甘露醇與腦水腫 (4)

1、首先要知道顱內(nèi)壓由三個(gè)部分組成，一是腦組織，二是血液，三是腦脊液。甘露醇脫的是細(xì)胞內(nèi)的水，也就是腦組織的水，這樣會(huì)減輕對(duì)出血點(diǎn)的壓迫，引起繼續(xù)或者再出血，所以活動(dòng)出血期不能用甘露醇。速尿脫的是血液里的水，也就是使血容量減少，同時(shí)也起到一定的降血壓作用，繼而減少腦脊液的生成，這樣就達(dá)到了降顱內(nèi)壓的作用。但是減少血容量和降血壓會(huì)使缺血半暗帶灌注不足，影響愈后，所以在過(guò)了活動(dòng)出血期后，脫水仍以甘露醇為主。甘露醇的藥理機(jī)制和特點(diǎn)，及其副作用。2

2、0%的甘露醇是六碳多元醇，其分子量為163是尿素的三倍，PH值為57。為高滲透壓性脫水劑，無(wú)毒性，作用穩(wěn)定。甘露醇靜脈注入機(jī)體后，血漿滲透壓迅速提高主要分布在細(xì)胞外液，僅有一小部分（約為總量的3%）在肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)化為糖元，絕大部分（97%）經(jīng)腎小球迅速濾過(guò)，造成高滲透壓，阻礙腎小管對(duì)水的再吸收；同時(shí)它能擴(kuò)張腎小動(dòng)脈，增加腎血流量，從而產(chǎn)生利尿作用。所以甘露醇對(duì)機(jī)體的血糖干擾不大對(duì)患有糖尿病的患者仍可應(yīng)用。由于血漿滲透壓迅速提高形成了血腦脊液

3、間的滲透壓差，水分從腦組織及腦脊液中移向血循環(huán)，由腎臟排出。使細(xì)胞內(nèi)外液量減少，從而達(dá)到減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓目的。甘露醇也可能具有減少腦脊液分泌和增加其再吸收，最終使腦脊液容量減少而降低顱內(nèi)壓。此外，甘露醇還是一種較強(qiáng)的自由基清除劑，能較快清除自由基連鎖反應(yīng)中毒性強(qiáng)、作用廣泛的中介基團(tuán)羥自由基，防止半暗區(qū)組織不可逆性損傷而減輕神經(jīng)功能損害，降低血液粘稠度，改善循環(huán)，故近年已將甘露醇作為神經(jīng)保護(hù)劑用于臨床[。甘露醇的降顱壓作用，不僅是單

4、純的利尿，而且主要在于造成血液滲透壓增高，使腦組織的水分吸入血液，從而減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓。一般在靜脈注射后20分鐘內(nèi)起作用，23小時(shí)降壓作用達(dá)到高峰，可維持46小時(shí)。常用劑量為0.250.5克kg.次成人一次用量。但多年的臨床實(shí)踐證明，甘露醇除了能引起低鉀，誘發(fā)或加重心衰，血尿、腎功不全、腎功衰竭及過(guò)敏反應(yīng)外還具有下列并發(fā)癥：⑴使腦水腫加重：甘露醇脫水降顱壓有賴(lài)于BBB的完整性，甘露醇只能移除正常腦組織內(nèi)的水分，而對(duì)病損的腦組織不僅

5、沒(méi)有脫水作用，而且由于血腦屏障破壞，甘露醇可通過(guò)破裂的血管進(jìn)入病灶區(qū)腦組織內(nèi)，造成病灶內(nèi)腦水腫形成速度加快，程度加重。對(duì)于腦缺血患者，由于缺血區(qū)血管的通透性增強(qiáng)，甘露醇分子易由血管內(nèi)進(jìn)入缺血區(qū)細(xì)胞間隙，同時(shí)由于甘露醇不能夠被代謝，過(guò)多的積聚導(dǎo)致逆向滲透，從而使缺血區(qū)水腫加重。臨床動(dòng)物試驗(yàn)也證實(shí)5次以前有降低腦壓，減輕腦水腫作用。57次后水腫反而加重。⑵顱內(nèi)壓反跳明顯：當(dāng)血液內(nèi)的甘露醇經(jīng)腎臟迅速排出后血液滲透壓明顯降低從而使水分從血液內(nèi)向

6、腦組織內(nèi)移動(dòng)顱內(nèi)壓重新升高。⑶顱內(nèi)再出血加重：以往的觀點(diǎn)認(rèn)為腦內(nèi)出血是一個(gè)短暫的過(guò)程大約為3040分鐘，隨著血凝塊的出現(xiàn)而停止；但隨著影象學(xué)的不斷發(fā)展和CT、MRI應(yīng)用于臨床后發(fā)現(xiàn)，大約有38%的腦出血患者的血腫在發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)，尤其是在6小時(shí)內(nèi)繼續(xù)擴(kuò)大其擴(kuò)大范圍是約為33%。除了與機(jī)體本身的因素外，主要與不恰當(dāng)?shù)氖褂酶事洞加嘘P(guān)。甘露醇造成2：滴速問(wèn)題滴速越快，血漿滲透壓就越高，脫水作用就越強(qiáng)，療效會(huì)越好。然而要注意患者的基礎(chǔ)疾病。有

7、心功能不全、冠心病、腎功能不全的患者，滴速過(guò)快可能導(dǎo)致致命疾病的發(fā)生。短暫的血容量升高可能引起急性心功能不全過(guò)多的利尿可導(dǎo)致有效血容量不足，可引起血粘稠度增高，會(huì)引起急性心肌梗死、腦梗塞。過(guò)快的滴速可能對(duì)腎功能有損傷作用。一般要求在20min內(nèi)滴完。要根據(jù)每個(gè)患者的不同情況而定。3：用量問(wèn)題甘露醇作為降顱壓藥應(yīng)用于臨床由來(lái)已久但對(duì)其用藥劑量尚有爭(zhēng)論目前有以下幾種觀點(diǎn):1使用甘露醇主張大劑量1.0gkg。Wise等曾認(rèn)為大劑量1.0gkg

8、為有效劑量有效時(shí)間為4～6小時(shí)。用犬實(shí)驗(yàn)通過(guò)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓發(fā)現(xiàn)甘露醇降顱內(nèi)壓最佳劑量亦為1.0gkg但有效時(shí)間90～120分鐘。他們認(rèn)為對(duì)重癥顱內(nèi)壓升高的患者如需要迅速有效地降低顱內(nèi)壓時(shí)甘露醇劑量以1.0gkg為宜用藥時(shí)間應(yīng)在120分鐘內(nèi)重復(fù)給藥。但也有人認(rèn)為甘露醇的劑量最大只能達(dá)每6小時(shí)1gkg沒(méi)有必要再加大劑量或縮短用藥間隔超過(guò)此劑量不能增加脫水作用而只能增加副作用。2有人主張使用小劑量甘露醇(0.2～0.5gkg)。認(rèn)為小劑量甘露醇降

9、低顱內(nèi)壓作用與大劑量相似且可避免嚴(yán)重脫水、滲透失衡以及在大劑量時(shí)發(fā)生甘露醇外滲。臨床觀察均發(fā)現(xiàn)采用0.5gkg的小劑量甘露醇治療急性腦血管病療效與大劑量相仿且無(wú)毒副作用發(fā)生。采用首劑甘露醇0.75gkg以后每2小時(shí)給0.25gkg或直到血漿滲透壓超過(guò)310mOsmL這種有規(guī)律和頻繁使用甘露醇顱內(nèi)壓變化較平穩(wěn)。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為急性腦血管疾病患者往往合并心腎功能的損害大劑量甘露醇使腎血管收縮增加心腎負(fù)擔(dān)。小劑量甘露醇擴(kuò)容利尿擴(kuò)張腎血管對(duì)腎臟

10、有保護(hù)作用且小劑量甘露醇降顱壓作用與大劑量相似因此小劑量甘露醇治療急性腦血管疾病是安全有效的，用量小脫水降顱壓作用就小，用量大、滴速快其副作用就相應(yīng)增高。應(yīng)根據(jù)患者的具體情況認(rèn)真對(duì)待。小灶出血，可用20%的甘露醇125～150ml較快速靜滴，每日2次或q8h。比較大的出血灶或嚴(yán)重的缺血性腦水腫可用到125250mlq48h。并要考慮其基礎(chǔ)疾病。有心功能不全、冠心病、腎功能不全傾向的要慎用。并根據(jù)不同情況適當(dāng)加用速尿或和白蛋白。如果患者有

11、明顯的心，腎疾病應(yīng)優(yōu)選速尿。一部分動(dòng)物試驗(yàn)證明125ml與250ml其脫水作用無(wú)明顯差異，但也有試驗(yàn)表明劑量大者脫水作用有一定程度的增加，有量效關(guān)系。最佳能夠使病人血漿滲透壓300320mOsmL之間4：使用多長(zhǎng)時(shí)間一般73天，個(gè)別嚴(yán)重者143天5：甘露醇的反跳機(jī)理及防范措施甘露醇的半衰期為(1.230.22)h分布容積(Vd)為426.79ml藥物動(dòng)力學(xué)特性表現(xiàn)在體內(nèi)消除快分布不很廣泛。蔡明虹等[11]研究表明腦脊液中甘露醇的排出比血