第十二章機(jī)械性損傷法醫(yī)學(xué)鑒定

1、第十三章機(jī)械性損傷法醫(yī)學(xué)鑒定,第十三章機(jī)械性損傷法醫(yī)學(xué)鑒定,第三節(jié) 機(jī)械性損傷的死亡原因死亡原因的確定，是法醫(yī)學(xué)鑒定的主要任務(wù)之一。在傷后死亡的案件中，常常由于死亡原因不能確定或有爭(zhēng)議。損傷后死亡原因的確定既可涉及刑事訴訟，又可涉及民事糾紛。死亡方式與死亡原因密切相關(guān)，有些死亡原因預(yù)示或隱含死亡方式。但有些案件死亡原因容易確定，而死亡方式的確定卻相當(dāng)困難，并非法醫(yī)能夠完全解決，必須結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)和案情調(diào)查綜合分析方可確定。,

2、一、 機(jī)械性損傷的常見(jiàn)致死原因機(jī)械性損傷的死因可分為: 原發(fā)性外傷性死因繼發(fā)性外傷性死因直接致命性損傷與繼發(fā)性致命性損傷在法律上的責(zé)任認(rèn)定至關(guān)重要。（一）原發(fā)性外傷性死因原發(fā)性外傷性死因是指直接致命的損傷。損傷嚴(yán)重，死亡發(fā)生迅速，無(wú)其它干預(yù)因素。死亡原因的確定相對(duì)比較容易。,1．生命重要器官的嚴(yán)重?fù)p傷 此類損傷常指腦、心、肺等生命重要器官的破裂或粉碎，通常是一種毀損性損傷，可導(dǎo)致立即死亡。但生命中樞的微小 損傷，如

3、腦干挫傷不亦能使機(jī)體的呼吸、循環(huán)功能迅速停止而死亡；心臟突然震蕩，亦可引起麻痹或血液循環(huán)紊亂，心跳驟停而死亡。 2．休克 根據(jù)原因不同，休克可分為創(chuàng)傷性休克、心源性休克、低血容量性休克、感染性休克、神經(jīng)性休克和過(guò)敏性休克等。原發(fā)性外傷性休克 又稱急性外傷性神經(jīng)源性心血管衰竭，是指體表或內(nèi)臟的外周傳入神經(jīng)受到強(qiáng)大的機(jī)械性刺激，引起交感或副交感神經(jīng)反射機(jī)能異常，導(dǎo)致生命重要器官微循環(huán)障礙乃至死亡。交感神經(jīng)反射性反應(yīng)增強(qiáng)可致血壓急

4、劇升高，心律失常，甚至心室纖顫死亡；副交感神經(jīng)過(guò)度興奮可致血壓驟降、暈厥、心動(dòng)過(guò)緩乃至心臟停搏死亡。,3.大出血正常人全身血量平均每公斤體重約為75ml。大出血是指急性出血達(dá)全身血量的30%以上。常見(jiàn)于心臟、動(dòng)脈或富含血管的器官的嚴(yán)重創(chuàng)傷。影響大失血嚴(yán)重后果的相關(guān)因素：⑴ 出血量；⑵ 出血速度；⑶ 出血部位；心包內(nèi)出血200～250ml（緩慢出血450ml），顱內(nèi)出血100～150ml，在腦干少量出血也可導(dǎo)致死亡。 ⑷

5、凝血系統(tǒng)異常，如血液病或嚴(yán)重肝疾?。虎?在某些動(dòng)脈離斷的損傷中，血管彈性回縮，血管壁內(nèi)收，封閉血管壁創(chuàng)口，停止大出血。例如火車造成肢體截?cái)嗾?。?動(dòng)脈部分?jǐn)嗔鸦蛩毫选?尸檢所見(jiàn)⑴ 可有明顯的嚴(yán)重?fù)p傷；但鈍性外力形成的閉合性損傷可導(dǎo)致內(nèi)臟器官挫裂、出血，體表?yè)p傷不明顯； ⑵ 各種失血改變的尸體現(xiàn)象，如尸斑淺淡，皮膚、粘膜蒼白，內(nèi)臟器官貧血、心臟及血管內(nèi)血量減少；⑶ 左心室內(nèi)膜下可見(jiàn)細(xì)條狀出血斑。⑷ 注意：失血性休克者，如死前施

6、予輸血或輸液等搶救措施，死后失血改變可能不明顯。,（二）繼發(fā)性外傷性死因繼發(fā)性外傷性死因是指在損傷的基礎(chǔ)上，因繼發(fā)其他致命的損傷或并發(fā)癥而導(dǎo)致的死亡。后者為直接死因，與外傷有直接因果關(guān)系。其中最常見(jiàn)的是外傷后并發(fā)癥。1.栓塞（1）脂肪栓塞 （2）空氣栓塞 （3）血栓栓塞,2.窒息指損傷導(dǎo)致呼吸及氣體交換障礙,影響氧氣到達(dá)組織而危及生命的狀態(tài)。如氣管內(nèi)異物吸入、喉頭水腫、氣管內(nèi)出血；肋骨骨折、胸部損傷等。 外傷性成人呼吸窘

7、迫綜合征（adult respiratory distress syndrome, ARDS），是由多種病因(休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、輸血輸液過(guò)多、燒傷、肺栓塞、大手術(shù)及某些代謝性疾病) 引起的，以急性呼吸衰竭為特征的綜合癥。臨床特征：進(jìn)行性呼吸窘迫、氣促、紫紺，常伴有煩躁、焦慮、出汗甚至神志不清、血壓下降、休克等癥狀。 外傷性ARDS常見(jiàn)于多發(fā)性軟組織挫傷、多發(fā)性骨折等。發(fā)病機(jī)制：急性肺損傷（肺泡壁毛細(xì)血管膜損傷）所致的低氧血癥

8、性呼吸衰竭。 ARDS的病理學(xué)改變：早期，肺組織淤血、水腫、出血，透明膜形成。晚期，Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞增生及肺組織廣泛纖維化。,3.感染感染是外傷后最常見(jiàn)的繼發(fā)合并癥。（1）損傷直接引起感染（2）損傷致局部抵抗力降低，繼發(fā)感染 如閉合性骨折、頭部非開(kāi)放性損傷（如顱骨骨折）、肝、腎、脾等器官非開(kāi)放性損傷后發(fā)生膿腫等。這些感染可能與局部毛細(xì)血管通透性增高，細(xì)菌易于通過(guò)有關(guān)；同時(shí)由于局部組織壞死、出血適宜于細(xì)菌生長(zhǎng)。確定損傷

9、與感染的關(guān)系是很困難的，同時(shí)還要考慮傷者原有的機(jī)體狀況，如糖尿病、慢性酒精中毒、結(jié)核病、原有感染灶等。（3）損傷后全身抵抗力降低 如大出血或嚴(yán)重?fù)p傷后腎上腺皮質(zhì)代償功能不足，或因骨折、截癱后長(zhǎng)期臥床。（4）傷口處理不當(dāng)發(fā)生感染,⑸ 機(jī)體不同的部位、組織對(duì)感染的易感性不同頭皮、顏面對(duì)創(chuàng)傷感染的抵抗力較強(qiáng)；而關(guān)節(jié)腔、漿膜腔創(chuàng)傷常發(fā)生嚴(yán)重感染。⑹ 創(chuàng)傷還可使機(jī)體原有的感染灶擴(kuò)散、加重如皮膚癤腫遭到挫傷后可致廣泛的蜂窩組織炎；胸部

10、損傷后可使活動(dòng)性結(jié)核病灶迅速擴(kuò)散；腹部遭受打擊可使肝膿腫穿破引起腹膜炎等。在法醫(yī)學(xué)鑒定時(shí)，不僅要分析損傷后因感染而死亡者的死因與損傷的關(guān)系，還要分析感染后治療是否正確、及時(shí)，以及受傷者本身的機(jī)體狀況等，進(jìn)行綜合分析、判定。,4.繼發(fā)性外傷性休克 是指在機(jī)械性損傷的基礎(chǔ)上，通過(guò)某些漸進(jìn)發(fā)展的環(huán)節(jié)而引起的休克。包括①失血性休克 ②彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）致微循環(huán)障礙原因: 一是廣泛軟組織損傷，釋出大量組織因子入血，

11、激活外源性凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致DIC，引起微循環(huán)障礙； 二是組織損傷分解產(chǎn)物的吸收和產(chǎn)生的炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子（如組胺等） ，引起微血管擴(kuò)張，組胺還可使血管通透性增高，血漿外滲，血液濃縮，加劇微循環(huán)障礙。 ③脊髓休克 是指重度脊髓損傷引起神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙，導(dǎo)致血管緊張度下降或麻痹性擴(kuò)張，血壓急驟降低而導(dǎo)致的休克。,繼發(fā)性休克的微循環(huán)障礙主要累及多器官，但各器官損傷程度有所不同，通常以肺、腎、腦受累較

12、著。①休克肺，表現(xiàn)為雙肺彌漫性淤血，間質(zhì)及肺泡腔高度水腫伴有肺泡壁透明膜形成，毛細(xì)血管壁通透性極度增高者，可見(jiàn)肺泡及間質(zhì)出血，兩肺體積彌漫性增大，比正常肺重2～3倍；②低部腎單位腎病或擠壓綜合癥；原因：腎小球和腎內(nèi)小血管、毛細(xì)血管灌注不足； 壞死物質(zhì)吸收、排泄，堵塞腎小管； Ph值降低； 廣泛軟組織損傷、出血，血紅蛋白尿性腎?、勰X水腫及腦疝，由于缺氧及酸中毒，腦內(nèi)

13、毛細(xì)血管壁通透性增高，導(dǎo)致急性腦水腫，顱內(nèi)壓升高及腦疝形成等。,二、 損傷與疾病的關(guān)系大致可分為四種情況：①單純因損傷致死；②單純因疾病致死；③損傷是主要死因，疾病是潛在的輔助因素；④疾病是主要死因，損傷是促進(jìn)因素。,（一）死亡純系損傷所致，與原有疾病無(wú)關(guān)腦、心、肺等生命器官遭到致命性損傷。死者雖患某種疾病，但疾病并不參與構(gòu)成死因，這類損傷稱為致命傷。致命傷又可分為絕對(duì)致命傷和條件致命傷兩類。 1.絕對(duì)致命傷（abs

14、olutely fatal trauma）無(wú)論在任何條件下，也無(wú)論對(duì)任何人，都毫無(wú)例外足以致死的損傷。有時(shí)，單一損傷不一定致死，但數(shù)個(gè)損傷聯(lián)合構(gòu)成絕對(duì)致命的死因。,2.條件致命傷（conditional fatal trauma）只有在某種條件下才能致命的損傷稱為條件致命傷。其中又分為：①個(gè)體致命傷：由于個(gè)體內(nèi)在的條件，使損傷成為致命傷。例如年齡特點(diǎn)（兒童或高齡老人），畸形、酒精中毒、高度疲勞或全身虛弱等。②偶然致命傷：由

15、于某些外在條件，使損害成為致命傷。例如損傷后得不到及時(shí)的救治，或由于治療措施不當(dāng)帶來(lái)感染或引起某些合并癥等。有時(shí)既有內(nèi)在條件也有外在條件，共同促使損害成為致命傷。判斷某一具體損傷是否致命傷時(shí)，既要看到損傷的嚴(yán)重性和損傷部位，也要看到個(gè)體的差異性。,（二）死亡純系疾病引起，與損傷無(wú)關(guān)對(duì)有明顯病理形態(tài)改變，病情較重的疾病死亡，一般不會(huì)引起爭(zhēng)議。但有時(shí)肉眼所見(jiàn)形態(tài)學(xué)改變不明顯，未做組織學(xué)檢查，而死前又有某種損傷時(shí)，易被懷疑為傷害致死，

16、甚至要求追究致傷者的法律責(zé)任。（三）死亡過(guò)程中損傷與疾病有主次關(guān)系1．損傷為主因，疾病為輔因損傷屬于條件致命傷，一般不至于直接致命，疾病可加重?fù)p傷的后果。有關(guān)的疾病未達(dá)到可能致死的程度，常屬慢性病。具有這些特點(diǎn)的疾病包括：慢性肺結(jié)核、肝硬化，各種原因的脾腫大、出血性疾病等。,2．疾病為主因，損傷為輔因存在的疾病程度較重，有潛在致死的可能；所受的損傷程度較輕，單獨(dú)不能直接引起死亡；更重要的是死亡發(fā)生在受傷后較短的時(shí)間內(nèi)。某男

17、68歲，患有冠心病及高血壓病，在臀部遭受鈍器打擊中突然昏厥、抽搐、死亡。尸檢發(fā)現(xiàn)：①臀部挫傷深達(dá)肌層；②重度動(dòng)脈粥樣硬化及小動(dòng)脈硬化，累及心、腦、腎、脾、胰、腎上腺、主動(dòng)脈等，伴有缺血性心臟病（冠心病），陳舊性心肌梗死灶，彌漫性心肌纖維化并累及心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)和神經(jīng)節(jié)，纖維性心包粘連等。本例死亡的主要死因?yàn)槿毖孕呐K病致心跳停止，但臀部鈍器損傷起著輔助促進(jìn)作用。？？？,3．損傷對(duì)死亡的誘發(fā)或促進(jìn)作用分為局部性和全身性兩種。局部的誘發(fā)或促

18、進(jìn)作用與致命性疾病的部位緊密相關(guān)。如打擊胸部誘發(fā)冠心病急性發(fā)作；打擊上腹部致顯著腫大的脾破裂；打擊頭部促使嚴(yán)重硬化的腦動(dòng)脈、動(dòng)脈瘤或畸形的血管破裂出血等。 ？？？損傷的全身作用，即機(jī)體對(duì)局部損傷的全身反應(yīng)。此外，有時(shí)嚴(yán)重的病變和嚴(yán)重的外傷同時(shí)出現(xiàn)，互相影響，互為條件，難分主次，則共同構(gòu)成死因，稱聯(lián)合死因。,（四）死亡過(guò)程中損傷與疾病有因果關(guān)系1.損傷為因，疾病為果外傷后可發(fā)生某些繼發(fā)的合并癥，這些合并癥逐漸發(fā)展而致死亡

19、。2.疾病為因，損傷為果這類死亡的一個(gè)突出特點(diǎn)是，雖然損傷是導(dǎo)致死亡的直接原因，但損傷是由疾病引起的。所以疾病是主要因素。當(dāng)疾病突然發(fā)作時(shí)，患者可能突然摔倒或自高處墜落而形成致命性顱腦損傷。有時(shí)難以區(qū)分疾病發(fā)作與致命性損傷的先后。也難定其因果關(guān)系。必須結(jié)合案情及現(xiàn)場(chǎng)情況綜合分析，方能得出正確結(jié)論。,日本學(xué)者渡邊富雄提出“事故參與度”評(píng)定方案，對(duì)傷與病共存的尸檢案例的死因進(jìn)行量化分析。渡邊富雄于1984年提出“事故的參與度”，用

20、以確定已有某種疾病的人于交通事故后死亡，依據(jù)交通事故中的損傷對(duì)死亡結(jié)果參與的程度來(lái)判斷肇事者應(yīng)負(fù)的責(zé)任。將此方法用于一般的損傷與疾病因素共存引起死因競(jìng)爭(zhēng)案例分析，也有一定的幫助。但在當(dāng)前無(wú)其他定量評(píng)估方法時(shí)，事故的參與度可以參考，而且參與度也僅是一個(gè)范圍。在參與度的運(yùn)用中，要掌握幾個(gè)重要原則：①明確損傷的部位、內(nèi)容和程度；②認(rèn)清疾病的性質(zhì)和演變過(guò)程；③比較損傷與疾病在死因中所起的作用；④同時(shí)考慮有無(wú)其它因素影響，如受害人的年

21、齡、身體狀況（如過(guò)度疲勞或全身虛弱）、醫(yī)院的診治情況及事件的發(fā)生經(jīng)過(guò)等。,3.傷病因果關(guān)系鑒定中要注意的問(wèn)題（1）損傷可以構(gòu)成許多疾病發(fā)作的因素，但有些并非疾病發(fā)作的誘因。①如果是致命傷，則應(yīng)判為主要死因；②如果是非致命傷，則應(yīng)判為誘因或輔因；③如果損傷是死亡過(guò)程或搶救過(guò)程的伴隨現(xiàn)象，則應(yīng)判為與死因無(wú)關(guān)。（2）損傷和疾病與死亡之間相隔時(shí)間長(zhǎng)短，既取決于損傷程度，也取決于身體內(nèi)部條件和外界因素。致命傷，尤其是絕對(duì)致命傷一般損傷

22、后不久即發(fā)生死亡。損傷后遷延性死亡多見(jiàn)于損傷后繼發(fā)的合并癥。（3）損傷、發(fā)病癥狀及死亡經(jīng)過(guò)也是分析判斷傷與病關(guān)系的主要依據(jù)。單純因損傷致死的案例，其疾病多處在代償階段，死亡前可無(wú)任何疾病的臨床表現(xiàn)。單純因疾病致死的癥狀不一，死亡經(jīng)過(guò)與猝死相同。,（五）損傷治療后死亡原因確定1．因原發(fā)損傷重而治療無(wú)效。雖然到了醫(yī)院或經(jīng)過(guò)處理，但由于原發(fā)損傷重而很快死亡。2．治療失誤發(fā)生死亡（1）搶救不及時(shí)或措施不力（2）不必要的手術(shù)治療