內(nèi)科胸腔鏡對胸腔積液的診斷價值

1、內(nèi)科胸腔鏡在不明原因胸腔積液診斷中的應(yīng)用價值,南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 施 斌,2,?,?,?,?,內(nèi)科胸腔鏡的臨床應(yīng)用,1910年由瑞典的內(nèi)科醫(yī)生Hans-Christian Jacobaeus(1879-1937)發(fā)明，最早在《Munchener Medizinische Wochenschrift》雜志上發(fā)表經(jīng)驗性文章“使用腔鏡檢查閉合體腔的可能性”的論文。,內(nèi)科胸腔鏡的臨床應(yīng)用,20世紀(jì)80-90年代，微型內(nèi)

2、鏡攝像技術(shù)以及內(nèi)鏡手術(shù)器械的應(yīng)用，使得外科胸腔鏡手術(shù)迅速發(fā)展和普及，發(fā)展成為-現(xiàn)代胸腔鏡技術(shù)-電視輔助胸腔鏡手術(shù)（vidio-assisted thoracoscopic surgery,VATS）,內(nèi)科胸腔鏡的臨床應(yīng)用,內(nèi)科胸腔鏡出現(xiàn)了兩種：硬式內(nèi)科胸腔鏡和半可彎曲的電子內(nèi)科胸腔鏡,內(nèi)科胸腔鏡的臨床應(yīng)用,內(nèi)科胸腔鏡的臨床應(yīng)用,內(nèi)科胸腔鏡檢查的適應(yīng)證,診斷方面：原因不明的胸腔積液和胸膜腫塊、增厚的病因診斷。對縱隔、膈肌、胸壁和心

3、包等部位的病變作診斷和鑒別診斷。肺彌漫性或局限性靠近胸膜的病變。自發(fā)性或復(fù)發(fā)性氣胸的病因診斷。治療方面：頑固性氣胸的治療。頑固性膿胸的治療。胸腔鏡下介入治療。摘除胸腔內(nèi)異物。,內(nèi)科胸腔鏡的臨床應(yīng)用,內(nèi)科胸腔鏡檢查的禁忌證,絕對禁忌征：廣泛的胸膜粘連。嚴(yán)重的肺動脈高壓（平均大于4.67Kpa）。血液凝固障礙或血小板少于40×109/L，或凝血酶原時間在40%以下者。嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病、心律失常、心功能不全者

4、嚴(yán)重的肺功能不全伴呼吸困難，不能平臥者。相對禁忌癥：劇烈咳嗽或極度衰弱不能承受手術(shù)者。預(yù)期生存期小于一個月，或者一般情況不能耐受者。既往對側(cè)胸膜粘連術(shù)后。,內(nèi)科胸腔鏡的臨床應(yīng)用,對胸腔積液診斷時的操作要點：,1. 人工氣胸的操作：若有胸腔積液，宜在短時間內(nèi)反復(fù)胸穿抽液，使胸水盡可能減少。檢查前向胸膜腔內(nèi)注入500-800ml空氣，一般使肺壓縮20%左右。如果肺壓縮不滿意，可以再適當(dāng)補(bǔ)充氣體。無胸腔積液患者：術(shù)前1-2天，鎖

5、骨中線第2肋間，或者腋窩下的“安全三角”，或CT顯示無胸膜肥厚粘連處，穿刺胸膜腔緩慢注入500-800ml空氣，術(shù)后胸片或者CT檢查氣胸情況。,內(nèi)科胸腔鏡的臨床應(yīng)用,對胸腔積液診斷時的操作要點：,2. 麻醉：創(chuàng)傷比較小，采用局麻或局麻+靜脈鎮(zhèn)靜陣痛方法。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的程度：一般安靜合作，或者睡眠但可以喚醒，聽從指令。藥物推薦：咪達(dá)唑侖2.5-5mg+芬太尼50-100ug,內(nèi)科胸腔鏡的臨床應(yīng)用,對胸腔積液診斷時的操作要點：,內(nèi)科胸腔鏡

6、的臨床應(yīng)用,并發(fā)癥及其處理,疼痛發(fā)熱胸膜腔內(nèi)出血皮下氣腫持續(xù)性氣胸腫瘤種植循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥,胸膜疾病的鏡下表現(xiàn),1.惡性腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移鏡下表現(xiàn)： 大致可分為兩種類型： ①大小不等的多發(fā)結(jié)節(jié)，此類型結(jié)節(jié)大小不一致，大多較大，部分呈菜花樣或串珠樣，結(jié)節(jié)之間相互融合，可有粘連或分隔形成。,胸膜疾病的鏡下表現(xiàn),1.惡性腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移鏡下表現(xiàn)： 大致可分為兩種類型： ?彌漫性小結(jié)節(jié)，此類型的結(jié)節(jié)分布較均勻，胸膜表現(xiàn)

7、凹凸不平、充血，很難和結(jié)核性胸膜炎區(qū)別。,胸膜疾病的鏡下表現(xiàn),2. 彌漫性胸膜間皮瘤鏡下表現(xiàn)： 主要表現(xiàn)為彌漫性結(jié)節(jié)病變，或胸膜增厚。,胸膜疾病的鏡下表現(xiàn),3. 結(jié)核性胸膜炎鏡下表現(xiàn)： 主要為胸膜彌漫性充血，均勻分布的小結(jié)節(jié)，呈粟粒樣。有時伴有胸膜粘連、白斑、壞死。,胸膜疾病的鏡下表現(xiàn),3. 結(jié)核性胸膜炎鏡下表現(xiàn)：,胸膜疾病的鏡下表現(xiàn),4. 膿胸的鏡下表現(xiàn)：,粘連明顯，大量膿胎附著。,胸膜疾病的鏡下表現(xiàn),胸膜炎癥的鏡下表現(xiàn),

8、胸膜輕度炎癥,胸膜重度炎癥,胸腔鏡檢查對胸腔積液的診斷價值,,胸腔鏡檢查對胸腔積液的診斷價值,方法：41例有癥狀性胸腔積液患者的診斷率、并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸進(jìn)行評估，并計劃于2011年12月1日至2012年11月30日進(jìn)行兩個療程的噴灑滑石粉胸膜固定治療。數(shù)據(jù)回顧性和前瞻性到2013年3月。 結(jié)果：41例患者中，36例行MT與活檢和滑石粉胸膜固定術(shù)的意圖，胸腔積液包括肺癌（N = 14），肺結(jié)核（n = 9），乳腺癌（n = 7），卵巢癌

9、（n = 2），惡性間皮瘤（n = 1），充血性心臟衰竭（n = 1），腹膜透析（n = 1）和肝性胸水（n = 1）；5例沒有明確診斷。 MT在結(jié)核性和惡性胸腔積液的總體診斷 77.8%，診斷率分別為100%和82.6%。,胸腔鏡檢查對胸腔積液的診斷價值,發(fā)生并發(fā)癥的患者6例（14.6%），其中包括皮下氣腫（n = 2），氣胸（n = 3）和低氧血癥（n = 1）。除低氧病人外，所有患者均進(jìn)行48小時內(nèi)插胸腔管引流及I

10、CU監(jiān)護(hù)，并發(fā)癥均輕微且自行限制。30天死亡率為17.1%（n＝7），90天死亡率為39%（n＝16）。死因均與內(nèi)科胸腔鏡檢查無關(guān)。,結(jié)論：MT在胸腔積液的診斷中，是一種安全、診斷率高的方法。,胸腔鏡檢查對胸腔積液的診斷價值,,胸腔鏡檢查對胸腔積液的診斷價值,英國樸茨茅斯醫(yī)院. 回顧性分析了一年時間的接受內(nèi)科胸腔鏡檢查的57例患者資料。其中惡性病變40例（70.2%），間皮瘤25例（62.5%）。 沒有與該檢查相關(guān)的死亡

11、病例。院內(nèi)感染6例（10.5%例，肺炎4例，膿胸2例），均為惡性腫瘤病例。院內(nèi)感染的病例住院時間 9（7.5 - 23.5）天較無院內(nèi)感染的病例 4（2 - 7）天住院時間明顯延長（P = 0.006）。檢查后1個月內(nèi)有4例死亡病例，其中惡性診斷3例，均為院內(nèi)感染病例。發(fā)生肺萎陷（術(shù)后持續(xù)液氣胸5天）11例（19.2%），其中6例病理為良性。體能狀態(tài)評分（歐洲腫瘤協(xié)作組）檢查前后沒有差異，病理類型：良性2.0（2.0–2.0）,惡性2.

12、0（2.0–3.0),P = 0.170。結(jié)論：內(nèi)科胸腔鏡術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥是非常罕見的。院內(nèi)感染一般發(fā)生在惡性腫瘤的患者，使住院時間延長。良性病變的患者也可能一定并發(fā)癥的發(fā)生。,胸腔鏡檢查對胸腔積液的診斷價值,,胸腔鏡檢查對胸腔積液的診斷價值,目的：評估內(nèi)科胸腔鏡在診斷胸腔積液中的作用。方法： 胸腔積液患者診斷分三步，首先進(jìn)行胸水分析，不能確診的患者行閉式胸膜活檢。仍不能確診的患者行局麻下內(nèi)科胸腔鏡檢查，對壁胸膜活檢標(biāo)本，組織病

13、理學(xué)檢查。 結(jié)果：對128例胸腔積液患者納入研究。其中對胸腔積液檢查確診81例（惡性胸水33例，結(jié)核33例，化膿性14例，真菌1例），47例行閉式胸膜活檢術(shù)，有28例確診（惡性腫瘤24例，結(jié)核4例）。其余19例患者行內(nèi)科胸腔鏡檢查及胸膜組織活檢，再次確診13例（69%）（腺癌10例，低分化癌2例和間皮瘤1例）。 其中，2名病人出現(xiàn)膿胸。沒有一個死亡病人。平均住院時間為14.5～0.5天。結(jié)論：內(nèi)科胸腔鏡檢查是診斷胸膜疾病的一

14、個有用的工具。手術(shù)過程安全，并發(fā)癥少。,胸腔鏡檢查對胸腔積液的診斷價值,在中國眾多的系列報道，MT對診斷惡性胸腔積液是一個敏感的和安全的手段，然而，其中沒有任何的研究是前瞻性隨機(jī)對照試驗。一般來說，MT的診斷準(zhǔn)確率是90%左右，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，并在MPE診斷中，MT的主要好處是可以直視下活檢病變組織，使診斷得到病理證實。,胸腔鏡檢查對胸腔積液的診斷價值,內(nèi)科胸腔鏡在結(jié)核性胸腔積液中的診斷價值和安全性？,胸腔鏡檢查對胸腔積液的診斷價值,

15、回顧性分析了2005年7月-2014年6月，9年間不明原因胸腔積液的病人833例，經(jīng)過內(nèi)科胸腔鏡檢查以及其他醫(yī)學(xué)資料，最終診斷為結(jié)核性胸腔積液的病例333例。 其中，99.1%的病人都可以通過內(nèi)科胸腔鏡活檢病理證實。,胸腔鏡檢查對胸腔積液的診斷價值,抽出胸水量 壁層胸膜活檢 胸腔鏡所見胸膜結(jié)節(jié)胸膜粘連充血 斑狀損害潰瘍,胸腔鏡檢查對胸腔積液的診斷價值,胸腔鏡檢查并發(fā)癥,疼痛皮下氣腫少

16、量出血發(fā)熱膿胸,胸腔鏡檢查對胸腔積液的診斷價值,文章最后得出結(jié)論： 內(nèi)科胸腔鏡對與診斷結(jié)核性胸腔積液，是一個高效、簡單、安全的方法。,胸腔鏡檢查對胸腔積液的診斷價值,ROSE平臺對內(nèi)科胸腔鏡檢查是否有價值？？,62例滲出性胸腔積液患者， ROSE采用Hemacolor 快速的染色方法。記錄檢查者對組織外觀的印像， 最終的診斷依賴組織病理學(xué)診斷。,胸腔鏡檢查對胸腔積液的診斷價值,據(jù)我們所知，這是首次對

17、ROSE活檢標(biāo)本的診斷準(zhǔn)確性進(jìn)行研究。本研究結(jié)果表明，MT對預(yù)測惡性腫瘤的最終診斷具有較高的準(zhǔn)確性。此外，ROSE和最終組織病理學(xué)評價之間有很高的一致性。轉(zhuǎn)移性或原發(fā)性胸膜惡性腫瘤伴有胸腔積液惡性細(xì)胞豐富。然而，胸液的細(xì)胞學(xué)有診斷惡性腫瘤的靈敏度為60%，因此通常需要組織取樣。MT可以直接顯示胸膜腔，,ROSE技術(shù)在內(nèi)科胸腔鏡檢查中的價值,胸腔鏡檢查對胸腔積液的診斷價值,ROSE 診斷的敏感性為 79.17%，特異性 94.59%，精確

18、 88.5%，陽性預(yù)測價值為 90.5% 和陰性預(yù)測價值為 87.5%。,表3快速現(xiàn)場評價（ROSE）在診斷胸腔鏡胸膜活檢中最終診斷惡性腫瘤的準(zhǔn)確性（n=61）,胸腔鏡檢查對胸腔積液的診斷價值,,總結(jié)：評價快速現(xiàn)場診斷平臺（ROSE）對于內(nèi)科胸腔鏡（MT）活檢標(biāo)本診斷上的價值。ROSE在內(nèi)科胸腔鏡檢查期間對于預(yù)測惡性腫瘤有較高的精確度。ROSE可以為檢查者提供現(xiàn)場初步的診斷，尤其對與那些組織外觀地不確定時，是很有益的。,病例 1,姜**

19、，男，75歲，于2017-04-18入院。 主訴：反復(fù)咳嗽、胸悶1月?，F(xiàn)病史：患者于1月余前無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)咳嗽， 多為陣發(fā)性干咳，活動后感胸悶，自服藥物（具體不詳），未見好轉(zhuǎn)。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸部CT提示“右側(cè)胸腔積液”轉(zhuǎn)入我院。查體：右肺呼吸音低，兩肺未及干濕性啰音。,案例 1,入院后處理：予右側(cè)胸腔閉式引流，并將胸水送檢，胸水細(xì)胞數(shù)2187*106/L,ADA34.0U/L。 未找見腫瘤細(xì)胞及抗酸桿菌。 腫瘤指標(biāo)正常。,案

20、例 1,胸部CT表現(xiàn)：,案例1,■ 于2017-04-25行內(nèi)科胸腔鏡檢查，鏡下可見較多黏連帶，壁層胸膜前側(cè)壁見5-6枚白色結(jié)節(jié)，表面光滑，周邊粘膜未見明顯異常。于結(jié)節(jié)處活檢。壁層胸膜下壁 壁層胸膜前側(cè)壁,案例1,病理： 肉芽腫性炎，伴干酪樣壞死，考慮結(jié)核,案例2,患者郭**，女，44歲，于2017-03-2

21、9入院?！?主訴：左側(cè)胸痛、胸悶13天?！?現(xiàn)病史：患者13天前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)胸痛伴胸悶不適，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸部CT檢查示“左側(cè)胸腔積液”，并予胸腔閉式引流，胸水送檢，ADA33.0U/L，未見腫瘤細(xì)胞及抗酸桿菌。于2017-03-29至我院就診并收住入院?！?查體：左肺呼吸音低，兩肺未及干濕性啰音。,案例2,胸部CT表現(xiàn)：,案例2,于2017-04-05行內(nèi)科胸腔鏡檢查，鏡下可見胸腔內(nèi)少許黏連帶，前下、前中及胸

22、膜頂部壁層胸膜見多發(fā)結(jié)節(jié)狀隆起，于前下壁層胸膜表面行活檢。前下壁層胸膜 壁層胸膜頂部,案例2,病理： 肉芽腫性炎，伴少量干酪樣壞死，考慮為結(jié)核,案例3,張**，男，64歲，于2017-06-21入院。■ 主訴：左側(cè)胸痛4月余?！?現(xiàn)病史：患者于4月余前無明顯誘因出現(xiàn)

23、左側(cè)胸部持續(xù)性隱痛，一直未予特殊診治，今來我院就診，行胸部CT提示“左側(cè)胸腔積液”，并收住入院?！?查體：左下肺呼吸音低，兩肺未及干濕性啰音。,案例3,■ 入院后處理：予左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，并將胸水送檢，胸水細(xì)胞數(shù)1002*106/L,胸水CEA708.50ng/ml,胸水未找見腫瘤細(xì)胞及抗酸桿菌。,案例3,胸部CT表現(xiàn)：,案例3,■ 于2017-06-22行內(nèi)科胸腔鏡檢查，鏡下可見壁層胸膜后側(cè)壁見多發(fā)結(jié)節(jié)狀新生物，胸膜頂可見少

24、許黏連帶。于壁層胸膜后側(cè)壁活檢。,壁層胸膜后側(cè)壁,案例3,病理： 找見惡性腫瘤，傾向低分化腺癌。免疫組化提示為腺癌。,案例4,劉*，男，82歲，于2017-03-06入院?！?主訴：胸悶、氣喘伴咳嗽50余天?！?現(xiàn)病史：患者50余天前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣喘伴陣發(fā)性干咳，間斷于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療（具體不詳），未見好轉(zhuǎn)。遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸部CT提示“右側(cè)胸腔積液”，予胸穿抽液后氣喘稍好轉(zhuǎn)。今來我院門診就診并收住入院。■ 查體

25、：右肺呼吸音低，兩肺未及干濕性啰音。,案例4,入院后處理：予右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，胸水ADA 5.6U/L。胸水CEA 500.61ng/ml。胸水中未找見腫瘤細(xì)胞及抗酸桿菌。,案例4,■ 胸部CT表現(xiàn)：,案例4,■ 于2017-03-08行內(nèi)科胸腔鏡檢查，鏡下可見右后上壁層胸膜見片狀新生物，血供豐富，周邊散在結(jié)節(jié)樣新生物，右前壁層胸膜見少許結(jié)節(jié)樣新生物。后上壁層胸膜

26、 前壁層胸膜,案例4,病理： 找見惡性腫瘤，傾向腺癌。免疫組化為腺癌 。,案例5,■ 曹**，女，43歲，于2017-04-06入院。■ 主訴：胸悶、氣喘伴右側(cè)胸痛1周。■ 現(xiàn)病史：患者1周前于受涼后出現(xiàn)胸悶、氣喘伴右側(cè)胸部隱痛，有發(fā)熱，以低熱為主，熱型不規(guī)則，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液治療（具體不詳），未見好轉(zhuǎn)。遂至“市中醫(yī)院”行胸部CT示“右側(cè)胸腔積液”

27、，今來我院門診就診并收住入院?！?查體：右下肺呼吸音低，兩肺未及干濕性啰音。,案例5,■ 入院后處理：予右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，胸水中未找見腫瘤細(xì)胞及抗酸桿菌。,案例5,■ 胸部CT表現(xiàn)：,案例5,■ 于2017-04-10行內(nèi)科胸腔鏡檢查，鏡下可見壁層胸膜后側(cè)壁見多發(fā)顆粒狀隆起，表面有乳白色壞死物質(zhì)覆蓋。于壁層胸膜后側(cè)壁行活檢。壁層胸膜后側(cè)壁