胸腔積液-教學(xué)查房

1、,,,,,,,胸 腔 積 液Pleural Effusions ——教學(xué)查房,饒習(xí)敏遵醫(yī)附院呼吸一科,,教學(xué)目的,培養(yǎng)學(xué)生胸腔積液的診斷思維 掌握各種病因所致胸腔積液的臨床特點(diǎn)掌握結(jié)核性胸膜炎與癌性胸腔積液的鑒別,,一、胸水的循環(huán)機(jī)制,正常人的胸膜腔內(nèi)含有少量液體(10－15ml)起著潤滑作用。胸液的濾出和吸收處于動(dòng)態(tài)平衡。,,胸水的循環(huán)機(jī)制,任何原因使胸水的產(chǎn)生超過吸收則

2、導(dǎo)致胸腔積液(Pleural Effusion),,胸水的循環(huán)機(jī)制-正常情況下,胸腔內(nèi)的液體是來自壁層和臟層胸膜體循環(huán)血管的濾過。 胸水的排出主要是依靠壁層胸膜淋巴管的重吸收。 正常情況下，臟層胸膜對胸水循環(huán)的作用較小。,,,,,,,胸水形成的壓力梯度,淋巴管微孔(stomas),,,胸水吸收的壓力梯度,壁層淋巴管重吸收胸液的動(dòng)力主要是由于淋巴管管壁平滑肌的收縮，能產(chǎn)生約 –10cmH2O的低于大氣壓的壓力。,類似于“泵”的作用,,

3、胸水的循環(huán)機(jī)制-病理情況下,病理狀態(tài)下，當(dāng)胸液的形成超過淋巴管的最大引流量時(shí)，胸液的交換取決于靜水壓和膠體滲透壓之間的壓力梯度； 如胸液形成低于淋巴管最大引流量時(shí)，淋巴引流仍為胸液排泄的主要途徑。,病因和發(fā)病機(jī)制,,胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓↑,胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓↓,胸膜通透性↑,常見病因和發(fā)病機(jī)制,壁層胸膜淋巴引流↓,損 傷,醫(yī)源性,二、,,,三、臨床表現(xiàn),Chest pain ：與呼吸相關(guān) dyspnea：最常見癥狀 c

4、ough Fever,symptom,,臨床表現(xiàn),氣管偏向健側(cè) 患側(cè)胸廓飽滿 語顫減弱或消失 積液區(qū)叩診為濁音或?qū)嵰?積液區(qū)呼吸音和語音傳導(dǎo)減弱或消失 胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少時(shí)）,signs,,四、診斷與鑒別診斷,診斷步驟,建立胸腔積液的診斷思維,,,確定有無胸腔積液,癥狀+體征可以初步診斷 證實(shí)診斷：胸部X線和B超檢查,,胸部X線,少量積液(0.3-0.5L，為第四前肋以下)， X線僅見肋膈角變鈍,,,胸部X線,

5、中量積液（第二至第四前肋）：為外高內(nèi)低的弧形積液影；液影掩蓋一側(cè)膈面至相當(dāng)于下肺野范圍可視為中量。,,,胸部X線,大量積液（第二前肋以上）：外高內(nèi)低的弧形液影超過下肺野范圍可視為大量。,,胸部X線,包裹性積液邊緣光滑飽滿，不隨體位而變動(dòng),,,,,B超表現(xiàn),,能診斷100ml的少量胸腔積液，B超顯示為透聲良好的液性暗區(qū)?？捎糜诖┐潭ㄎ?。,,胸腔積液的病因診斷,如果為漏出液，無需進(jìn)一步檢查：病因主要是靜水壓增高和低蛋白血癥，常見于心衰、肝硬

6、化、腎病綜合征、低蛋白血癥等。 如果為滲出液， 需要進(jìn)一步檢查明確病因。,結(jié)合病史特點(diǎn)和體征判斷 胸穿抽液:首先鑒別是漏出液還是滲出液,區(qū) 別 漏 出 液 和 滲 出 液,區(qū) 別 漏 出 液 和 滲 出 液,,尋找胸水病因的主要實(shí)驗(yàn)室檢查,胸水的生化常規(guī)： 胸水細(xì)胞學(xué)檢查：反復(fù)多次檢查 胸水酶學(xué)檢查：LDH、ADA 胸水病原體檢測：涂片、培養(yǎng)胸水腫瘤標(biāo)志物檢測：CEA、端粒酶 胸水免疫學(xué)檢查：r-干擾素、補(bǔ)體C3、C4,,

7、尋找胸水病因的主要特殊檢查,胸部CT或PET/CT 纖維支氣管鏡 胸膜活檢 胸腔鏡或開胸活檢,,幾種常見病因所致胸腔積液的特點(diǎn),,在我國，是胸腔積液最常見病因 多見于青壯年 可伴有結(jié)核中毒癥狀胸膜易粘連及增厚，胸水易形成包裹 胸膜炎常為單側(cè)胸水檢查：滲出液、淋巴細(xì)胞為主、ADA＞45U/L，蛋白＞50g/L更支持結(jié)核性胸膜炎，胸水培養(yǎng)率低 胸膜活檢陽性率：60%~80% 抗結(jié)核治療有效,結(jié)核性胸膜炎,,癌性胸水,多見

8、于中老年 病程短，胸痛，常伴有痰血、消瘦 體征上可能有其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象:如鎖骨上淋巴結(jié)腫大、上腔靜脈阻塞綜合征等 胸水多為血性、量大增長迅速、不易形成包裹 胸水LDH＞500U/L 、 CEA＞20ug/L 、 ADA不高 胸部影像學(xué)和支纖鏡檢查可能發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤病灶 胸水脫落細(xì)胞學(xué)或胸膜活檢可能提供病理依據(jù) 抗結(jié)核治療無效,,類肺炎性胸腔積液（診斷不難）,多有發(fā)熱、咳嗽、咳痰和胸痛 血象:中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)或比例升高 影像

9、學(xué)表現(xiàn)為肺部滲出性病灶,胸水量一般不多 胸水:細(xì)胞以中性粒細(xì)胞為主,糖和PH值明顯降低,涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌膿胸:積液為膿性,極易形成包裹，LDH明顯升高慢性膿胸:表現(xiàn)為慢性消耗、杵狀指和胸廓塌陷,,五、治療- 結(jié)核性胸膜炎,一般治療 抗結(jié)核治療 胸穿抽液:原則是盡快抽盡液體, 避免形成包裹和粘連。 糖皮質(zhì)激素:大量胸水或毒性癥狀明顯者，在抗癆基礎(chǔ)上,強(qiáng)的松30mg/d,療程4~6周,,胸腔穿刺注意事項(xiàng),首次抽液不超過700

10、ml 以后抽液量不超過1000ml/次 過多或過快抽液可能誘發(fā)肺水腫 肺水腫處理： 吸氧、皮質(zhì)激素、利尿劑 胸膜反應(yīng)處理： 停止抽液、平臥、 腎上腺素皮下注射,,五、治療- 化膿性胸膜炎,抗菌治療：選用敏感抗生素 積極抽吸膿液（可用生理鹽水或2％蘇打 水沖洗）或胸腔插管行閉式引流 慢性化膿性胸膜炎胸膜肥厚粘連者:胸膜剝離手術(shù) 營養(yǎng)支持,,五、治療- 癌性胸腔積液,原發(fā)病治療：化療 局部放

11、療 胸腔積液治療：胸腔內(nèi)注入化療藥物， 生物免疫調(diào)節(jié)劑,胸膜粘連劑如滑石粉、 高聚金葡素等,小 結(jié),,,,,,,,小 結(jié),思考題,1、結(jié)核性胸膜炎與癌性胸腔積液的鑒別。2、漏出液與滲出液的區(qū)別？3、何為胸膜反應(yīng)？如何處理？,參 考 書 目,1.劉又寧.呼吸內(nèi)科學(xué)高級教程.北京：人民軍醫(yī)出版社，20122.陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué).第11版. 北京： 人民衛(wèi)生出版社，20013.朱元玨,陳文