胸腔積液診斷與常規(guī)處理

1、胸腔積液的診斷和處理,,概 述,胸膜腔是位于肺和胸壁之間的一個(gè)潛在腔隙；正常情況下臟層和壁層胸膜表面有一層很薄的液體，在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)起潤(rùn)滑作用；胸膜腔和其中的液體都是動(dòng)態(tài)的、變化的。任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成過(guò)快或吸收過(guò)緩，即形成胸腔積液。,一、胸水循環(huán)的機(jī)制,正常胸膜腔的解剖結(jié)構(gòu),壁層胸膜：體循環(huán)臟層胸膜：肺循環(huán) 由間皮細(xì)胞組成,胸腔積液的生成,傳統(tǒng)觀點(diǎn)：胸液由間皮細(xì)胞分泌及體循環(huán)濾過(guò)，由肺循環(huán)吸收?，F(xiàn)代觀點(diǎn)：

2、（1）.胸液由臟層和壁層的體循環(huán)血管通過(guò)有滲透性的胸膜濾過(guò)，由壁層淋巴管吸收，*正常情況下，臟層胸膜對(duì)胸水循環(huán)作用較小。（2）.胸水的濾過(guò) 在胸腔上部大于下部，吸收主要在橫膈胸膜和胸腔下部縱隔胸膜。－Broaddus VC,Light RW. General principles and diagnostic approach. In Textbook of respiratory medicine. 2000;1995-2012,

3、壁層胸膜,胸膜腔,臟層胸膜,靜水壓+30cm H2O35cm H2O膠體滲透壓+34cm H2O29cm H2O35-29=6cm H2O,胸膜腔內(nèi)壓 -5cm H2O膠體滲透壓+5cm H2O,靜水壓+24cm H2O29cm H2O膠體滲透壓+34cm H2O29cm H2O29-29=0cm H2O,,,,,,胸腔積液的產(chǎn)生原因,胸膜毛細(xì)血管靜水壓增高（不論是臟層或壁層）胸膜毛

4、細(xì)血管壁通透性增加胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低壁層胸膜淋巴引流障礙損傷,胸液的來(lái)源,正常胸液蛋白含量1～2g/dl（胸水蛋白／血漿蛋白比0.15～0.2）漏出液2～3g/dl肺泡液蛋白／血漿蛋白（0.6～0.7）　　　　　 －胸水來(lái)源于體循環(huán),正常胸液的產(chǎn)生量,早先由于受有創(chuàng)檢查所致的炎癥，使得胸液的產(chǎn)生高估。利用放射性標(biāo)記技術(shù)和微創(chuàng)技術(shù)所測(cè)得的綿羊胸液產(chǎn)生量為0.01ml/

5、kg×h，據(jù)此推算60kg的人每天流經(jīng)胸膜腔的液體量為 15ml,胸液的吸收,壁層胸膜的淋巴管通過(guò)微孔（2-10 ?m）直接和胸膜腔相通*胸水的吸收是整體吸收，而非擴(kuò)散吸收胸水吸收時(shí)蛋白含量不增加胸水蛋白含量可以顯示胸液的性質(zhì)提示利尿消胸水不會(huì)使胸水蛋白增加淋巴管最大的吸收量為基礎(chǔ)值的約30倍－B

6、roaddus VC, et al. Removal of pleural liquid and protein by lymphatics in awake sheep. J Appl Physiol 1988; 64:384-90,二、胸腔積液的診斷,二、胸腔積液的診斷,結(jié)合病史、體檢、影像學(xué)和胸水的檢查進(jìn)行確定常見(jiàn)癥狀包括呼吸困難、胸痛（胸膜性胸痛）、牽涉性疼痛 300ml以下時(shí)體檢難以發(fā)現(xiàn)。500ml以上時(shí)容易出現(xiàn)體征,癥

7、狀,呼吸困難 胸疼 胸悶 發(fā)熱 咳嗽(干咳）,體征,望：呼吸動(dòng)度減弱觸：觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱 叩：實(shí)音 聽(tīng)：呼吸音消失 氣管、縱隔向健側(cè)移位,影像學(xué)檢查,影像診斷：Radiologic Examination,以第2、4前肋為界少量：第4前肋以下中量：第2前肋以下大量：第2前肋以上,少量積液：（0.3—0.5L）積液X線下僅見(jiàn)

8、肋隔角變鈍，仰臥透視觀察液體散開，肋膈角恢復(fù)。,,,2. 中等積液：左側(cè)第3前肋以下外高內(nèi)低弧形密度均勻增高影，與膈影相續(xù),大量積液：肺野大部呈均勻濃密度陰影，縱隔被推向?qū)?cè)。,,4. 包裹性積液：局限于一處形成大小不等的圓形、卵圓形或半圓形密度增高陰影，凸面向肺內(nèi)與肺有明顯的分界，不隨體位改變而變動(dòng)。,CT：表現(xiàn)肺外周與胸壁平行的弧形，分卵圓形或半圓形，密度均勻，呈液性密度。CT值 有助于肺不張的鑒別。,肺底積液,超聲波探測(cè)胸

9、腔積液較敏感，它能診斷出100m1左右的少量胸腔積液，可提示部位、深度(液性暗區(qū))，距體表深度范圍，提示液體中有無(wú)沉淀物、局部纖維化或機(jī)化。,[超聲波]：Supersonics,診斷步驟,病史 + 體征,胸部X-線、B超,,胸腔積液,,胸腔穿刺術(shù),,,漏出液心、肝、腎,滲出液感染、惡性腫瘤風(fēng)濕病Meig’s綜合征,,胸膜活檢胸腔鏡,三、滲出液、漏出液的常見(jiàn)病因及相關(guān)疾病的化驗(yàn)特點(diǎn),常規(guī)檢查 1.外觀

10、 2.比重 3.pH 4.蛋白質(zhì) 5.細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類生化檢查 1.類脂 2.葡萄糖 3.酶免疫學(xué)檢查細(xì)菌學(xué)檢查五. 病理學(xué)檢查,胸水檢查,滲出液和漏出液的鑒別：Light標(biāo)準(zhǔn),Light標(biāo)準(zhǔn)：（1）胸水/血清蛋白>0.5（2）胸水/血清LDH>0.6（3）胸水LDH>200IU/L或大于血清LDH正常高限的2/3。如果滿足上述

11、三項(xiàng)中的一項(xiàng)或多項(xiàng)可判斷為滲出液。敏感性為98%，特異性為74%。改良Light標(biāo)準(zhǔn)：（1）胸水/血清蛋白>0.5（2）胸水/血清LDH>0.6。敏感性和特異性為97.3/80.3。膽固醇標(biāo)準(zhǔn)（滲出液> 1.56 mmol，敏感性低而特異性高）,建議用于漏出液可能性大的疾病的鑒別。,Light 標(biāo)準(zhǔn)存在的主要問(wèn)題：,CHF導(dǎo)致的漏出液，也可能符合滲出液的標(biāo)準(zhǔn)。此種情況下，應(yīng)同時(shí)檢測(cè)血清和胸液的白蛋白水平。如血清

12、與胸液白蛋白差值大于0.174mmol/L，仍考慮為漏出液。,滲出性胸水與漏出性胸水的鑒別診斷表,滲出性胸水,漏出性胸水,病因,炎癥、腫瘤理化刺激胸膜發(fā)炎而體液滲出,充血性心力衰竭、肝硬變或低蛋白血癥等使靜脈壓增高或膠體滲透壓下降而體液滲出,病例 多為一側(cè) 多為雙側(cè),外觀,多混濁，漿液纖維素色，血性，草綠色或綠色,透明或微混，漿液狀，淡黃色,凝固性,能自凝，沉淀多,不自凝，沉淀少,pH

13、 ＜6.8－7.2 ＞7.4,比重 >1.018 <1.017,Rivalta 陽(yáng)性 陰性,反應(yīng),,,,,,,,,,,,總蛋白量 >30g/L <30g/L,胸水總蛋白 >0.5

14、 <0.5,/血總蛋白,白細(xì)胞計(jì)數(shù) >0.1 ×109/L <0.1 ×109/L,*細(xì)胞分類 以淋巴細(xì)胞為主， 以淋巴細(xì)胞、間皮細(xì)胞為主，,亦可以中性粒細(xì)胞為主,后者不超過(guò)15~20%,LDH >200U/L <200U/L,胸水(LDH) >0.6

15、 <0.6,/血清(LDH),葡萄糖 明顯低于血糖 >3.34mmol/L,胸水葡萄糖 1,/血清葡萄糖,溶菌酶 >200μg/L <200μg/L,細(xì)菌 或可找到結(jié)核桿菌 ——,或其他病原菌,,,,,,,,,,,,,,胸水檢查,胸

16、水氣味:腐臭味：膿胸（厭氧菌感染）尿味：尿液胸（胸肌酐＞血肌酐）顏色紅色： 真性、假性血性胸腔積液 血胸 胸水HCT ＞50％的周圍血紅細(xì)胞比容 HCT＜ 1％ 無(wú)意義血性胸腔積液常提示為惡性腫瘤、肺栓塞或創(chuàng)傷,胸水檢查,透明度乳糜胸：上清液混濁（脂類含量過(guò)高），多由腫瘤、創(chuàng)傷及一些特發(fā)性原因引起，積液的甘油三酯水平增加（＞1.21mmol/L)假性乳糜胸：膽固醇水平升高（＞5.2mmol/L)細(xì)胞分類以多形核粒細(xì)

17、胞為主 伴肺浸潤(rùn) 肺炎旁積液 肺栓塞 及支氣管肺癌 不伴肺浸潤(rùn) 肺栓塞、病毒感染、胃腸疾病和 石棉、惡性胸腔積液、結(jié)核性胸膜炎單核細(xì)胞為主 病毒性、結(jié)核性、惡性、肺栓塞嗜酸細(xì)胞＞10％ 肺吸蟲、石棉、藥物或胸腔內(nèi)存在空氣或血液 、何杰金淋巴

18、瘤、其它腫瘤、BAPE、真菌感染間皮細(xì)胞 漏出液以淋巴細(xì)胞和間皮細(xì)胞為主，結(jié)核常低于5%,胸水檢查,PH 值正常胸水接近7.6降低 膿胸、食管破裂、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核、腫瘤PH＜7.0僅見(jiàn)于膿胸及食管破裂ADA:其水平升高是T淋巴細(xì)胞對(duì)某些特殊病變刺激的反應(yīng)。結(jié)核大都大于45U/ml, 其它僅3％ADA水平大于45U/ml。HIV感染患者合并結(jié)核，胸液ADA多小于40U/ml葡萄糖:漏出液和血清相似肺炎旁積液 明

19、顯降低，多＜1.12mmol/L結(jié)核 輕度下降1.68～3.08mmol/L惡性 多與血清相似，若有下降，表明胸膜廣泛轉(zhuǎn)移，預(yù)后差類風(fēng)濕 葡萄糖水平極低，多為0～0.56mmol/L,胸水檢查,淀粉酶 升高見(jiàn)于 胰腺疾病、轉(zhuǎn)移性腺癌和食管破裂惡性屬于唾液型LDH ：胸膜炎癥的可靠指標(biāo)＞500U/L常提示為惡性腫瘤或胸水已經(jīng)并發(fā)細(xì)菌感染活性在肺炎旁積液（尤其是膿胸）中最高，達(dá)正常水平的30倍 次為惡性胸腔積液，同工

20、酶測(cè)定 LDH2升高。LDH4、5降低時(shí)支持惡性結(jié)核僅略高于正常血清水平還可作為治療反應(yīng)的指標(biāo)透明質(zhì)酸：由胸膜間皮細(xì)胞合成并釋放若＞8ug/ml，則支持間皮瘤診斷,胸水檢查,腫瘤標(biāo)志物CEA＞20ug/L.胸液與血清之比大于1，惡性 特異性92％，敏感性低胸水端粒酶測(cè)定診斷惡性胸水的敏感性和特異性均大于90％T淋巴細(xì)胞亞群分析結(jié)核性胸腔積液中T細(xì)胞含量、CD3、CD4細(xì)胞百分?jǐn)?shù)和絕對(duì)數(shù)明顯高于外周血，惡性則低于外周血

21、酸性磷酸酶：升高見(jiàn)于前列腺癌脫落細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性率9～62%,胸水檢查,侵入性檢查閉式胸膜活檢： 與分枝桿菌培養(yǎng)相結(jié)合，結(jié)核性胸腔積液的診斷陽(yáng)性率大于80％ 惡性相對(duì)較低，約為45%支氣管鏡：伴肺部異常的75％可明確診斷，無(wú)異常者陽(yáng)性率低于10％胸腔鏡 診斷陽(yáng)性率可達(dá)95％,有關(guān)胸水的PH值和葡萄糖,胸水PH值 1,000 U/L 三聯(lián)征的三大原因,結(jié)核性與腫瘤性胸水的鑒別,,結(jié)核性與腫瘤性胸水的鑒別,,惡性胸腔積液,呼吸困

22、難是最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，常常伴有咳嗽對(duì)于大量胸腔積液的患者，約三分之二是惡性的大量胸腔積液伴有縱隔向?qū)?cè)移位，積液常常由腫瘤引起，且腫瘤為非肺臟原發(fā)腫瘤當(dāng)偏側(cè)胸廓大片或完全的高密度影而不伴有同側(cè)或?qū)?cè)的縱隔移位肺癌是最為可能的原因，常常是肺磷癌伴有主支氣管的阻塞其它的診斷：惡性腫瘤的淋巴結(jié)侵犯導(dǎo)致縱隔固定，胸膜間皮瘤，以及實(shí)質(zhì)腫瘤的侵犯,惡性胸腔積液,雙側(cè)胸腔積液伴有正常的心臟形態(tài) 惡性胸腔積液（50％）另外50%漏出液：

23、肝臟原因所致的胸液，腎病綜合癥，嚴(yán)重的低白蛋白血癥以及縮窄性心包炎滲出液：狼瘡性胸膜炎，食管破裂以及結(jié)核性胸膜炎（很少，除外在HIV陽(yáng)性的患者）,惡性胸腔積液,肺癌和乳腺癌：為最常見(jiàn)的病因（約占65％）卵巢癌和胃癌：為第二常見(jiàn)腫瘤（6－10％）淋巴瘤（約占10％）少于10％的惡性胸腔積液在診斷時(shí)不知原發(fā)腫瘤的部位惡性胸腔積液是典型的滲出液，但在罕見(jiàn)情況下可以是漏出液漏出的惡性胸腔積液常常由并發(fā)的疾病引起，尤其是充血性心力衰竭

24、，但也可能是由于早期的淋巴管阻塞以及支氣管內(nèi)阻塞引起肺膨脹不全所致胸腔積液,惡性胸腔積液,胸腔積液的葡萄糖和PH值都偏低可見(jiàn)于在大約30％的患者葡萄糖一般在30－50 mg/dL，PH值一般在7.05－ 7.2910－14％的患者為淀粉酶陽(yáng)性淀粉酶為唾液型惡性胸腔積液與血清淀粉酶比值為5：1，較胰腺炎低得多如果惡性胸腔積液伴有pH降低( 7.30的胸腔積液比較，進(jìn)行胸膜剝脫術(shù)的成功率降低,惡性胸腔積液,在PH較低的胸水胸膜剝