關(guān)注缺血性心臟病心肌細(xì)胞與易損斑塊的問(wèn)題安冬青2016

1、,,新疆醫(yī)科大學(xué) 安冬青,關(guān)注缺血性心臟病心肌細(xì)胞與易損斑塊的問(wèn)題,動(dòng)脈粥樣硬化性病變,張運(yùn). 動(dòng)脈粥樣硬化研究的當(dāng)前問(wèn)題[J]. 中國(guó)醫(yī)藥科學(xué),2012,01:9-11.,動(dòng)脈粥樣硬化性病變,動(dòng)脈粥樣硬化（AS)是缺血性心血管疾病的重要病理基礎(chǔ)，由斑塊內(nèi)出血、斑塊破裂導(dǎo)致血栓形成而引發(fā)的急性冠脈綜合征是全球疾病發(fā)病率和死亡率的重要原因 動(dòng)脈粥樣硬化性病變的癥狀主要取決于血管病變及受累器官的缺血程度。,張運(yùn),張

2、鵬飛. 易損斑塊的研究現(xiàn)狀[J]. 中國(guó)處方藥,2005,06:6-9.,冠脈狹窄程度和癥狀關(guān)系,？,缺血性心臟病的發(fā)病機(jī)制,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,太陽(yáng)系學(xué)說(shuō)—缺血性心臟病以心肌缺血為中心,2012年意大利比薩大學(xué)Mario Marzilli教授等提出缺血性心臟病的發(fā)病機(jī)制要從以“斑塊”為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐浴靶募〖?xì)胞”為中心即“

3、太陽(yáng)系”學(xué)說(shuō) 除明顯冠脈狹窄外，炎癥、血小板功能和凝血障礙、血管痙攣、微循環(huán)障礙、內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙都可造成心肌缺血和心肌梗死,“太陽(yáng)系學(xué)說(shuō)”的提出,太陽(yáng)系學(xué)說(shuō),“太陽(yáng)系學(xué)說(shuō)”即以心肌細(xì)胞為“太陽(yáng)”，以嚴(yán)重冠脈狹窄、炎癥、血小板和凝血、血管痙攣、微血管功能異常和內(nèi)皮功能異常為“6大行星”。,挑 戰(zhàn),以斑塊為中心,急性心肌梗死的狹窄程度,<50,50-70,>70,直徑狹窄百分比（ % ）,Data fr

4、om 4 studies. Smith. Circulation. 1996;93:2205-2211.,患者百分比 %,急性心梗前的冠脈狹窄程度 (n=195),胸痛與冠脈狹窄程度的認(rèn)識(shí),Hochman JS, Tamis JE, Thompson TD, et al. Sex, clinical presentation, and outcome in patients with acute coronary syndromes.

5、 Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries in Acute Coronary Syndromes IIb Investigators. N Engl J Med. 1999; 341:226–232.,GUSTOⅡb試驗(yàn)，對(duì)12142例ACS患者進(jìn)行了冠脈造影,瑞典冠脈血管造影和血管成形術(shù)注冊(cè)研究,Johnston N, et al. Eur Heart J

6、. 2011;32(11):1331-6,瑞典注冊(cè)研究：超過(guò)60%的女性胸痛患者和30%的男性胸痛患者，冠脈造影顯示無(wú)狹窄,瑞典冠脈血管造影和血管成形術(shù)注冊(cè)研究，入選2006-2008年間12200例穩(wěn)定性胸痛患者，評(píng)估診斷性冠脈造影和心血管藥物應(yīng)用的合理性，并檢測(cè)冠脈造影發(fā)現(xiàn)和臨床終點(diǎn)之間的關(guān)系,Johnston N, et al. Eur Heart J. 2011;32(11):1331-6,1VD：1支血管病變；≥2VD：2支

7、或2支以上血管病變,在行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)和冠狀動(dòng)脈成形術(shù)改善冠脈狹窄程度及抗炎、抗氧化、調(diào)脂穩(wěn)斑改善斑塊易損后，患者仍出現(xiàn)不同程度的胸痛等癥狀，如何評(píng)價(jià)冠脈病變與癥狀的關(guān)系？,,在FAME研究中，狹窄50%~70%的臨界病變中有近2/3病變FFR值＞0.8，因此臨界影像學(xué)狹窄并不一定代表心肌缺血。,Park SJ等人對(duì)比了IVUS測(cè)量的冠脈最小管腔面積和FFR測(cè)值，發(fā)現(xiàn)在最小管腔面積小于4mm2的病變中，66％的病變FFR大于0.8，而

8、當(dāng)最小管腔面積小于2.4mm2時(shí)，仍有30％的病變FFR大于0.8，進(jìn)一步說(shuō)明冠脈狹窄與缺血性心臟病之間呈非對(duì)應(yīng)關(guān)系。,Jespersen L, Hvelplund A, Abildstrøm SZ, et al. Stable angina pectoris with no obstructive coronary artery disease is associated with increased risks of ma

9、jor adverse cardiovascular events. Eur Heart J. 2012; 33:734–744.,易損班塊的發(fā)病機(jī)制,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,斑塊并不是越大越容易破裂,Gregg W,et al.N Engl J Med 2011；364：226-35,PROSPECT研究,主要不良心血管

10、事件率,薄纖維帽斑塊,薄纖維帽斑塊最小管腔面積≤4mm2,薄纖維帽斑塊斑塊負(fù)荷≥70%,薄纖維帽斑塊斑塊負(fù)荷≥70%最小管腔面積≤4mm2,有或無(wú)TCFA時(shí)的MACE發(fā)生率,Gregg W,et al.N Engl J Med 2011；364：226-35,PROSPECT研究,主要不良心血管事件累積量All events：犯罪血管病變相關(guān)事件CL-related events：犯罪血管病變相關(guān)事件NCL-relate

11、d events：非犯罪血管病變相關(guān)事件Indeterminate events：不確定相關(guān)事件,研究證實(shí)，急性冠脈綜合征（ACS）的發(fā)病并非由于斑塊過(guò)大阻塞管腔，而是由于易損斑塊的破裂或糜爛繼發(fā)管腔內(nèi)血栓形成,Jagat N, H William S. The popcorn plaques.[J]. Nature Medicine, 2007, 13(5):532-4.,Gregg W,et al.N Engl J Med 201

12、1；364：226-35,易損斑塊的病理、影像學(xué)改變,薄纖維帽纖維斑塊： “薄皮大餡的爛餃子”?！氨∑ぁ敝钙浔±w維帽（＜65 μm）“大餡”指其大面積壞死的脂質(zhì)核心（占斑塊面積30％以上）,左圖冠狀動(dòng)脈CTA顯示餐巾環(huán)現(xiàn)象；右圖冠狀動(dòng)脈CTA顯示前降支斑塊同時(shí)具有正性重構(gòu)、低衰減斑塊和點(diǎn)狀鈣化特點(diǎn),易損斑塊的特征,大的偏心脂質(zhì)核心 薄的纖維帽 活躍的炎癥反應(yīng) 血管重構(gòu) 大量斑塊內(nèi)新生血管形成及滋養(yǎng)血管增生斑塊內(nèi)炎

13、癥與血管新生相互作用互為因果，形成了正反饋機(jī)制，加速了AS的進(jìn)程，增加了斑塊易損性AS可認(rèn)為是一種“炎癥性血管新生”疾病,相互作用,導(dǎo)致AS斑塊易損的因素,Nplaque to vulnerable patient:a call for new definitions aghavi M,libby P,Falk E,et al.From vulnerable ang risk assessment stategies:Part I.

14、Circulation ,2003,最常見的易損斑塊的類型，其特征是薄的纖維帽，廣泛的巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，平滑肌細(xì)胞的缺乏，和大的脂質(zhì)核心，沒有顯著的管腔變窄,Nplaque to vulnerable patient:a call for new definitions aghavi M,libby P,Falk E,et al.From vulnerable ang risk assessment stategies:Part I.Cir

15、culation ,2003,誘發(fā)AS斑塊引起臨床事件的因素,易損斑塊的分類,斑塊破裂44%,斑塊糜爛31%,鈣化結(jié)節(jié)10%,不同類型的易損斑塊導(dǎo)致ACS和SCD,A容易破裂的斑塊有大的脂質(zhì)核心和被巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)的薄的纖維帽,B破裂斑塊有閉塞型血栓和早期組織,C易受侵蝕的斑塊有平滑肌細(xì)胞豐富的斑塊蛋白多糖基質(zhì),D侵蝕斑塊有閉塞性血栓,E斑塊內(nèi)出血繼發(fā)血管滋養(yǎng)管泄漏,F鈣化結(jié)節(jié)突入血管腔,G 慢性狹窄斑塊嚴(yán)重鈣化、陳舊血栓，偏

16、心腔,正常,,易損斑塊仍然是導(dǎo)致心血管事件的主要原因TCFA并非導(dǎo)致心血管事件的主犯迅速增大的斑塊比TCFA可能更為重要應(yīng)在大樣本人群中檢驗(yàn)導(dǎo)致ACS的斑塊類型應(yīng)重視斑塊大小的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和消退治療,“多元化系統(tǒng)化干預(yù)可能是關(guān)鍵治療”改善炎癥反應(yīng)、血管內(nèi)皮功能等則因素應(yīng)可改善冠脈微循環(huán)障礙引起的臨床事件的發(fā)生。目前主要以抗炎、調(diào)脂穩(wěn)斑為主。,芎芍膠囊對(duì)兔動(dòng)脈壁NF-κB及mRNA相對(duì)表達(dá)量比較,張艷虹. 芎芍膠囊對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化兔

17、膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn)及炎癥反應(yīng)的影響[D].北京中醫(yī)藥大學(xué),2014.,各組兔壁動(dòng)脈壁NK-γB及其mRNA相對(duì)表達(dá)量比較,芎芍膠囊對(duì)AS兔血漿PON1的影響,張艷虹. 芎芍膠囊對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化兔膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn)及炎癥反應(yīng)的影響[D].北京中醫(yī)藥大學(xué),2014.,通心絡(luò)改善炎癥反應(yīng),段煉, 楊躍進(jìn)*, 等. 豬急性心肌梗死再灌注后微血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷及通心絡(luò)的保護(hù)作用. 山東醫(yī)藥. 2010;50(36):3-7.,AMI缺血再灌注前后血漿NO的水

18、平,通心絡(luò): 保護(hù)內(nèi)皮功能,楊躍進(jìn), 張健 等, 中國(guó)病理生理雜志. 2006; 22(7): 1366-1369,通心絡(luò)抑制VEGF和促進(jìn)ANGPT1表達(dá),張運(yùn)院士對(duì)通心絡(luò)的研究：,通心絡(luò)抑制BMX-NFκB-MAPK通路,張運(yùn)院士對(duì)通心絡(luò)的研究：,天香丹的理法方藥,紅景天、丹參、唇香草、降香等藥物組方而成,君藥：紅景天-補(bǔ)肺脾腎精元之氣臣藥：丹參-養(yǎng)血活血,,兩藥,相伍,氣能生血，血能養(yǎng)氣，氣血互生以補(bǔ)心肝之精血且活血化瘀，

19、補(bǔ)而不滯,佐使藥：唇香草+降香-芳香開泄，通陽(yáng)宣痹。 唇香草+紅景天-益氣化濕，豁痰泄?jié)幔ㄑa(bǔ)結(jié)合，散而有收，斂中有散 降香+紅景天-益氣溫陽(yáng)，調(diào)理氣血,寒溫并用，開合有度，標(biāo)本兼治，陰陽(yáng)相顧，補(bǔ)中兼通，通而未耗該方通補(bǔ)兼施，標(biāo)本同治，體現(xiàn)了通補(bǔ)開泄法思想的主要內(nèi)涵,天香丹對(duì)hsCRP、MMP-2的影響,張玲. 天香丹顆粒對(duì)不穩(wěn)定性心絞痛炎性介質(zhì)影響的研究[D].新疆醫(yī)科大學(xué),2005.,,,天香丹對(duì)V

20、EGF、NO、NOS的影響,胡金霞. 天香丹對(duì)冠心病患者血管新生相關(guān)因子的影響[D].新疆醫(yī)科大學(xué),2007.,,天香丹對(duì)NO、ET的影響,李必旭,安冬青,張焱,毛新明. 天香丹對(duì)冠脈結(jié)扎大鼠血漿NO、ET的影響[J]. 中醫(yī)藥研究,2002,01:41-42.,,天香丹對(duì)APOET（-/-）小鼠血清MMP-9與TIMP-1水平的影響,孫龍飛,安冬青,等. 天香丹對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化穢濁痰阻證ApoE(-/-)小鼠MMP-9和TIMP-1的

21、影響[J]. 中國(guó)中醫(yī)急癥,2015,09:1505-1508+1512.,,天香丹對(duì)缺血性心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)的影響,安冬青,周銘心,等. 天香丹對(duì)心肌缺血大鼠血栓形成及心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)的影響[J]. 新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2007,05:434-437.,降低冠心病患者炎癥因子表達(dá)水平；保護(hù)血管內(nèi)皮功能，促進(jìn)血管新生；改善心肌缺血大鼠的心肌缺血狀態(tài)，保護(hù)心肌細(xì)胞；減輕氧自由基損害，改善缺血再灌注損傷；調(diào)控ApoE基因敲除小鼠NF-κB和p3

22、8MAPK信號(hào)通路，抑制炎癥，抗動(dòng)脈粥樣硬化,進(jìn)一步探討天香丹能否改善冠脈微循環(huán)達(dá)到保護(hù)心肌細(xì)胞的作用及其機(jī)制,天香丹對(duì)冠心病的作用,一、缺血性心臟病的機(jī)制要從關(guān)注冠脈狹窄轉(zhuǎn)變?yōu)橐孕募〖?xì)胞為中心上來(lái)二、急性冠脈綜合癥是由于易損斑塊的破裂或糜爛繼發(fā)管腔內(nèi)血栓形成三、修復(fù)微血管損傷、調(diào)控內(nèi)皮功能，抗血栓形成，控制炎癥反應(yīng)，抑制心肌細(xì)胞凋亡，最終達(dá)到改善冠脈微循環(huán)障礙的作用四、中醫(yī)藥多靶點(diǎn)調(diào)控的優(yōu)勢(shì)在防止缺血性心臟病方面大有可為,小結(jié)