甘露醇使用劑量及使用次數(shù)

1、甘露醇做為常用的脫水劑，已在臨床上廣泛應(yīng)用，隨著對其作用機理的不斷深入研究，其臨床上的用途越來越多，現(xiàn)就甘露醇在急診中的應(yīng)用進展做以綜合報道。1急診臨床應(yīng)用11在急性腦血管疾病中的應(yīng)用急性腦血管疾病不論輕重，均存在不同程度的腦水腫。甘露醇仍是目前治療急性腦血管疾病腦水腫，降低顱內(nèi)壓的有效藥物之一。111急性腦梗死急性腦梗死引起腦損害的主要原因是腦缺血缺氧，在早期先出現(xiàn)細胞性腦水腫，若缺血缺氧時間超過數(shù)小時至數(shù)日，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細胞和血腦屏

2、障損害，可發(fā)生血管源性腦水腫。腦水腫進一步妨礙腦血流，使局部腦缺血缺氧更趨惡化，局部腦血流量減少，又促使梗死灶擴大及腦水腫加重，引起顱內(nèi)壓增高。同時，自由基損害也可能是腦梗死核心化學(xué)病理環(huán)節(jié)之一，自由基及其引發(fā)的脂質(zhì)過氧化作用和細胞內(nèi)鈣超載參與缺血神經(jīng)元的損害，故清除自由基，切斷自由基連鏈鎖反應(yīng)可能是治療腦梗死的主要環(huán)節(jié)。甘露醇作用機制是通過滲透性脫水作用減少腦組織含水量。用藥后使血漿滲透壓升高，能把細胞間液中的水分迅速移入血管內(nèi)，使組

3、織脫水。由于形成了血—腦脊液間的滲透壓差，水分從腦組織及腦脊液中移向血循環(huán)，由腎臟排出。使細胞內(nèi)外液量減少，從而達到減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓目的。甘露醇也可能具有減少腦脊液分泌和增加其再吸收，最終使腦脊液容量減少而降低顱內(nèi)壓。此外，甘露醇還是一種較強的自由基清除劑，能較快清除自由基連鎖反應(yīng)中毒性強、作用廣泛的中介基團羥自由基，防止半暗區(qū)組織不可逆性損傷而減輕神經(jīng)功能損害，故近年已將甘露醇作為神經(jīng)保護劑用于臨床[1]。定正超[2]等人用甘露

4、醇治療急性腦梗死患者268例，通過測定代謝超氧離子自由基的特異酶SOD（超氧化物岐化酶）明顯升高及脂質(zhì)過氧化反應(yīng)的代謝產(chǎn)物MDA（丙二醛）降低，證實了甘露醇的抗自由基及神經(jīng)保護功能。甘露醇的使用時間，一般以7—10d為宜。使用劑量根據(jù)病灶體積、腦水腫程度及顱內(nèi)壓而定。病灶直徑在3cm以上者，每日應(yīng)給予一定量甘露醇，病灶大，腦水腫嚴重或伴有高顱壓者，給予1—2g（kg.次），4—6h可重復(fù)使用；對出現(xiàn)腦疝者，劑量可更大些。近年認為，除用于

5、搶救腦疝外，快速注入小劑量0.25—0.5(kg.次)甘露醇，可獲得與采用大劑量類似的效果。112急性腦出血腦出血時顱內(nèi)壓增高的機制中，血腫的占位效應(yīng)是首要因素。臨床及實驗發(fā)現(xiàn)，在血腫清除后，顱內(nèi)壓可獲一過性降低，之后又有繼發(fā)性升高，延遲性血腫清除時可見血腫周圍腦組織已有明顯水腫。這提示除血腫本身因素外，血腫周圍腦水腫對顱內(nèi)壓增高可能起關(guān)鍵作用；臨床及實驗研究均發(fā)現(xiàn)腦出血后產(chǎn)生廣泛性腦血流量降低，故目前認為缺血性因素參與了腦出血后腦水腫

6、的形成。血管源性腦水腫產(chǎn)生于腦出血后12h內(nèi)，而細胞性腦水腫在出血后24h達高峰，并持續(xù)2—3d。此外，由于血腫溶解而逸出的大分子物質(zhì)進入細胞外間隙，引起局部滲透壓梯度改變，大量水分進入組織間隙，而產(chǎn)生高滲性水腫；王喜全[3]等人認為在使用甘露醇治療腦出血時，應(yīng)注意以下幾點：1、應(yīng)根據(jù)病人腦水腫嚴重程度使用一定量的甘露醇，隨時加量，每日最大劑量不超過300g。2、應(yīng)根據(jù)年齡的大小，身體狀況，使用不同的劑量，對于老年人或有腎臟功能不全者，

7、應(yīng)采用25g次為易[4]。3、靜滴速度不宜過快，一般以10ml分為宜。在使用甘露醇時可加用腎必胺等藥物，以緩解甘露醇對腎臟的毒性作用。4、嚴密觀察尿量、尿色及尿常規(guī)變化并及時監(jiān)測水、電解質(zhì)與腎功能，一旦發(fā)現(xiàn)異常要及時糾正，必要時停用甘露醇，改用速尿。5、有條件應(yīng)做血滲透壓監(jiān)測，當(dāng)血滲透壓310mmolL，可出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂；350mmolL可引起細胞內(nèi)脫水和ARF；375mmolL細胞代謝中斷，酸中毒甚至死亡；6、腎衰時，甘露醇總量不

8、應(yīng)超過25—50g。實驗研究指出，多次使用甘露醇后，有使血腫擴大的危險，已得到MRI證實。原因[5]可能是：1、甘露醇在血14甘露醇在降溫治療中的應(yīng)用超高熱是一種嚴重的急癥，其起病急驟，易引起腦水腫、心力衰竭及呼吸衰竭等多器官功能障礙，除積極治療原發(fā)病外，在2h內(nèi)能否將體溫降至38.5℃以下是搶救成功的關(guān)鍵。肖勝捷[16]等人用4℃甘露醇以5mlKg體重的劑量靜滴治療高熱、超高熱患者118例結(jié)果顯示：75%的患者能在1h內(nèi)起效，最遲不超

9、過12h，而且對常規(guī)降溫?zé)o效者仍能收到滿意的效果，其降溫機理可能是：1、冷甘露醇直接降低血液溫度（即體溫）；2、通過高滲性利尿排出部分熱量；3、解除腦水腫，預(yù)防或抑制了中樞性高熱的產(chǎn)生；4、清除因發(fā)熱而引起的自由基，特別是OH，有利于機體的康復(fù)，因此認為冷甘露醇靜滴可作為超高熱的降溫首選方法。15甘露醇在癌痛止痛中的應(yīng)用疼痛是急診患者中最常見的癥狀，特別是中晚期癌癥病人中疼痛是主要癥狀，雖然阿片類藥物可以較好地解除病人痛苦，但是不管通過

10、什么途徑給藥都能向頭部擴散，刺激腦干細胞而抑制呼吸并出現(xiàn)惡心、嘔吐?？颠B春[17]等人應(yīng)用20%甘露醇250ml靜滴3—7d，每次輸液時間在1.5—2h，治療重度癌痛患者108例，有70%患者由5—6級緩解至1—2級，疼痛緩解時間多數(shù)可以直到患者死亡，而且由于靜滴速度慢，患者未出現(xiàn)脫水及電解質(zhì)失衡等副反應(yīng)，其止痛機理可能是：1、長時間應(yīng)用甘露醇可使癌細胞脫水，使其代謝生長緩慢，瘤體縮小，減輕對周圍神經(jīng)的壓迫；2、甘露醇可清除氧自由基，減

11、少致痛物質(zhì)；3、甘露醇能抑制疼痛內(nèi)源性神經(jīng)遞質(zhì)或調(diào)質(zhì)的活性，或?qū)⑦@些物質(zhì)清除，或是改變致痛的陽離子與某些蛋白質(zhì)帶有的陰離子的親和力，改變感受器的膜電位；4、甘露醇能抑制腫瘤損傷神經(jīng)所引起的神經(jīng)瘤狀突起異常傳導(dǎo)，從而減輕頑固性疼痛。但甘露醇的止痛機理尚不完善，有待進一步研究。16治療頑固性心絞痛隨著人口老齡化，心絞痛將是急診科重要的常見病，用20%甘露醇250ml靜滴，10—15滴分，7天為一療程治療頑固性心絞痛，效果顯著。因為在心肌缺血

12、再灌注時，注入甘露醇可減輕內(nèi)皮細胞腫脹和降低冠狀動脈阻力，尤其對經(jīng)擴冠解痙等常規(guī)處理無效的心絞痛患者，尤為有效[18]。17治療粘連性腸梗阻方法是先行常規(guī)胃腸減壓，吸凈胃內(nèi)滯留物，以降低梗阻近端壓力，然后自胃管內(nèi)灌注20%甘露醇250ml，而后胃管閉合，觀察腸鳴音及腹痛情況，一般于灌入20分鐘后出現(xiàn)腸鳴音增強，病人于6—12小時內(nèi)多次排便，癥狀緩解，腹痛消失。24小時后拔出胃管，繼續(xù)用甘露醇125ml口服，4小時1次，共服2次。使用中須

13、仔細觀察病情變化，若用藥后腸鳴音高調(diào)伴劇烈持續(xù)性腹痛，位置較固定，并觸及包塊，應(yīng)盡早手術(shù)治療。18治療急性腎功能衰竭對已發(fā)生急性腎功能衰竭患者，經(jīng)使用各種利尿劑無效后，應(yīng)立即改用速尿100—200mg加于5%葡萄糖液100ml快速靜滴，同時口服20%甘露醇250—500ml，1—2h內(nèi)服完，每日2—3次。重癥每日4—6次，必要時可插胃管灌注。其機理[19]是：甘露醇為高滲利尿劑，大劑量口服后，經(jīng)腸腔中形成高滲環(huán)境，造成腸粘膜毛細血管間的

14、滲透壓差，同時急性腎功能衰竭期，毛細血管受各種血管活性物質(zhì)和毒性代謝產(chǎn)物的影響而引起通透性增加，這樣便促使組織間液和腹腔血管內(nèi)水份容易向腸內(nèi)轉(zhuǎn)移，甘露醇的導(dǎo)瀉便有效地代替了腎臟的排尿。當(dāng)然治療過程中要注意監(jiān)測并隨時調(diào)整體液酸堿度和電解質(zhì)的平衡。19用于急性中毒時的導(dǎo)瀉口服甘露醇胃腸道吸收極少，在腸腔內(nèi)能迅速提高其滲透壓，產(chǎn)生明顯的導(dǎo)瀉作用。方法是：徹底洗胃后經(jīng)胃管注入20%甘露醇250—500ml，觀察組多在用藥30min—12h內(nèi)出現(xiàn)