危重病人呼吸道管理和呼吸機(jī)應(yīng)用

1、危重病人呼吸道管理和機(jī)械通氣,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院ICU崔 巍,緊急氣道處理,抬頭、托下頜、張口清除口腔中的分泌物和異物，防止誤吸入呼吸道中進(jìn)行有效的正壓通氣方式,人工氣道,口（鼻）咽通氣道面罩或鼻罩氣管插管-經(jīng)鼻氣管插管-經(jīng)口氣管插管氣管切開-常規(guī)氣管切開-緊急環(huán)甲膜切開置管,氣管插管的維護(hù),氣管插管的兩大目的?暢通氣道，清除氣道分泌物?為機(jī)械通氣創(chuàng)造條件注意固定牢固，保持合適的深度及時(shí)吸除氣道內(nèi)

2、分泌物，注意適當(dāng)?shù)臐窕图訙胤乐挂馔獍喂芤坏┌l(fā)生意外拔管，切忌盲目插回導(dǎo)管,氣管插管留置期間的并發(fā)癥,人工氣道梗阻氣管導(dǎo)管誤入一側(cè)主支氣管循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥氣管粘膜受壓引起缺血壞死引起下呼吸道感染或加重,氣管切開的維護(hù),常規(guī)消毒氣管切開傷口，防止感染固定氣管切開導(dǎo)管加溫、濕化氣道及時(shí)清除氣囊上方分泌物,氣管切開導(dǎo)管留置期間的并發(fā)癥,出血感染呼吸道梗阻氣管狹窄氣管食管瘺終身帶管,機(jī)械通氣的類型,按氣體流動(dòng)的方式分

3、?負(fù)壓通氣?正壓通氣按通氣道種類的方式分?無創(chuàng)通氣?有創(chuàng)通氣,無創(chuàng)通氣,,無創(chuàng)通氣,優(yōu)點(diǎn)：對(duì)病人創(chuàng)傷小并發(fā)肺部感染幾率小病人相對(duì)容易耐受缺點(diǎn)：實(shí)施難度遠(yuǎn)較有創(chuàng)通氣大對(duì)醫(yī)護(hù)人員要求高需要病人良好的合作,有創(chuàng)通氣,效果確切，能有效地進(jìn)行通氣支持管理相對(duì)方便對(duì)病人造成的痛苦較大，常常需要應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑甚至肌松劑院內(nèi)獲得性肺炎的可能性較大,機(jī)械通氣的目的,不是一種治療方法，不能治病為針對(duì)呼吸衰竭的病因治療爭(zhēng)取時(shí)間和創(chuàng)造

4、機(jī)會(huì)時(shí)刻牢記：一旦導(dǎo)致施行機(jī)械通氣的病理生理基礎(chǔ)不再存在，應(yīng)盡早撤除機(jī)械通氣,主要目標(biāo),給危重病人以呼吸支持，幫助病人度過危險(xiǎn)期，為原發(fā)病的治療爭(zhēng)取時(shí)間為不可逆的呼吸肌或氣道疾病提供替代，維持其通氣功能為大手術(shù)術(shù)后病人提供通氣輔助,優(yōu)秀的呼吸機(jī),適用范圍廣，最好涵蓋新生兒、兒童和成人，至少能用于兒童和成人具有較為齊全的通氣模式，包括各種容量型、壓力型模式觸發(fā)靈敏，包含流量觸發(fā)和壓力觸發(fā)人機(jī)同步性能良好監(jiān)測(cè)完善，具有各種波

5、型和數(shù)據(jù)顯示，操作界面友好有創(chuàng)通氣和無創(chuàng)通氣均能應(yīng)用,機(jī)械通氣常用參數(shù),潮氣量（Vt）頻率（f）吸氣流速吸氣時(shí)間（Ti）或吸呼比（I:E）觸發(fā)靈敏度,吸入氣氧濃度（FiO2）呼氣末正壓（PEEP）吸入氣溫度,潮氣量（Tidal Volume, Vt）,成人5-15ml/kg應(yīng)避免氣道峰壓大于40cmH2O，平臺(tái)壓大于35cmH2O可通過壓力-容量環(huán)監(jiān)測(cè)是否潮氣量過大有效Vt=Vt-Vd小潮氣量6-8ml/kg壓力

6、型通氣機(jī)的潮氣量取決于設(shè)置壓力和氣道阻力、胸肺順應(yīng)性、自主呼吸之間的關(guān)系,頻率（Frequency, f）,成人12-20次/分老年人、限制性肺病病人可達(dá)20-25次/分根據(jù)每分通氣量和PaCO2水平調(diào)整注意應(yīng)保證足夠的呼氣時(shí)間，即頻率不能過快，避免產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP,吸氣流速（Flow）,成人40-100L/min，嬰兒4-10L/min只有容量型呼吸模式才能調(diào)整吸氣流速對(duì)于有自主呼吸的病人，吸氣流速設(shè)定應(yīng)能滿足病人的最大吸

7、氣需求相同潮氣量情況下，吸氣流速越大，氣道峰壓越高，吸呼比越大，有助于氣體交換，但氣體分布不勻，容易產(chǎn)生氣壓傷。反之亦然減速波流速波形可能比較理想,吸氣時(shí)間或吸呼比,兩者只能選擇其中之一吸氣時(shí)間為0.8-1.2秒吸呼比為1:2~1:1.5吸氣暫停時(shí)間一般應(yīng)控制到整個(gè)呼吸周期的10%左右,觸發(fā)靈敏度（Sensitivity or Trigger）,應(yīng)設(shè)置于最靈敏但又不致引起與病人用力無關(guān)的自發(fā)切換（auto-cycling）壓

8、力觸發(fā)設(shè)置于-0.5~-2cmH2O流量觸發(fā)設(shè)置于1~3L/min有些通氣機(jī)可以設(shè)置基礎(chǔ)流量（base flow）和流量觸發(fā)靈敏度,吸入氣氧濃度（FiO2）,一般應(yīng)低于0.60應(yīng)保持SpO2>90%，相當(dāng)于PaO2>60mmHg,吸入氣溫度,保證測(cè)溫探頭位于吸入氣端30~35℃短時(shí)間機(jī)械通氣患者（≤96小時(shí)）可以考慮應(yīng)用熱濕交換器（HME）（俗稱“人工鼻”）使用濕化器后應(yīng)注意氣道分泌物的粘稠情況,壓力型 vs 容

9、量型？,壓力型保證氣道壓力在一定范圍內(nèi)，避免氣壓傷病情穩(wěn)定時(shí)，潮氣量相對(duì)穩(wěn)定潮氣量大小和壓力高低、胸肺順應(yīng)性、氣道阻力、自主呼吸能力有關(guān)，有時(shí)波動(dòng)較大,容量型保證有效通氣量，避免容積傷通過調(diào)整吸氣流速、吸氣波形、吸呼比等，可將壓力控制在適當(dāng)范圍胸肺順應(yīng)性、氣道阻力以及人機(jī)對(duì)抗時(shí)吸氣壓力增高，可能引起氣壓傷,通氣模式,間歇正壓通氣（IPPV）同步間歇指令通氣（SIMV）壓力支持通氣（PSV）持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP）分

10、鐘指令通氣（MMV）反比通氣（IRV）氣道壓力釋放通氣（APRV）,通氣模式,壓力限制通氣（PLV）壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（PRVCV）容量支持通氣（VSV）雙相氣道正壓（BiPAP, BiLevel, SPAP）自動(dòng)模式（Automode）容量支持壓力通氣（VAPSV）成比例通氣（PAV）,通氣模式,適應(yīng)性支持通氣（ASV）適應(yīng)性壓力通氣（APV）分隔肺通氣（ILV）液體通氣（LV）控制頻率通氣（MRV）最小容

11、量保證壓力支持（PS-VTmini）,其他通氣模式,負(fù)壓通氣（NPV）高頻通氣（HFV）,呼吸機(jī)常用波形,呼吸機(jī)常用波形,呼吸機(jī)常用波形,Volume,Pressure,0,間歇正壓通氣（Intermittent Positive Pressure Ventilation, IPPV),間歇正壓通氣,呼吸機(jī)按照事先所設(shè)定的通氣參數(shù)間隔一定時(shí)間給病人通氣。可以有壓力控制和容量控制兩種方式。,間歇正壓通氣,參數(shù)設(shè)置潮氣量（Vt）/分鐘

12、通氣量（MV）或吸氣壓力呼吸頻率（f）觸發(fā)靈敏度（有或無）吸氣流速（inspiratory flow）吸呼比（I∶E）或吸氣時(shí)間（Ti）,間歇正壓通氣,有控制通氣和輔助通氣兩種方式控制通氣 不考慮病人有無自主呼吸，通氣機(jī)按照設(shè)定參數(shù)每間隔一定時(shí)間給予病人一次通氣。輔助通氣 需要病人自主呼吸努力來觸發(fā)呼吸機(jī)，觸發(fā)后給予一次通氣。臨床上常采用兩者結(jié)合的方法，即輔助/控制通氣（Assist/Control Ventilati

13、on）。,間歇正壓通氣,最常用的機(jī)械通氣模式，在急性期病人中往往采用這種方式。減輕呼吸肌疲勞，降低呼吸氧耗減輕心肺負(fù)荷，改善冠脈血流實(shí)施“非生理性”通氣，如反比通氣、低頻通氣、允許性高碳酸血癥等測(cè)定呼吸力學(xué),間歇正壓通氣,人機(jī)協(xié)調(diào)較差，常需要較多的鎮(zhèn)靜劑，甚至需要使用肌松劑自主呼吸被抑制，長(zhǎng)時(shí)間使用容易導(dǎo)致呼吸肌廢用性萎縮不適合脫機(jī),同步間歇指令通氣（Synchronized Intermittent Mandatory

14、Ventilation, SIMV),同步間歇指令通氣,指呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)的頻率間斷進(jìn)行IPPV，在IPPV的間歇允許病人保持不經(jīng)輔助的自主呼吸。,同步間歇指令通氣,參數(shù)設(shè)置潮氣量指令通氣頻率吸氣流速觸發(fā)靈敏度,同步間歇指令通氣,提供從完全到部分的不同水平的通氣支持，所以應(yīng)用較為廣泛，既可用于通氣支持的主要手段，也可作為撤機(jī)的主要方法。通氣支持和自主呼吸并存，既滿足通氣需求，也有利于病人呼吸肌的鍛煉，減少呼吸肌萎縮的發(fā)生。增加患

15、者舒適度，可減少鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的使用。,同步間歇指令通氣,自主呼吸的存在可能會(huì)增加病人呼吸功。呼吸節(jié)律不穩(wěn)定的病人可能會(huì)導(dǎo)致急性通氣不足。可能會(huì)人為延長(zhǎng)病人的機(jī)械通氣時(shí)間。,同步間歇指令通氣,同步方式1. 按需活瓣法。2. Flow-by法。,壓力支持通氣（Pressure Support Ventilation， PSV）,定 義,由患者的自主吸氣努力觸發(fā)呼吸機(jī)提供一恒定的預(yù)設(shè)氣道正壓，直至吸氣結(jié)束，以幫助患者克

16、服氣道阻力和胸肺彈性阻力，減少呼吸功，達(dá)到通氣支持的目的。,壓力支持通氣,設(shè)置參數(shù)壓力支持水平和觸發(fā)靈敏度（壓力上升速率）呼吸頻率、吸／呼比由患者自主呼吸控制潮氣量和分鐘通氣量取決于預(yù)設(shè)支持壓力水平和自主呼吸的強(qiáng)度,壓力支持通氣的吸呼轉(zhuǎn)換,PSV開始后，當(dāng)吸氣流速降低至最高吸氣流速的25%時(shí)，或吸氣時(shí)間超過5秒，送氣停止，呼氣閥打開，病人轉(zhuǎn)入呼氣相，如Dräger Evita呼吸機(jī)。氣流速度下降到預(yù)設(shè)的觸發(fā)值后即

17、終止吸氣而轉(zhuǎn)為呼氣，如Engström Erica和Elvira呼吸機(jī)。,壓力支持通氣的優(yōu)點(diǎn),與自主呼吸有很好的相容性，患者自覺舒適，從而減少了鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑的需要。通過調(diào)節(jié)吸氣壓力支持水平，一方面可以不同程度分擔(dān)患者的呼吸功，有利于撤機(jī)，另一方面還可以減慢呼吸頻率、增大潮氣量，減少呼吸功耗，提高呼吸效率。,對(duì)呼吸中樞驅(qū)動(dòng)正常者，通氣時(shí)PaCO2的高低可以使患者反饋性地調(diào)節(jié)自主呼吸的頻率和強(qiáng)度，減少了通氣不足或通氣過度的發(fā)生

18、機(jī)會(huì)。,壓力支持通氣的優(yōu)點(diǎn),壓力支持通氣的缺點(diǎn),預(yù)置吸氣壓力支持水平比較困難。通常理想的支持壓力應(yīng)使潮氣量達(dá)到8～10ml／kg，呼吸頻率維持在15～25次／分。吸氣壓力支持的提供必須由患者自主吸氣觸發(fā)，因此中樞驅(qū)動(dòng)受抑制或不穩(wěn)者單獨(dú)使用PSV也有較大危險(xiǎn)性。胸肺順應(yīng)性的改變可引起潮氣量的變化，可能產(chǎn)生通氣不足或通氣過度。,壓力支持通氣的適應(yīng)征,PSV已在臨床廣泛應(yīng)用，是臨床采用較多的撤機(jī)方式之一。大量的臨床實(shí)踐表明，SIMV+

19、PSV是一個(gè)很好的撤機(jī)方式。,PSV和SIMV在撤機(jī)時(shí)的比較,歐洲一項(xiàng)多中心研究114例病人隨機(jī)分成3組，分別以SIMV、PSV、T管試驗(yàn)撤機(jī)成功撤機(jī)時(shí)間PSV 6天SIMV 10天失敗率PSV 6%SIMV 40%T管 32%,壓力控制通氣(Pressure Controlled Ventilation，PCV),定 義,預(yù)先設(shè)置氣道壓和吸氣時(shí)間，吸氣開始，氣流快速入肺，達(dá)到預(yù)置壓力后流速減慢，維持此壓

20、力至吸氣末，然后進(jìn)入呼氣相。,壓力控制通氣,,壓力控制通氣,設(shè)置參數(shù)吸氣時(shí)間(Ti)吸氣壓力(Pi)呼吸頻率(f),壓力控制通氣的優(yōu)點(diǎn),PCV由于氣道壓力可以控制在較低水平，出現(xiàn)氣壓傷的機(jī)會(huì)少，有利于不易充盈的肺泡充氣，改善通氣/血流比例，氣體交換良好。,壓力控制通氣的適應(yīng)征,常用于新生兒、嬰幼兒的急性呼吸衰竭，現(xiàn)也用于成人ARDS和COPD引起的呼吸衰竭。,持續(xù)氣道正壓（Continuous Positive Airway P

21、ressure， CPAP）,定 義,在患者進(jìn)行自主呼吸的過程中，呼吸機(jī)在吸氣期通過按需活瓣方式或/和持續(xù)恒流系統(tǒng)（Flow-by）提供一個(gè)超過自主吸氣氣流的高速氣流，在呼氣期則通過呼氣活瓣系統(tǒng)予呼出氣流一定阻力，從而使氣道壓力在整個(gè)呼吸周期中始終高于大氣壓。,持續(xù)氣道正壓,設(shè)置參數(shù)氣道壓力水平（即CPAP水平）,持續(xù)氣道正壓的作用,吸氣時(shí)正壓氣流的存在有助于減少呼吸用力。呼氣時(shí)氣道正壓的存在則有助于防止和逆轉(zhuǎn)肺泡萎陷、增加功能殘

22、氣量、改善氧合。,持續(xù)氣道正壓的作用,對(duì)存在氣道阻塞和PEEPi的患者，恰當(dāng)水平的CPAP還有助于保持氣道擴(kuò)張，減小口腔與過度充脹肺泡間的壓力差，從而減小了通氣時(shí)小氣道開閉時(shí)的剪切力，使肺損傷的可能性減小。,持續(xù)氣道正壓的調(diào)節(jié),一般插管病人可從2～5cmH2O開始，根據(jù)需要可增至10～15cmH2O，最高不超過25cmH2O。未插管而采用面罩或鼻罩通氣者，通?？刹捎?～10cmH2O的CPAP，一般不得超過15cmH2O。,持續(xù)氣道正壓

23、的適應(yīng)征,CPAP僅適用于有較穩(wěn)定自主呼吸的患者，輕癥或恢復(fù)期ARDS、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、支氣管哮喘等可酌情采用。,呼氣末正壓(Positive End Expiratory Pressure, PEEP),呼氣末正壓,吸氣由病人自發(fā)或呼吸機(jī)產(chǎn)生，而呼氣終末借助于裝在呼氣端的限制氣流活瓣等裝置，使氣道壓力高于大氣壓。PEEP通過使萎陷的肺泡復(fù)張和進(jìn)一步擴(kuò)張通氣的肺泡來增加FRC。,呼氣末正壓,設(shè)置參數(shù)應(yīng)用PEEP時(shí)，應(yīng)從低

24、水平開始，一般從2.5~5cmH2O開始，逐步增加，每次增加幅度不超過2~3cmH2O，至有效改善血?dú)鉅顟B(tài)（FiO2≤0.6，PaO2≥60mmHg）。,PEEP臨床應(yīng)用,ARDSCOPD急性加重期危重型哮喘手術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用,最佳PEEP,所謂最佳PEEP，就是對(duì)循環(huán)無不良影響而達(dá)到最大的肺順應(yīng)性、最佳的氧合、最佳氧運(yùn)輸、最小的肺內(nèi)分流、最低FiO2時(shí)的最小PEEP值。Swan-Ganz導(dǎo)管可以通過測(cè)定心輸出量監(jiān)測(cè)其對(duì)心血管的不

25、利影響，一般勿使PAWP超過15mmHg。,呼氣末正壓的適應(yīng)征,PEEP最常應(yīng)用于以ARDS為代表的Ⅰ型呼吸衰竭、重癥支氣管哮喘和慢性阻塞性肺疾病患者。,既往認(rèn)為PEEP對(duì)COPD患者是不適宜的，但近年來的病理生理和臨床研究都表明，適當(dāng)水平的PEEP可支撐小氣道，降低氣道阻力和呼氣末肺泡-氣道壓力差，抵消內(nèi)源性PEEP（intrinsic PEEP，PEEPi），利于CO2的排出，并減輕患者的吸氣負(fù)荷。,內(nèi)源性PEEP（PEEPi）,指

26、在沒有用通氣機(jī)預(yù)設(shè)PEEP的情況下，肺泡壓力在呼氣末從而也在整個(gè)呼氣過程保持正壓只要呼氣時(shí)間短于肺內(nèi)氣體排空（即恢復(fù)到正常功能殘氣位）實(shí)際所需時(shí)間時(shí)就會(huì)產(chǎn)生PEEPi又稱為自動(dòng)PEEP (auto PEEP)、隱性PEEP (occult PEEP)、內(nèi)源性PEEP (endogenous PEEP)和不顯性PEEP (inadvertent PEEP)呼吸機(jī)所設(shè)定的PEEP稱為外源性PEEP,內(nèi)源性PEEP（PEEPi）,高水平

27、PEEP增加胸內(nèi)壓，減少靜脈回流，降低心輸出量引起肺的過度充氣，增加肺氣壓傷的危險(xiǎn)性增加病人的呼吸用力和氧耗，因而增加無效呼吸功，導(dǎo)致病人的脫機(jī)困難,內(nèi)源性PEEP（PEEPi）,慢性阻塞性肺疾病的患者由于長(zhǎng)期反復(fù)的氣道炎癥引起氣流阻力增加（呼氣相更為明顯）和肺-胸廓彈性回縮力減弱，呼吸不暢且不完全，以至呼氣末肺泡內(nèi)殘留氣體增加，在肺彈性回縮下產(chǎn)生的呼氣末肺泡內(nèi)正壓。,PEEPi,慢性阻塞性肺疾病患者采用的PEEP水平須低于PEEP

28、i，否則反而會(huì)加重肺泡的過度充氣。研究表明，此類患者的PEEPi的平均水平約為7cmH2O，因而，一般認(rèn)為采用2~5cmH2O的較低水平的PEEP，對(duì)此類患者是有益的，而對(duì)8cmH2O以上的PEEP則應(yīng)盡量避免使用，除非能夠測(cè)定PEEPi值。,壓力調(diào)節(jié)容量控制（Pressure Regulated Volume Control，PRVC）,定 義,呼吸機(jī)能夠連續(xù)測(cè)定胸-肺順應(yīng)性和壓力容積關(guān)系，通過微電腦的計(jì)算，以盡可能低的氣道

29、壓力來保證預(yù)設(shè)潮氣量/分鐘通氣量的基本完成。,壓力調(diào)節(jié)容量控制,設(shè)置參數(shù)潮氣量(Vt)呼吸頻率(f)吸氣時(shí)間(Ti),壓力調(diào)節(jié)容量控制的工作方式,首次通氣時(shí)給予5cmH2O的吸氣壓力，呼吸機(jī)微電腦測(cè)出胸/肺順應(yīng)性，計(jì)算出下一次通氣要達(dá)到預(yù)置潮氣量所需要的壓力水平；第二次通氣時(shí)給予計(jì)算值的75%，再測(cè)量胸/肺順應(yīng)性并計(jì)算出下一次的壓力水平；第三次通氣時(shí)仍給予計(jì)算值的75%，如此類推。,若實(shí)際潮氣量超過預(yù)置潮氣量，則下一次通氣時(shí)吸氣壓

30、力下調(diào)3cmH2O后再測(cè)算。,壓力調(diào)節(jié)容量控制的工作方式,壓力調(diào)節(jié)容量控制的優(yōu)點(diǎn),與容量控制模式相比，PRVC的潮氣量是波動(dòng)的，然而相對(duì)穩(wěn)定，但氣道壓力較容量控制者為低。與壓力控制模式相比，PRVC的壓力有所波動(dòng)，但潮氣量基本穩(wěn)定。,壓力調(diào)節(jié)容量控制的適應(yīng)征,適用于各種自主呼吸能力微弱或無自主呼吸能力的患者，對(duì)呼吸系統(tǒng)力學(xué)特性欠穩(wěn)定者可能尤為適合。,雙相氣道正壓通氣（Biphasic Positive Airway Pressure

31、，BIPAP）,定 義,分別調(diào)節(jié)兩個(gè)壓力水平和時(shí)間，兩個(gè)時(shí)相均為壓力控制。和經(jīng)面（鼻）罩進(jìn)行的一種無創(chuàng)通氣方式不同含義。Bi-level Positive Airway Pressure, BiPAP,雙相氣道正壓通氣,設(shè)置參數(shù)兩個(gè)壓力水平P1、P2及其相應(yīng)的執(zhí)行時(shí)間t1、t2,雙相氣道正壓通氣,相時(shí)比（PhTR=TPhi/TPlo）一般設(shè)置為1：2,雙相氣道正壓通氣,,雙相氣道正壓通氣的優(yōu)點(diǎn),既可用于自主呼吸也可用于控制通

32、氣，在兩個(gè)壓力平臺(tái)上均可有自主呼吸存在。研究表明，應(yīng)用BIPAP模式比應(yīng)用CPAP，對(duì)增加病人的氧和具有更明顯的作用,舉 例,P1 =PEEP， t1 =無窮大， P2 =0， t2 =0，即相當(dāng)于CPAP，用于自主呼吸時(shí)。,舉 例,在沒有自主呼吸的情況下，BiPAP就變成了PCV。,適應(yīng)性支持通氣(Adaptive Support Ventilation, ASV),適應(yīng)性支持通氣,為瑞士Hamilton Galileo呼吸機(jī)

33、的一種新的通氣模式利用計(jì)算機(jī)控制系統(tǒng)，不斷監(jiān)測(cè)病人的即時(shí)情況，自動(dòng)調(diào)校和設(shè)置通氣及參數(shù)不論病人有無自主呼吸都能工作沒有自主呼吸時(shí)，自動(dòng)提供控制通氣；自主呼吸恢復(fù)時(shí)，自動(dòng)轉(zhuǎn)為支持通氣。,適應(yīng)性支持通氣,無論是控制通氣，還是支持通氣，都是在病人當(dāng)時(shí)的病理生理狀況下以最低的氣道壓力，最佳的呼吸頻率來適應(yīng)病人的通氣需求,適應(yīng)性支持通氣,設(shè)置參數(shù)①每分鐘通氣百分?jǐn)?shù)（%MV） 若設(shè)為100%，則成人給予0.1L/kg每分 通氣量，兒

34、童給予0.2L/kg②氣道壓報(bào)警上限③體重（kg）,設(shè)置步驟,設(shè)置病人的理想體重，根據(jù)死腔量作相應(yīng)改變（如使用熱濕交換器，就增加10%體重；氣管切開，就減少10%體重）設(shè)置壓力報(bào)警上限，一般為45cmH2O設(shè)置%MV到100%，體溫↑1℃，+10%；代謝性酸中毒，+20%。根據(jù)臨床需要設(shè)置PEEP和FiO2,ASV用于撤機(jī),逐漸下降PEEP和FiO2到可接受的程度降低%MV，到壓力支持的吸氣壓低于7cmH2O，病情仍平穩(wěn)，則

35、可考慮撤機(jī),理想呼吸頻率,RCe：呼氣時(shí)間常數(shù)MV：每分鐘通氣量VD：死腔量,適應(yīng)性支持通氣,,,,目標(biāo)值,,,,,↓吸氣壓力↑指令通氣頻率,↓吸氣壓力↓指令通氣頻率,↑吸氣壓力↓指令通氣頻率,↑吸氣壓力↑指令通氣頻率,測(cè)出的潮氣量,測(cè)出的呼吸頻率,適應(yīng)性支持通氣參數(shù)安全范圍,適應(yīng)性支持通氣的優(yōu)點(diǎn),廣泛的適用性有利于撤機(jī)的及早開始有利于實(shí)行肺保護(hù)策略，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷可避免發(fā)生呼吸急促、窒息盡可能減少呼吸功,C

36、ontrol,Control/Assist,SIMV,MMV,BiPAP,CPAP,APRV,PRVC,VSV,VAPS,PS-VTmin,ILV,LV,HFV,LFV,？！,最好的呼吸模式是哪種?,提醒Attention,我們所面對(duì)的危重病人，首先是一個(gè)人，然后才是病人必須要了解和熟悉自己所使用的呼吸機(jī)以及相應(yīng)的呼吸模式，更重要的是理解病人當(dāng)時(shí)的病理生理狀況及其發(fā)展過程,最好的呼吸模式實(shí)際上是你所最熟悉和理解最深刻的呼吸模式,開機(jī)

37、順序,連接管路及模擬肺，濕化器加水連接交流電并開機(jī)呼吸機(jī)自檢調(diào)整各項(xiàng)參數(shù)（包括設(shè)置參數(shù)及報(bào)警參數(shù)），觀察試運(yùn)行情況接病人并嚴(yán)密觀察其呼吸情況使用15-30分鐘后查血?dú)夥治?機(jī)械通氣的常規(guī)管理,病人的管理一般生命體征監(jiān)護(hù)胸部體征呼吸頻率、潮氣量、每分通氣量、吸氣壓力血?dú)獗O(jiān)測(cè),機(jī)械通氣的常規(guī)管理,通氣機(jī)的管理運(yùn)轉(zhuǎn)過程中有無異常聲響報(bào)警聲氣源壓力是否正常管路連接是否緊密管路中、集水器中是否積水過多氣管套管壓力是否

38、過高，有無漏氣,通氣機(jī)常見報(bào)警,低壓報(bào)警常見于接頭脫落、漏氣高壓報(bào)警氣路問題氣道阻力增高（分泌物增多、氣道痙攣）通氣機(jī)的吸氣或呼氣活瓣故障,通氣機(jī)常見報(bào)警,窒息報(bào)警在自主呼吸或SIMV模式時(shí)病人呼吸突然停止或明顯變慢低潮氣量或低每分通氣量報(bào)警可能與管路中有漏氣有關(guān)，或自主呼吸病人順應(yīng)性減退、阻力增加，或呼吸頻率減慢,機(jī)械通氣期間常見問題,人工氣道問題通氣機(jī)外部管路通氣機(jī)故障病人-通氣機(jī),撤機(jī)和拔管,前提機(jī)械通氣

39、的原因已經(jīng)解決或顯著改善停用鎮(zhèn)靜藥物和肌松劑神志恢復(fù)到正常狀態(tài)心血管系統(tǒng)穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定適當(dāng)?shù)臍怏w交換水平自主呼吸動(dòng)力適當(dāng)適當(dāng)?shù)乃?撤機(jī)和拔管,氣體交換狀況PaO2≥60mmHgFiO2≤0.4PEEP≤5cmH2OPSV<5cmH2O,呼吸系統(tǒng)能力肺活量≥10ml/kg潮氣量≥ 5ml/kg呼吸頻率<35次/分每分通氣量≤ 10~15L,拔管時(shí)機(jī),病人清醒，能理解撤機(jī)、拔管的必要性上呼吸道通