心率管理與缺血性心臟病

1、心率管理與缺血性心臟病,CV-1212-BE-0165 有效期至2014年6月,,目錄,心率加快導(dǎo)致缺血性心臟病的機(jī)制心率與遠(yuǎn)期缺血性心臟病事件相關(guān)性β受體阻滯劑有效管理心率β受體阻滯劑有效控制缺血性心臟病美托洛爾有脂溶性，高β1選擇性，多循證證據(jù),靜息心率加快導(dǎo)致與心絞痛相關(guān)的多種病理生理改變,Palatini P. Prog Cardiovasc Dis. 2009;52:46-60,心率加快導(dǎo)致心血管疾病的主要機(jī)制,心率加

2、快導(dǎo)致心肌氧耗增加,一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究每分鐘心肌氧耗量與心率之間的關(guān)系，結(jié)果表明，隨著心率的增加，每分鐘的心肌氧耗量也呈線性增加。,Tanaka N, et al. Japanese Journal of Physiology.1990;40:503-521.,心率,心率加快導(dǎo)致炎癥因子增多,Cardiovascular health study((心血管健康研究)分析了545名正常血糖的老年人炎癥因子與較高心率之間的關(guān)系。結(jié)果顯示：無(wú)論

3、各種因素是否校正，心率增加導(dǎo)致CRP增加；年齡和性別校正后，心率增加導(dǎo)致CRP增加；相關(guān)變量校正后，心率增加導(dǎo)致纖維蛋白原增加。,Stein PK, et al.J Am Geriatr Soc.2008;56:315–321.林開敏，李衛(wèi)華.炎癥因子在冠心病事件中的臨床價(jià)值.心血管病學(xué)進(jìn)展.2007;28(1):81-84.,CRP對(duì)促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化和上皮細(xì)胞的炎癥反應(yīng)具有直接的影響，可作為預(yù)測(cè)冠心病事件的獨(dú)立因子。,靜息心率加快增

4、加動(dòng)脈僵硬度,253名高血壓患者（無(wú)明顯動(dòng)脈粥樣硬化斑塊）或正常血壓者（無(wú)心腦血管疾病、腎臟疾?。┘{入了研究，分析主動(dòng)脈、上肢動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈三處的PWV（脈搏波傳導(dǎo)速度）與心率之間的相關(guān)性。,Sa Cunha R, et al. J Hypertens. 1997;15:1423-1430.,心率與PWV之間存在正相關(guān)性：心率越快，動(dòng)脈僵硬度越高,β>0代表兩者之間具有正相關(guān)性。PWV越大，動(dòng)脈僵硬度也越高。,心率加快增加斑塊破

5、裂風(fēng)險(xiǎn),一項(xiàng)回顧性研究分析了血流動(dòng)力學(xué)對(duì)斑塊破裂的影響。納入了106位過(guò)去6個(gè)月內(nèi)經(jīng)歷了2次冠脈造影患者的資料，研究顯示，心率超過(guò)80次/分增加了冠脈斑塊破裂的風(fēng)險(xiǎn)。,Heidland UE, Strauer BE. Circulation. 2001;104:1477-1482,,Weber MA. Am J Cardiol. 2002;89(suppl)27A–33A吳學(xué)思.中華內(nèi)科雜志.2006;45(7):601-602.,心

6、率加快預(yù)示交感興奮，交感興奮增加導(dǎo)致冠心病事件,心率是代表交感激活的“窗口”,心率↑,小結(jié),心率加快導(dǎo)致心肌氧耗增加，心臟負(fù)荷增加心率加快導(dǎo)致與冠心病關(guān)系密切的炎癥因子增多心率加快導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，增加動(dòng)脈僵硬度心率加快使血小板聚集增加，斑塊破裂心率加快預(yù)示著交感興奮，交感毒性導(dǎo)致冠心病事件發(fā)生,,,目錄,心率加快導(dǎo)致缺血性心臟病的機(jī)制心率與遠(yuǎn)期缺血性心臟病事件相關(guān)性β受體阻滯劑有效管理心率β受體阻滯劑有效控制缺血性

7、心臟病美托洛爾有脂溶性，高β1選擇性，多循證證據(jù),靜息心率加快是健康人群未來(lái)發(fā)生冠心病的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素,前瞻性的國(guó)家FINRISK研究中，納入了10519名男性和11334名女性30-59歲正常人，排除了已存在冠心病、心絞痛、心衰或接受降壓藥物治療患者，隨訪了6-27年。靜息心率每增加15次/分，冠心病事件發(fā)生和冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加。,Cooney MT, et al. Am Heart J 2010;159:612-619,,多因素

8、分析：心率每增加15次/分導(dǎo)致冠心病事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加,HR(風(fēng)險(xiǎn)比),HR(風(fēng)險(xiǎn)比),風(fēng)險(xiǎn)降低,風(fēng)險(xiǎn)增加,風(fēng)險(xiǎn)降低,風(fēng)險(xiǎn)增加,男性,女性,靜息心率加快增加冠心病患者的再住院率,冠脈手術(shù)研究（CASS）是一項(xiàng)隨機(jī)、多中心的研究，對(duì)所有進(jìn)行過(guò)靜脈造影的可疑/已確診CAD患者予以了登記，該研究納入登記的24913名可疑/已確診冠心病患者中位隨訪14.7年，評(píng)估靜息心率與未來(lái)發(fā)生心血管事件的相關(guān)性。,Diaz A, et al. Eur He

9、art J. 2005 ;26:967–974.,多因素COX回歸分析心率增加導(dǎo)致因心血管或急性心梗再入院的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) （基準(zhǔn)心率≤62次/分）,風(fēng)險(xiǎn)降低,風(fēng)險(xiǎn)增加,HR(風(fēng)險(xiǎn)比),靜息心率加快增加穩(wěn)定型冠心病患者心血管事件發(fā)生率,歐洲糖尿病和心臟病調(diào)查研究對(duì)2507名穩(wěn)定型冠心病患者隨訪至少1年，堅(jiān)持治療的條件下，靜息心率加快的患者心血管事件（全因死亡率、心梗和卒中）的發(fā)生率增加。,Anselmino M, et al. Eur He

10、art J .2010. 31;3040–3045.,根據(jù)靜息心率將患者分層：Q1 ≤62次/分, 62次/分78次/分,靜息心率加快增加冠心病患者的死亡率,Framingham 研究是一項(xiàng)為期36年的研究，研究跟蹤隨訪4530名患者年齡35-74歲，收縮壓>= 140 mm Hg或舒張壓>= 90 mm Hg，不使用降壓藥物，統(tǒng)計(jì)患者死亡率。,Gillman MW, et al. Am Heart J 1993;

11、125:1148-1154 .,TNT研究：冠心病患者的最佳心率 — 52.4次/分,TNT是一個(gè)大規(guī)模的隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)，比較高劑量阿托伐他?。?0mg/日）和中等劑量阿托伐他?。?0mg/日）在穩(wěn)定型冠心病患者中二級(jí)預(yù)防的研究。入組的9602名患者中，886名患者（9.23%)完成了一級(jí)終點(diǎn)研究， 平均隨訪4.9年。研究的一級(jí)終點(diǎn)為：第一次主要心血管事件的發(fā)生（冠心病所致的死亡、非致死型心肌梗死、復(fù)蘇后或致死性/非致死性中風(fēng)）。同時(shí)，對(duì)

12、這些患者的心率與事件風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性進(jìn)行分析。,Bangalore S, et al. Eur Heart J.2011;32 (Supplement ): 339.,心率（次/分）,風(fēng)險(xiǎn)比,非線性相關(guān) P=0.0022最低點(diǎn)：52.4次/分,我國(guó)β受體阻滯劑使用率和心率達(dá)標(biāo)率均較低,上海、北京等7個(gè)城市心率達(dá)標(biāo)現(xiàn)狀調(diào)查：分析1262例冠心病患者處方BB和心率達(dá)標(biāo)情況,714例56.58%,548例43.42%,Data from L

13、audon Survey,處方BB情況,總體心率達(dá)標(biāo)情況,239例18.94%,1023例81.06%,小結(jié),靜息心率加快可預(yù)測(cè)冠心病的發(fā)生和長(zhǎng)期預(yù)后中國(guó)冠心病患者的心率管理不足,,,目錄,心率加快導(dǎo)致缺血性心臟病的機(jī)制心率與遠(yuǎn)期缺血性心臟病事件相關(guān)性β受體阻滯劑有效管理心率β受體阻滯劑有效控制缺血性心臟病美托洛爾有脂溶性，高β1選擇性，多循證證據(jù),β受體阻滯劑降低冠心病患者靜息心率,TRECE注冊(cè)研究是一項(xiàng)多中心、交叉的

14、觀察研究，收集冠心病患者之前的家族史、危險(xiǎn)因素和治療方案。該亞組研究對(duì)2897名患者的資料進(jìn)行了分析。,Cordero A,et al. Clin Cardiol. 2011；34（12）：748–754.,β阻滯劑顯著降低CAD靜息心率,美托洛爾緩釋片24小時(shí)控制運(yùn)動(dòng)心率,12名受試者每天接受美托洛爾CR/ZOK50mg 或安慰劑治療5天。,Wieselgren I, et al. J Clin Pharmacol. 1990;30(

15、2 Suppl):S28-S32.,美托洛爾緩釋片服藥24小時(shí)后心率降低優(yōu)于比索洛爾,隨機(jī)、雙盲、平行對(duì)照的多中心研究中，6個(gè)中心共納入60位經(jīng)過(guò)治療或新診斷原發(fā)性高血壓患者，服用2周安慰劑洗脫期后，舒張壓95-120mmHg。分為美托洛爾緩釋片（ n=30） 100mg 或比索洛爾 (n=30) 10mg qd治療8周。,Kronig B. Verh Dtsch Ges Herz Kreislaufforach. 1990;22

16、:224-229.,*P<0.01, vs 比索洛爾,Gibbons RJ, et al. http://www.cardiosource.org/~/media/Images/ACC/Science%20and%20Quality/Practice%20Guidelines/s/stable_clean.ashxFihn SD, et al.Circulation. DOI: 10.1161/CIR.0b013e318277d

17、6a0中華心血管病雜志.2007;35(4):295-304Bassand JP, et al.European Heart Journal.2007;28:1598-1660. Anderson JL,,et al. Circulation. 2007 Aug 14;116(7):e148-304.,指南推薦冠心病患者的目標(biāo)靜息心率為50-60次/分,小結(jié),β受體阻滯劑降低冠心病靜息心率美托洛爾緩釋片24小時(shí)均有效控制運(yùn)動(dòng)心率

18、美托洛爾控制心率優(yōu)于比索洛爾指南推薦冠心病患者的靜息心率應(yīng)控制在50-60次/分,,,目錄,心率加快導(dǎo)致缺血性心臟病的機(jī)制心率與遠(yuǎn)期缺血性心臟病事件相關(guān)性β受體阻滯劑有效管理心率β受體阻滯劑有效控制缺血性心臟病美托洛爾有脂溶性，高β1選擇性，多循證證據(jù),美托洛爾可有效減少穩(wěn)定性心絞痛發(fā)作,隨機(jī)、雙盲、交叉研究中納入52名穩(wěn)定性心絞痛患者，9天的安慰劑洗脫期后，患者交叉服用美托洛爾平片200mg/天、美托洛爾緩釋片95mg/天

19、各4周。,Bongers V; Sabin GV. Clin Drug Invest.1999;17(12):103-110.,P<0.001,P<0.001,薈萃分析：β受體阻滯劑短期或長(zhǎng)期治療均可降低心肌梗死后的死亡風(fēng)險(xiǎn),研究對(duì)82 項(xiàng)隨機(jī)研究（其中31項(xiàng)為長(zhǎng)期隨訪）的薈萃分析表明，長(zhǎng)期應(yīng)用β受體阻滯劑，AMI 后的發(fā)病率和死亡率均顯著降低; β受體阻滯劑治療每年每百例患者可減少 1.2 例死亡, 減少再梗死

20、0.9 次。,Freemantle N, et al. BMJ; 1999;318: 1730-1737.,美托洛爾顯著降低急性心?；颊叩男墓Ｔ侔l(fā)和室顫發(fā)生,隨機(jī)安慰劑對(duì)照研究中，45852名懷疑有急性心梗發(fā)作24h內(nèi)入院的患者隨機(jī)分為美托洛爾組（最高15mg iv 起始劑量隨后200mg/天，n=22929）或安慰劑（n=22923）治療，治療維持到出院或住院4周。,Chen ZM, et al. Lancet 2005; 366:

21、1622–1632.,OR（比值比）,美托洛爾風(fēng)險(xiǎn)更低,安慰劑風(fēng)險(xiǎn)更低,美托洛爾顯著降低急性心梗患者的死亡率,隨機(jī)雙盲的哥德堡研究中，1395名已確診或疑似急性心?；颊呷朐汉箅S機(jī)分為安慰劑組（n=697）和美托洛爾組（n=698）治療，美托洛爾起始為15mg iv，隨后改為100m bid po治療90天。,Hjalmarson A, et al..Lancet.1981;2:823-827.,P<0.03,↓36%,薈萃分析：美

22、托洛爾顯著降低心梗后發(fā)生心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn),Kendall, M. J. et. al. Ann Intern Med 1995;123:358-367.,心臟猝死風(fēng)險(xiǎn)40%,一項(xiàng)薈萃分析納入5項(xiàng)心梗后采用美托洛爾長(zhǎng)期治療的研究。研究發(fā)現(xiàn)美托洛爾長(zhǎng)期治療可降低總死亡率。其主要原因是因?yàn)槭光腊l(fā)生率降低40%。,累積死亡數(shù),小結(jié),美托洛爾可有效減少穩(wěn)定性心絞痛發(fā)作β受體阻滯劑短期和長(zhǎng)期治療均有益于心梗的預(yù)后美托洛爾顯著降低急性心梗

23、患者的心梗和室顫復(fù)發(fā)美托洛爾顯著降低心?；颊叨唐诤烷L(zhǎng)期死亡率,,,目錄,心率加快導(dǎo)致缺血性心臟病的機(jī)制心率與遠(yuǎn)期缺血性心臟病事件相關(guān)性β受體阻滯劑有效管理心率β受體阻滯劑有效控制缺血性心臟病美托洛爾有脂溶性，高β1選擇性，多循證證據(jù),脂溶性β受體阻滯劑具有中樞交感抑制作用,美托洛爾屬于脂溶性β受體阻滯劑。脂溶性β受體阻滯劑可穿透血腦屏障，而水溶性β受體阻滯劑則不能穿透。β受體阻滯劑進(jìn)入中樞系統(tǒng)后，可發(fā)揮交感抑制作用,Ken

24、dall MJ, et al. Am J Cardiol 1997;80(9B):15J–19J.,,比索洛爾無(wú)大型冠心病相關(guān)循證證據(jù),1.Am Heart J.1988;116(1P12):338-347.2.Am J Hypertens.2006;19(4):388-395.3.Lancet.1981;2:823-827.4.J Am Coll Cardiol.1985;5(6):1428-1437.5.Eur Heart

25、J.1985;6(3):190-198.6.Eur Heart J.1985;6(3):199-226.7.Eur Heart J.1987;8:1056-1064.8.Lancet.2005;366(9497):1622-1632.9.Lancet.1993;342:1441-1446.10.Am Heart J.2003;146(4):721-728.,比索洛爾無(wú)大型冠心病相關(guān)循證證據(jù),比索洛爾未獲FDA批準(zhǔn)用于心絞痛治療

26、,IHS National Pharmacy & Therapeutics Committee Drug Class Review: Beta Blockers,,,美托洛爾——高度β1受體選擇性,β1 : β2選擇性比較,Hoffmann C et al. Arch Pharmacol 2004; 369:151–159 （影響因子:2.779）,Hoffmann C et al. Arch Pharmacol 2004; 3