甘露醇與腦水腫 (4)

1、首先要知道顱內壓由三個部分組成，一是腦組織，二是血液，三是腦脊液。甘露醇脫的是細胞內的水，也就是腦組織的水，這樣會減輕對出血點的壓迫，引起繼續(xù)或者再出血，所以活動出血期不能用甘露醇。速尿脫的是血液里的水，也就是使血容量減少，同時也起到一定的降血壓作用，繼而減少腦脊液的生成，這樣就達到了降顱內壓的作用。但是減少血容量和降血壓會使缺血半暗帶灌注不足，影響愈后，所以在過了活動出血期后，脫水仍以甘露醇為主。甘露醇的藥理機制和特點，及其副作用。2

2、0%的甘露醇是六碳多元醇，其分子量為163是尿素的三倍，PH值為57。為高滲透壓性脫水劑，無毒性，作用穩(wěn)定。甘露醇靜脈注入機體后，血漿滲透壓迅速提高主要分布在細胞外液，僅有一小部分（約為總量的3%）在肝臟內轉化為糖元，絕大部分（97%）經(jīng)腎小球迅速濾過，造成高滲透壓，阻礙腎小管對水的再吸收；同時它能擴張腎小動脈，增加腎血流量，從而產(chǎn)生利尿作用。所以甘露醇對機體的血糖干擾不大對患有糖尿病的患者仍可應用。由于血漿滲透壓迅速提高形成了血腦脊液

3、間的滲透壓差，水分從腦組織及腦脊液中移向血循環(huán)，由腎臟排出。使細胞內外液量減少，從而達到減輕腦水腫、降低顱內壓目的。甘露醇也可能具有減少腦脊液分泌和增加其再吸收，最終使腦脊液容量減少而降低顱內壓。此外，甘露醇還是一種較強的自由基清除劑，能較快清除自由基連鎖反應中毒性強、作用廣泛的中介基團羥自由基，防止半暗區(qū)組織不可逆性損傷而減輕神經(jīng)功能損害，降低血液粘稠度，改善循環(huán)，故近年已將甘露醇作為神經(jīng)保護劑用于臨床[。甘露醇的降顱壓作用，不僅是單

4、純的利尿，而且主要在于造成血液滲透壓增高，使腦組織的水分吸入血液，從而減輕腦水腫、降低顱內壓。一般在靜脈注射后20分鐘內起作用，23小時降壓作用達到高峰，可維持46小時。常用劑量為0.250.5克kg.次成人一次用量。但多年的臨床實踐證明，甘露醇除了能引起低鉀，誘發(fā)或加重心衰，血尿、腎功不全、腎功衰竭及過敏反應外還具有下列并發(fā)癥：⑴使腦水腫加重：甘露醇脫水降顱壓有賴于BBB的完整性，甘露醇只能移除正常腦組織內的水分，而對病損的腦組織不僅

5、沒有脫水作用，而且由于血腦屏障破壞，甘露醇可通過破裂的血管進入病灶區(qū)腦組織內，造成病灶內腦水腫形成速度加快，程度加重。對于腦缺血患者，由于缺血區(qū)血管的通透性增強，甘露醇分子易由血管內進入缺血區(qū)細胞間隙，同時由于甘露醇不能夠被代謝，過多的積聚導致逆向滲透，從而使缺血區(qū)水腫加重。臨床動物試驗也證實5次以前有降低腦壓，減輕腦水腫作用。57次后水腫反而加重。⑵顱內壓反跳明顯：當血液內的甘露醇經(jīng)腎臟迅速排出后血液滲透壓明顯降低從而使水分從血液內向

6、腦組織內移動顱內壓重新升高。⑶顱內再出血加重：以往的觀點認為腦內出血是一個短暫的過程大約為3040分鐘，隨著血凝塊的出現(xiàn)而停止；但隨著影象學的不斷發(fā)展和CT、MRI應用于臨床后發(fā)現(xiàn)，大約有38%的腦出血患者的血腫在發(fā)病后24小時內，尤其是在6小時內繼續(xù)擴大其擴大范圍是約為33%。除了與機體本身的因素外，主要與不恰當?shù)氖褂酶事洞加嘘P。甘露醇造成2：滴速問題滴速越快，血漿滲透壓就越高，脫水作用就越強，療效會越好。然而要注意患者的基礎疾病。有

7、心功能不全、冠心病、腎功能不全的患者，滴速過快可能導致致命疾病的發(fā)生。短暫的血容量升高可能引起急性心功能不全過多的利尿可導致有效血容量不足，可引起血粘稠度增高，會引起急性心肌梗死、腦梗塞。過快的滴速可能對腎功能有損傷作用。一般要求在20min內滴完。要根據(jù)每個患者的不同情況而定。3：用量問題甘露醇作為降顱壓藥應用于臨床由來已久但對其用藥劑量尚有爭論目前有以下幾種觀點:1使用甘露醇主張大劑量1.0gkg。Wise等曾認為大劑量1.0gkg

8、為有效劑量有效時間為4～6小時。用犬實驗通過監(jiān)測顱內壓發(fā)現(xiàn)甘露醇降顱內壓最佳劑量亦為1.0gkg但有效時間90～120分鐘。他們認為對重癥顱內壓升高的患者如需要迅速有效地降低顱內壓時甘露醇劑量以1.0gkg為宜用藥時間應在120分鐘內重復給藥。但也有人認為甘露醇的劑量最大只能達每6小時1gkg沒有必要再加大劑量或縮短用藥間隔超過此劑量不能增加脫水作用而只能增加副作用。2有人主張使用小劑量甘露醇(0.2～0.5gkg)。認為小劑量甘露醇降

9、低顱內壓作用與大劑量相似且可避免嚴重脫水、滲透失衡以及在大劑量時發(fā)生甘露醇外滲。臨床觀察均發(fā)現(xiàn)采用0.5gkg的小劑量甘露醇治療急性腦血管病療效與大劑量相仿且無毒副作用發(fā)生。采用首劑甘露醇0.75gkg以后每2小時給0.25gkg或直到血漿滲透壓超過310mOsmL這種有規(guī)律和頻繁使用甘露醇顱內壓變化較平穩(wěn)。目前多數(shù)學者認為急性腦血管疾病患者往往合并心腎功能的損害大劑量甘露醇使腎血管收縮增加心腎負擔。小劑量甘露醇擴容利尿擴張腎血管對腎臟

10、有保護作用且小劑量甘露醇降顱壓作用與大劑量相似因此小劑量甘露醇治療急性腦血管疾病是安全有效的，用量小脫水降顱壓作用就小，用量大、滴速快其副作用就相應增高。應根據(jù)患者的具體情況認真對待。小灶出血，可用20%的甘露醇125～150ml較快速靜滴，每日2次或q8h。比較大的出血灶或嚴重的缺血性腦水腫可用到125250mlq48h。并要考慮其基礎疾病。有心功能不全、冠心病、腎功能不全傾向的要慎用。并根據(jù)不同情況適當加用速尿或和白蛋白。如果患者有

11、明顯的心，腎疾病應優(yōu)選速尿。一部分動物試驗證明125ml與250ml其脫水作用無明顯差異，但也有試驗表明劑量大者脫水作用有一定程度的增加，有量效關系。最佳能夠使病人血漿滲透壓300320mOsmL之間4：使用多長時間一般73天，個別嚴重者143天5：甘露醇的反跳機理及防范措施甘露醇的半衰期為(1.230.22)h分布容積(Vd)為426.79ml藥物動力學特性表現(xiàn)在體內消除快分布不很廣泛。蔡明虹等[11]研究表明腦脊液中甘露醇的排出比血