需求方的道德風險；對于供方而言，保險機構可以設定一個醫(yī)療費用x，如果x在醫(yī)療機構低水平努力時出現(xiàn)的概率大于高水平努力時出現(xiàn)的概率，醫(yī)療機構在該x的收入就向下調(diào)整；反之，則向上調(diào)整。在信息不對稱的情況下，保險機構是根據(jù)所觀測到的患者的醫(yī)療費用x推斷醫(yī)