心律失常診治常規(guī)

1、心律失常診治常規(guī),,心律失常處理的原則,要考慮的問(wèn)題：心律失常類型 快速 or 緩慢？ 室上性 or 室性？心律失常病因 器質(zhì)性心臟?。啃募∪毖?？心功能不全？炎癥應(yīng)激反應(yīng)？心律失常的誘因 電解質(zhì)及酸堿平衡？血管活性藥物？鎮(zhèn)靜肌松藥物？發(fā)熱？意識(shí)情況？對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響,心律失常處理的原則,盡可能尋找和治療病因，祛除誘因盡快維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定選擇治療方式要根據(jù)基礎(chǔ)疾病，基礎(chǔ)狀態(tài)決定注意抗心律失常藥物

2、的致心律失常作用以及各藥物之間的相互作用心律失常糾正以后注意鞏固療效,快速性心律失常,竇性心動(dòng)過(guò)速： 診斷：HR>100次/分，可見(jiàn)竇性P波 HRMAX=220-年齡，HR>HRMAX竇速可能性小 治療：祛除病因 老年人、冠心病患者、HR>150次/分（影響心室 舒張）可考慮應(yīng)用β阻滯劑,快速性心律失常,房性早搏：

3、 診斷：提前出現(xiàn)Pˊ波，QRS波群一般正常 不完全性代償間歇 可有房早伴差異傳導(dǎo)、房早未下傳 若與正常P波以1:1出現(xiàn)為房早二聯(lián)律 2:1或1:2為房早三聯(lián)律 治療：祛除病因 糾正電解質(zhì)紊亂 一般不需治療，影響血流動(dòng)力學(xué)可予β阻滯劑,快速性心律失常,室性早搏：

4、 診斷：提前出現(xiàn)寬大畸形QRS波群 完全性代償間歇 若與正常QRS波以1:1出現(xiàn)為室早二聯(lián)律 2:1或1:2為室早三聯(lián)律 治療：祛除病因 糾正電解質(zhì)紊亂 一般不需治療，影響血流動(dòng)力學(xué)可予β阻滯劑,快速性心律失常,室上性心動(dòng)過(guò)速： 診斷： HR 150-250次/分

5、 可見(jiàn)逆?zhèn)鱌ˊ波 治療：刺激迷走神經(jīng)：頸動(dòng)脈竇按摩 普羅帕酮、胺碘酮、β阻滯劑、維拉帕米 射頻消融術(shù),快速性心律失常,心房撲動(dòng)： 診斷：無(wú)P波, 代之以F波 ( II ,III , aVF, V1導(dǎo)) 頻率250-350次/分 心室率隨不同房室比例不定 治療：糾正電解質(zhì)紊亂 藥物復(fù)

6、律：胺碘酮、普羅帕酮、伊布利特 控制心室率：β阻滯劑、洋地黃類 電轉(zhuǎn)復(fù)：同步直流電復(fù)律 50-100J 射頻消融術(shù),快速性心律失常,心房顫動(dòng)： 診斷：無(wú)P波, 代之以f波( II ,III , aVF, V1導(dǎo)) 頻率350-600次/分 心室律（R-R間期）絕對(duì)不等 治療：糾正電解質(zhì)紊亂

7、 控制心室率 藥物復(fù)律 電復(fù)律 抗凝 射頻消融術(shù),快速性心律失常,心房顫動(dòng)： 控制心室率β阻滯劑：禁用于心衰失代償、房顫合并預(yù)激綜合征 艾司洛爾：短效藥物，首劑0.5ug/kg/min，1分鐘；持續(xù)靜脈泵 入0.05ug/kg/min起始，若效果不

8、明顯，以 0.05ug/kg/min的劑量遞增，最大量0.3ug/kg/min 洋地黃類：有正性肌力作用，禁用于急性心梗24小時(shí)內(nèi)、房顫合并預(yù)激綜合征 起效慢，需1小時(shí)以上 西地蘭0.4mg靜推，2小時(shí)后可重復(fù)，總量不超過(guò)1.2mg 維

9、持劑量：地高辛0.125-0.25mg qd口服，注意監(jiān)測(cè)地高辛血藥濃度 腎衰/低鉀時(shí)用藥謹(jǐn)慎,快速性心律失常,心房顫動(dòng)： 藥物復(fù)律 胺碘酮: 首劑150mg靜推>10分鐘，必要時(shí)可重復(fù)靜推150mg 60mg/h持續(xù)靜脈泵入6小時(shí)后，減至30mg/h持續(xù)靜脈泵入 24小時(shí)總量≤1.8g 心律穩(wěn)定后可過(guò)渡為口服給藥

10、:200mg tid×7天，200mg bid×7天，然后200mg qd維持 副作用：負(fù)性肌力作用，QT間期延長(zhǎng)，肺間質(zhì)纖維化、甲亢/ 甲減 普羅帕酮：70mg靜推>10分鐘，無(wú)效可重復(fù)，最多不超過(guò)210mg 副作用：負(fù)性肌力作用、房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管痙攣,快速性心律失常,心房顫動(dòng)：

11、 藥物復(fù)律 伊布利特:Ⅲ類抗心律失常藥 近期發(fā)作（小于90天）的房顫轉(zhuǎn)復(fù) 用法：≥60kg，1mg靜推>10分鐘，必要時(shí)可10分鐘后重復(fù) 靜推1mg ＜60kg，0.01mg/kg靜推 注：使用伊布利特前，I類或其它III類抗心律失常藥

12、 物停用至少5個(gè)半衰期 副作用：連續(xù)性或間歇性室性心動(dòng)過(guò)速，QT間期延長(zhǎng)（尖端 扭轉(zhuǎn)型室速）電轉(zhuǎn)復(fù): 同步直流電復(fù)律 100-200J,快速性心律失常,心房顫動(dòng)： 抗凝： 房顫>48小時(shí) 目標(biāo)：INR 2-3（華法令） 條件允許下，行經(jīng)胸或食道超聲心動(dòng)明確左房血栓 抗凝后警惕出血 腎衰患者禁用低分子肝素抗凝 華法令抗凝時(shí)，

13、注意其與其它藥物相互作用,快速性心律失常,室性心動(dòng)過(guò)速： 診斷：HR 140-200次/分 QRS波寬大畸形 有時(shí)可見(jiàn)無(wú)關(guān)P波, P波頻率慢于QRS波頻率； 可見(jiàn)室性融合波及心室?jiàn)Z獲 治療：祛除病因 電復(fù)律：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)首選 非同步：100-200J 藥物復(fù)律：利多

14、卡因：負(fù)荷量 1.0-1.5mg/kg 維持量 1-4mg/min靜脈泵入 胺碘酮,快速性心律失常,心室撲動(dòng)： 診斷：HR 250次/分 P-QRS-T波消失，連續(xù)、比較規(guī)則的大振幅波 治療：同心室顫動(dòng),快速性心律失常,心室顫動(dòng)： 診斷： HR 250-500次/分

15、 P-QRS-T波消失，形態(tài)、振幅和間隔絕對(duì)不規(guī)則的 小振幅波 治療：心肺復(fù)蘇：開(kāi)放氣道、建立有效呼吸、胸外按壓 非同步直流電復(fù)律：?jiǎn)蜗嗖?360J，雙向波 200J，5個(gè)循環(huán)CPR 后可重復(fù) 藥物治療：腎上腺素：1mg 靜脈注射，3-5分鐘可重復(fù)一次

16、 3次除顫不成功可予胺碘酮300mg快速靜推，無(wú)效可 再推150mg 或利多卡因首劑1.0-1.5mg/kg靜推，隨后0.5- 0.75mg/kg靜推，總量最大3mg/kg,緩慢性心律失常,竇性心動(dòng)過(guò)緩： 診斷：HR＜60次/分 可見(jiàn)竇性P波 治療：無(wú)癥狀、不影響血流動(dòng)

17、力學(xué)的竇緩無(wú)須治療 藥物治療：阿托品 多巴胺、多巴酚丁胺 異丙腎上腺素 植入人工心臟起搏器,緩慢性心律失常,房室傳導(dǎo)阻滯： 治療：一度和二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯無(wú)須治療 藥物治療：阿托品、異丙腎上腺素 植入人工心臟起搏器：二度Ⅱ型、三度房室傳導(dǎo)阻