新膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)護(hù)理查房

1、查房目標(biāo),督促我科護(hù)士加深專業(yè)知識的學(xué)習(xí)：解剖、查體、功能鍛煉等多提意見建議，促進(jìn)我科護(hù)理查房水平提高在座的各位護(hù)士姐妹能給周圍的OA患者做正確的健康指導(dǎo)和治療建議,2024/3/23,0,2024/3/23,1,定義: 骨性關(guān)節(jié)炎（OA.Osteoarthritis）,是一組具有不同病因?qū)W但卻有相似的生物學(xué)、形態(tài)學(xué)及臨床特征的疾病。疾病的整個(gè)過程不僅影響到關(guān)節(jié)軟骨，還涉及整個(gè)關(guān)節(jié)，包括軟骨下骨、韌帶、關(guān)節(jié)囊、滑膜及關(guān)節(jié)周

2、圍肌肉。？,定義:,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（OA） 關(guān)節(jié)軟骨變性，并在軟骨下和關(guān)節(jié)周圍有新骨形成，以疼痛在承重時(shí)加重，關(guān)節(jié)軟骨磨損和消失，骨質(zhì)增生而致關(guān)節(jié)畸形，活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)有摩擦音，局部壓痛及關(guān)節(jié)輕度腫脹為主要表現(xiàn)的疾病。 多發(fā)于中老年人,2024/3/23,2,膝關(guān)節(jié)的組成,,2024/3/23,4,認(rèn)識膝關(guān)節(jié),因其外觀多伴有關(guān)節(jié)肥大或畸形，故有人稱之為變形性關(guān)節(jié)炎，也有人稱之為肥大性關(guān)節(jié)炎。因其從關(guān)節(jié)軟骨退化開始，故有人稱之為

3、退行性關(guān)節(jié)炎，也稱之為骨關(guān)節(jié)病?，F(xiàn)在多數(shù)稱之為骨性關(guān)節(jié)炎，,,膝關(guān)節(jié)是一個(gè)復(fù)合關(guān)節(jié)，由股骨內(nèi)、外側(cè)髁和脛骨內(nèi)、外側(cè)髁以及髕骨、韌帶、肌肉等構(gòu)成，為人體最大且構(gòu)造最復(fù)雜，損傷機(jī)會(huì)亦較多的關(guān)節(jié)。其中最常見的就是骨性關(guān)節(jié)炎。 活動(dòng)范圍 過伸10 °至屈曲135 ° 功能范圍 0 °～90°，下蹲要求117 °旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)范圍 ▲ 伸直位時(shí)膝關(guān)節(jié)只有極小角度的旋轉(zhuǎn) ▲ 屈膝

4、90°時(shí)外旋可達(dá)45° 內(nèi)旋達(dá)10°～30°,2024/3/23,6,流行病學(xué),骨性關(guān)節(jié)炎主要見于老年人。骨性關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的痛苦和殘疾嚴(yán)重地?fù)p害患者的生活質(zhì)量，并成為我們社會(huì)的一個(gè)最嚴(yán)重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)之一。Badley報(bào)道60歲以上的人，80%以上在膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、脊柱和手可見骨性關(guān)節(jié)炎X線征象，其中20%有疼痛和活動(dòng)受限。目前，骨性關(guān)節(jié)炎是最常見和最重要的關(guān)節(jié)疾病，也是引起老年人病殘的最主要原因

5、。,OA病人中65歲以上的占90%,2024/3/23,7,病 因,從發(fā)病原因本病分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎又稱特發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎。多見于體力勞動(dòng)者，血壓高者，婦女，50歲以上，體型肥胖的患者。膝關(guān)節(jié)最常見。原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎通常進(jìn)展緩慢，而且不太嚴(yán)重。繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎也很常見，常繼發(fā)于關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)損傷、關(guān)節(jié)炎癥或其它傷病，又稱創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 。,2024/3/23,8,發(fā)病因素（一）,危險(xiǎn)因素：年齡：年齡增加，軟骨

6、下滋養(yǎng)血管數(shù)量下降，軟骨生理、生化改變種族：西方人髖OA多，東方人膝OA多肥胖：關(guān)節(jié)負(fù)重過度性別：女性的發(fā)病率為男性的8倍關(guān)節(jié)先天/后天畸形：關(guān)節(jié)受力不當(dāng) ，引起軟骨變形骨密度：當(dāng)軟骨下骨小梁變薄、變僵硬時(shí)，其承受壓力的耐受性就減少，因此，在骨質(zhì)疏松者出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎的幾率就增多,2024/3/23,9,發(fā)病因素（二）,誘發(fā)因素關(guān)節(jié)損傷，肌肉無力氣候因素：常居潮濕、寒冷環(huán)境的人多有癥狀。與溫度低，引起血運(yùn)障礙有關(guān)。關(guān)節(jié)反復(fù)

7、受壓：日本人,僧人關(guān)節(jié)過度活動(dòng) 加重因素 關(guān)節(jié)生物力學(xué)環(huán)境改變代謝/內(nèi)分泌障礙關(guān)節(jié)營養(yǎng)障礙,2024/3/23,10,臨床表現(xiàn),膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎主要癥狀是疼痛、腫脹、畸形和功能障礙等。,2024/3/23,11,,1.疼痛幾乎所有病例都有膝部疼痛，根據(jù)疼痛程度從輕微到嚴(yán)重可分為五度活動(dòng)痛 持續(xù)痛 夜間痛,,,2024/3/23,12,1.疼痛,1度：不痛: 有疲勞感，或沉重感，或不

8、適感。2度：輕度疼痛:勞累后或遠(yuǎn)行后疼痛，能夠忍受，不妨礙生活與工作。3度：中度疼痛: 步行時(shí)疼痛，短時(shí)間休息后可以減輕或消失。不需服用或需偶爾服用止痛藥。妨礙運(yùn)動(dòng)，甚至影響工作。4度：重度疼痛: 負(fù)重和作各種動(dòng)作時(shí)強(qiáng)烈疼痛，影響生活，常需服止痛藥。5度：劇烈疼痛:無論休息還是作何種動(dòng)作都強(qiáng)烈疼痛，生活不能自理，甚至服藥也仍然疼痛，干擾休息和睡眠。,2024/3/23,13,疼痛特點(diǎn) 疼痛多與氣溫、氣壓、環(huán)境、情緒有關(guān)，秋冬加

9、重，天氣變換時(shí)加重?；顒?dòng)痛負(fù)重痛主動(dòng)活動(dòng)痛靜止痛,,2024/3/23,14,2.腫脹,由于軟組織變性增生、關(guān)節(jié)積液及滑膜肥厚、脂肪墊增大等致，甚至是骨質(zhì)增生、骨贅引起。較多見的是兩種或三種原因并存。以髕上囊及髕下脂肪墊腫脹較多見，也可以是全膝腫脹。腫脹分為三度:略比健側(cè)腫脹為輕度，腫脹達(dá)到與髕骨相平為中度，高出髕骨為重度。以輕度和中度腫脹多見。也有表現(xiàn)為局限性腫脹者。,2024/3/23,15,,3.畸形

10、 膝內(nèi)翻畸形（見圖）,2024/3/23,16,4.功能障礙,1、關(guān)節(jié)活動(dòng)協(xié)調(diào)性異常即運(yùn)動(dòng)節(jié)律改變，如關(guān)節(jié)打軟、滑落感、跪倒感，以及交鎖、彈響或摩擦音等。尤其上下臺階或走不平的路時(shí)，患者常常突然自覺患膝有一種要跪倒的滑落感。2、運(yùn)動(dòng)能力減弱：包括關(guān)節(jié)僵硬、不穩(wěn)，活動(dòng)范圍減少，及生活和工作能力下降等。很少見到關(guān)節(jié)功能永久性完全喪失者。,2024/3/23,17,4.功能障礙,3、關(guān)節(jié)僵硬，系指經(jīng)過休息，尤其是當(dāng)膝關(guān)節(jié)長時(shí)間處于某一

11、體位時(shí)，自覺活動(dòng)不利，特別是起動(dòng)困難，或稱之為膠滯現(xiàn)象。,2024/3/23,18,實(shí)驗(yàn)室檢查,全身狀況多屬正常。關(guān)節(jié)滑液分析也正常，清晰、淡黃、粘稠度高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)常在1000以內(nèi)，偶爾可以達(dá)到幾千，主要為單核細(xì)胞。有時(shí)可見到紅細(xì)胞，軟骨和纖維碎屑 。,2024/3/23,19,X線檢查,關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨板硬化和骨贅形成是骨性關(guān)節(jié)炎的基本X線特征。在標(biāo)準(zhǔn)X線片上，成人膝關(guān)節(jié)間隙為4mm，小于3mm即為關(guān)節(jié)間隙狹窄。60歲以

12、上的人正常關(guān)節(jié)間隙為3mm，小于2mm為關(guān)節(jié)間隙狹窄。個(gè)別人關(guān)節(jié)間隙甚至可以消失。,2024/3/23,20,膝關(guān)節(jié) X正位片（膝OA）,2024/3/23,21,X線分度,根據(jù)X線檢查可將骨性關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度分為五度:1度:關(guān)節(jié)間隙狹窄(50%關(guān)節(jié)軟骨磨損);2度:關(guān)節(jié)間隙消失;3度:輕度骨磨損;4度:中度骨磨損(磨損造成骨喪失0.5-lcm);5度;嚴(yán)重骨磨損常有關(guān)節(jié)半脫位。,2024/3/23,22,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)

13、炎的診斷,2024/3/23,23,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療,一、非手術(shù)療法二、手術(shù)療法 目前臨床常用治療三步曲： 藥物治療 →關(guān)節(jié)清理→關(guān)節(jié)置換,2024/3/23,24,骨性關(guān)節(jié)炎的非手術(shù)治療,病人教育和咨詢適當(dāng)休息、功能鍛煉 消除關(guān)節(jié)勞損因素 理療 、激光照射針刺療法輔助工具注射療法藥物,2024/3/23,25,病人教育和咨詢,應(yīng)鼓勵(lì)患者改變不良的生活方式和運(yùn)動(dòng)形式，進(jìn)行適當(dāng)形式的活動(dòng)，避免一些不適當(dāng)?shù)?、?/p>

14、能加重關(guān)節(jié)退變的活動(dòng)。,2024/3/23,26,適當(dāng)休息,在病情允許的范圍內(nèi)工作和生活，不可使受累關(guān)節(jié)過度負(fù)重、受潮、受涼、過于勞累，并應(yīng)避免久坐、久站。不應(yīng)使膝關(guān)節(jié)處于某一體位長久不動(dòng)，應(yīng)適當(dāng)活動(dòng)關(guān)節(jié)。,2024/3/23,27,有益的鍛煉,游泳、散步、腳踏車仰臥直腿抬高或抗阻力訓(xùn)煉不負(fù)重位關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng),2024/3/23,28,消除關(guān)節(jié)勞損因素,肥胖病人應(yīng)節(jié)制飲食，減少體重;堅(jiān)持多乘車 (包括騎自行車)少走路，尤其少上下臺階

15、及走不平的路。,2024/3/23,29,理 療,可解除疼痛和肌肉痙攣，有助于改善血液循環(huán)，減輕腫脹?？捎脽岱螅詈檬菨駸岱?。超短波、微波、離子透入均有消炎止痛的良效。激光照射,2024/3/23,30,輔助工具,手杖和助步器的應(yīng)用可減輕下肢關(guān)節(jié)的受力及行走時(shí)疼痛，有可能延緩關(guān)節(jié)的退變進(jìn)程。護(hù)膝、矯形支具等可起到保暖、支撐膝關(guān)節(jié)的作用。,2024/3/23,31,藥物治療,使用藥物治療骨關(guān)節(jié)炎強(qiáng)調(diào)用藥個(gè)體化.①按病情：對關(guān)節(jié)

16、炎病人，應(yīng)依疼痛嚴(yán)重程度和病人耐受性而決定是否用藥.②按部位：如膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物較常用.③根據(jù)骨關(guān)節(jié)炎的異質(zhì)性：如膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉，往往可以緩解癥狀.④當(dāng)然還要根據(jù)病人的反應(yīng)性，避免副作用。,2024/3/23,32,,輕到中度的關(guān)節(jié)疼痛使用鎮(zhèn)痛藥物是有效的。臨床用藥應(yīng)掌握分寸，避免因過分鎮(zhèn)痛而導(dǎo)致關(guān)節(jié)的過度使用，加重退變。,2024/3/23,33,（一）非甾體類藥,為常規(guī)用藥，可消除關(guān)節(jié)疼痛和僵硬，能抑制

17、炎癥反應(yīng)，有潛在的優(yōu)點(diǎn)。非甾體類抗炎藥物雖能緩解癥狀，但不能改善病情發(fā)展。長期使用還可以引起許多不良反應(yīng)，以消化道、腎臟、凝血功能和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的副作用最為常見。非甾體類藥有：布洛芬、扶他林、芬必得、樂松、優(yōu)妥、塞來昔布、萬絡(luò)、莫比可等,2024/3/23,34,,非甾體類藥高危因素:有年齡65歲以上.既往有消化性潰瘍和胃炎史.使用糖皮質(zhì)激素.吸煙、嗜酒。服用抗凝藥物。持續(xù)使用三個(gè)月以上。女性。,2024/3/23

18、,35,（二）皮質(zhì)激素,關(guān)節(jié)內(nèi)注入皮質(zhì)激素（曲安奈德）對某些關(guān)節(jié)急性炎癥表現(xiàn)明顯，疼痛劇烈，其他藥物無效者，可應(yīng)用，關(guān)節(jié)內(nèi)注入皮質(zhì)激素可緩解疼痛和改善功能，療效持續(xù)不超過數(shù)周。,2024/3/23,36,（二）皮質(zhì)激素,關(guān)節(jié)內(nèi)注入皮質(zhì)激素并發(fā)癥：1、反復(fù)的關(guān)節(jié)內(nèi)注射可以造成關(guān)節(jié)感染的危險(xiǎn)；2、盡管向關(guān)節(jié)內(nèi)注入激素類藥物可以有效緩解急性炎癥癥狀，也可因疼痛消失而導(dǎo)致關(guān)節(jié)過度使用，加重?fù)p傷。3、可造成軟骨營養(yǎng)失衡和激素微小晶體對軟骨有

19、磨損作用。,2024/3/23,37,（三）關(guān)節(jié)軟骨營養(yǎng)藥物,這些藥物本類藥物起效緩慢，常無明顯的止痛作用。服藥初期與止痛藥物合用，才能較好的緩解癥狀。,2024/3/23,38,（三）關(guān)節(jié)軟骨營養(yǎng)藥物,1、關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉（玻璃酸鈉）為軟骨基質(zhì)或關(guān)節(jié)液成分，通過使用希望能夠改善軟骨營養(yǎng)，減緩和修復(fù)軟骨退變， 作為治療骨關(guān)節(jié)炎一種新的補(bǔ)充療法已有20多年歷史，至今全球用量已超過100萬人次，效果良好。一般需要每周關(guān)節(jié)內(nèi)注射1次，

20、連續(xù)5周。注意：嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防關(guān)節(jié)腔感染。 注射后當(dāng)日不要洗澡。,2024/3/23,39,（三）關(guān)節(jié)軟骨營養(yǎng)藥物,2、氨基葡萄糖 是一種氨基單糖氨基葡萄糖有保護(hù)軟骨，延緩骨關(guān)節(jié)炎的病理進(jìn)程的作用。,2024/3/23,40,骨性關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療,經(jīng)關(guān)節(jié)鏡行關(guān)節(jié)清理術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的有效手段。 人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù),2024/3/23,41,,2024/3/23,42,人工膝關(guān)節(jié)置換,人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

21、,人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKR）的主要目的是解除病變關(guān)節(jié)造成的疼痛，糾正關(guān)節(jié)畸形，改善患膝關(guān)節(jié)功能，從而提高患者的生活質(zhì)量。在發(fā)達(dá)國家人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為對嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)病變實(shí)施外科重建的常規(guī)手術(shù)方法。我國對年齡50歲以上病變嚴(yán)重患者反復(fù)其他方法治療無效的考慮人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。,2024/3/23,43,手術(shù)過程,膝前正中直切口，髕骨外翻顯露。股骨、脛骨截骨松解軟組織植入股骨、脛骨假體縫合,2024/3/23,44,手術(shù)適應(yīng)癥,

22、膝骨關(guān)節(jié)炎引起的疼痛，經(jīng)保守治療無效者（非甾體類消炎藥治療6個(gè)月以上）*關(guān)節(jié)炎引起的膝關(guān)節(jié)功能障礙 *因關(guān)節(jié)疼痛不能工作*因關(guān)節(jié)疼痛不能入睡 *因關(guān)節(jié)疼痛步行不能達(dá)到3個(gè)街區(qū)以上*不穩(wěn)固膝關(guān)節(jié)修復(fù) *部分髕骨骨折,2024/3/23,45,人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)禁忌癥,感染性關(guān)節(jié)炎髕骨切除術(shù)后或脛骨高位截骨術(shù)后骨儲(chǔ)量不足骨骼未成熟者神經(jīng)源性關(guān)節(jié)病,2024/3/23,46,治療小結(jié),改變不良生活習(xí)慣；非甾體類消炎藥（N

23、SAIDs）加上非藥物治療；膝關(guān)節(jié)有積液時(shí)，關(guān)節(jié)抽液和關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射皮質(zhì)激素較為合適；關(guān)節(jié)內(nèi)透明質(zhì)酸鈉注射在短期內(nèi)可以緩解疼痛癥狀；關(guān)節(jié)沖洗和關(guān)節(jié)鏡下清掃有一定的效果；嚴(yán)重的骨性關(guān)節(jié)炎患者則需要手術(shù)治療。,2024/3/23,47,匯報(bào)病例,診斷：原發(fā)性雙膝骨性關(guān)節(jié)炎一般資料： 9床 王衍亮 男 78歲 住院號：54049 于4月8日步行入院主訴： 13年前出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限，左側(cè)為重，勞累后加重休息后緩解，關(guān)

24、節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉，現(xiàn)仍有雙膝疼痛，活動(dòng)不適，跛行。既往史：既往有高血壓病3年，自服硝苯地平緩釋片Ⅱ治療，血壓控制在130/80mmHg左右。2002年因腘窩囊腫在我院行囊腫切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)可。,2024/3/23,48,,入院評估： 精神可，心理輕度緊張、焦慮，肺功能正常，測T36.8℃，P88次/分，BP164/82mmHg，R20次/分。專科查體雙膝畸形明顯，左膝內(nèi)翻畸形，右膝外翻畸形，雙膝關(guān)節(jié)髕骨周緣及內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓

25、痛明顯，雙膝骨性肥大。髕骨研磨實(shí)驗(yàn)（+），過伸過屈實(shí)驗(yàn)（+）。左膝ROM:110-20-0度，右膝ROM:120-0-0度，雙下肢肌力正常，末梢血運(yùn)、皮膚感覺正常。入院后輔助檢查：,2024/3/23,49,,入院后輔檢：X線：兩側(cè)膝關(guān)節(jié)退行性變心電圖：B超：血化驗(yàn)：,2024/3/23,50,于4月8日入院,于4月8日入院,于4月8日入院,X線片,術(shù)前,術(shù)后,2024/3/23,51,入院后治療經(jīng)過：,經(jīng)完善常規(guī)準(zhǔn)備及

26、必要輔助檢查，擇期于4月12日8點(diǎn)在全麻下行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后吸氧、心電監(jiān)護(hù)，左下肢輔料清潔彈力繃帶固定，持續(xù)刀口引流通暢，持續(xù)導(dǎo)尿通暢，術(shù)中失血量約900ml,術(shù)中輸去白細(xì)胞紅細(xì)胞懸液4u。4月13日血常規(guī)示RBC:3.70*1012/L,HCT:0.345。拔尿管，自解小便順利，4月14日拔除引流管。4月18日復(fù)查RBC:3.57*1012/L,HCT:0.344。給予羅氏芬、防血栓、改善循環(huán)藥物等治療，A-V泵治療，CPM機(jī)

27、活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，加強(qiáng)飲食及功能鍛煉指導(dǎo)。,2024/3/23,52,現(xiàn)階段評估,現(xiàn)術(shù)后第12天，體溫正常，血壓平穩(wěn)；扶助行器下床活動(dòng)，步態(tài)平穩(wěn)；左膝腫脹，主動(dòng)、被動(dòng)伸屈0~70°，活動(dòng)時(shí)輕度左膝疼痛。,2024/3/23,53,根據(jù)不同階段，提出護(hù)理問題,術(shù)前：疼痛：與疾病有關(guān)有跌倒的危險(xiǎn)：與年齡，肢體活動(dòng)障礙有關(guān)緊張、焦慮：與手術(shù)及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)知識缺乏：缺乏疾病、手術(shù)、功能鍛煉等相關(guān)知識,2024/3/23,54,護(hù)理問

28、題,術(shù)后：有窒息的危險(xiǎn)：（全麻術(shù)后嘔吐物誤吸）疼痛：與手術(shù)切口有關(guān)有體液不足的危險(xiǎn)：（出血、引流）關(guān)節(jié)腔出血過多的危險(xiǎn)：（手術(shù)創(chuàng)傷較大）關(guān)節(jié)腔積血的危險(xiǎn)：引流不暢軀體移動(dòng)障礙：（疼痛）自理缺陷：（肢體活動(dòng)受限）有墜床、跌倒的危險(xiǎn)：（年齡、肢體活動(dòng)受限）,2024/3/23,55,護(hù)理問題,有便秘的危險(xiǎn)：（胃腸蠕動(dòng)減慢、排便習(xí)慣改變）有感染的危險(xiǎn)（刀口、泌尿系）：（手術(shù)、換藥、機(jī)體抵抗力下降）,2024/3/23,56,

29、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見并發(fā)癥,出血感染深靜脈血栓傷口愈合不良假體松動(dòng)假體周圍骨折血管、神經(jīng)損傷,2024/3/23,57,圍手術(shù)期護(hù)理要點(diǎn),2024/3/23,58,術(shù)前護(hù)理入臨床路徑：宣教、貼表識、建立電子表格心理準(zhǔn)備：心理疏導(dǎo) 手術(shù)的必要性 手術(shù)方式和注意事項(xiàng) 介紹同種疾病以成功病例 鼓勵(lì)傾訴自己的想法術(shù)前檢查：三大常規(guī)、

30、凝血功能、血型、輸血前全套、血沉、C反應(yīng)蛋白、肝腎功能；胸片、腹部B超、心電圖,術(shù)前護(hù)理,全身情況的評估： 了解患者C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率的指標(biāo)； 了解患者有無全身隱匿性感染，如齲齒、中耳炎等。 了解患者有無肺部感染、泌尿系感染積極控制并存疾?。嚎刂聘哐獕喊磿r(shí)服藥，低鹽低脂飲食，監(jiān)測血壓，保持情緒穩(wěn)定。,2024/3/23,59,術(shù)前護(hù)理,術(shù)前健康教育 鼓勵(lì)多飲水：預(yù)防尿路感染。 戒煙：吸煙會(huì)引起毛細(xì)

31、血管痙攣，影響術(shù)后康復(fù)。 患者停止服用非甾體藥物（布洛芬），以防止出血或影響腎功能。 指導(dǎo)患者床上練習(xí)使用大小便器；避免術(shù)后尿潴留、便秘的發(fā)生。 康復(fù)鍛煉 指導(dǎo)練習(xí)咳嗽、深呼吸動(dòng)作，掌握有效咳痰的方法。 指導(dǎo)患者練習(xí)股四頭肌收縮鍛煉方法。,2024/3/23,60,術(shù)后護(hù)理,病情觀察：嚴(yán)密觀察生命體征,常規(guī)吸氧,心電監(jiān)護(hù),了解術(shù)中出血情況及出血量觀察傷口滲血情況、監(jiān)測血紅蛋白注意患者神志、面色、皮膚黏膜、尿量

32、情況。保持呼吸道通暢：根據(jù)病情患者盡早半坐臥位，給予拍背、鼓勵(lì)患者深呼吸、咳嗽、痰液。,,61,術(shù)后護(hù)理,飲食 鼓勵(lì)患者多進(jìn)高蛋白、高熱量、高維生素易消化并富含鈣、鐵的食物,每日保證雞蛋、瘦肉、魚肉等的攝入進(jìn)食。多吃蔬菜水果,多飲水,以保持大便通暢,增強(qiáng)機(jī)體抵抗力,促進(jìn)切口愈合。改善貧血。,2024/3/23,62,術(shù)后護(hù)理,患肢： 觀察肢體的顏色、溫度，檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。 評估患肢的感覺、運(yùn)動(dòng)功能，觀察患肢腫脹情況

33、。 使用低分子肝素期間，觀察患者有無出血征象，如傷口滲血增加、皮下出血、鼻出血等。臥位：平臥位，保持膝關(guān)節(jié)伸直懸空位，在患者小腿足跟處置一軟枕墊高約20 cm，一般使用3～4天，促進(jìn)患肢血液回流，伸直鍛煉。,2024/3/23,63,術(shù)后護(hù)理,切口護(hù)理觀察有無紅腫、滲血滲液情況。滲出或污染，及時(shí)更換 ，嚴(yán)格無菌操作。切口冰袋冷敷減少出血，注意觀察冷療效果及患肢的末梢血運(yùn)狀況及知覺狀況。加強(qiáng)手衛(wèi)生，勿與感染病人同一病房，避

34、免關(guān)節(jié)腔感染。,2024/3/23,64,術(shù)后護(hù)理,引流管護(hù)理妥善固定，低于切口平面,防止脫管及逆行感染。保持通暢觀察顏色,量及性質(zhì),做好記錄密切觀察引流量，術(shù)后1-2h內(nèi)應(yīng)在200-400ml以內(nèi)，到400ml可夾閉引流管3-4小時(shí)再開放。如術(shù)后10-12h內(nèi)持續(xù)出血量超過1000ml，則需引起重視。術(shù)后24～48 h引流量< 50 ml時(shí)可考慮拔管。,2024/3/23,65,術(shù)后護(hù)理,疼痛護(hù)理：評估疼痛的性質(zhì)、程

35、度。心理護(hù)理轉(zhuǎn)移注意力深呼吸、放松、聽音樂鎮(zhèn)痛泵止痛注射止痛藥物或口服止痛藥,2024/3/23,66,術(shù)后護(hù)理,安全護(hù)理老年患者,容易出現(xiàn)(特別是術(shù)后3 d內(nèi))多器官的意外情況,如腦出血、心梗、脂肪栓塞等注意傾聽患者的主訴,如有無頭暈、胸悶、肢體麻木等, 及早發(fā)現(xiàn)病情變化,及時(shí)處理。注意跌倒、墜床的預(yù)防做好基礎(chǔ)護(hù)理、生活護(hù)理,2024/3/23,67,深靜脈血栓（DVT）,創(chuàng)傷骨科病人DVT發(fā)病率高，且80%臨床無癥

36、狀，25%會(huì)發(fā)生猝死，被稱為隱形殺手。DVT形成因素：維柯氏三角高凝狀態(tài) 循環(huán)淤滯 損傷血管壁關(guān)節(jié)置換病人均涉及以上三方面DVT的預(yù)防至關(guān)重要。,2024/3/23,68,評估患者高危因素,年齡>60歲 2分外科大手術(shù)（>45分鐘） 2分預(yù)計(jì)臥床>72小時(shí) 2分擇

37、期下肢大手術(shù) 5分共計(jì)11分，是超高?；颊?2024/3/23,69,基本預(yù)防,手術(shù)操作精細(xì)術(shù)中規(guī)范使用止血帶對患者宣教：早期功能鍛煉，下床活動(dòng)觀察肢體皮膚顏色、腫脹、疼痛等術(shù)中、術(shù)后適當(dāng)補(bǔ)液，避免脫水。達(dá)不到輸血要求盡量不輸血。,2024/3/23,70,物理預(yù)防,足底靜脈泵，間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪推薦與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用只有在藥物預(yù)防禁忌時(shí)單獨(dú)使用（出血性疾?。?yīng)

38、用前應(yīng)排除禁忌(已有血栓、,2024/3/23,71,間歇充氣加壓裝置,2024/3/23,72,梯度壓力彈力襪,2024/3/23,73,藥物預(yù)防,低分子肝素鈣（速碧林）低分子肝素鈉（齊征）口服直接X因子拮抗劑---------利伐沙班 5mg po qd 連服35天，安全性好 注：術(shù)后6—10小時(shí)開始使用,2024/3/23,74,出院后仍需關(guān)注的護(hù)理問題,潛在并發(fā)癥：膝關(guān)節(jié)僵硬

39、 假體松動(dòng) 假體周圍骨折 知識缺乏：功能鍛煉 出院指導(dǎo),2024/3/23,75,第一階段（術(shù)前訓(xùn)練）,方法（1）加強(qiáng)患肢四頭肌的靜力收縮（2）對屈膝攣縮但未骨性 融合者進(jìn)行皮牽引（3）教患者正確使用拐杖行走（上、下扶梯鍛煉：好上壞下）,2024/3/23,76,第二階段（術(shù)后0—21天，住院期間）,術(shù)后0-7天 手術(shù)當(dāng)天維持關(guān)節(jié)功能位，抬高患肢。術(shù)后

40、1-7天，患肢做股四頭肌收縮練習(xí)。CPM訓(xùn)練每次1h，每天2次，每天酌情增加5-10°，在一周內(nèi)使膝關(guān)節(jié)屈曲度達(dá)到或接近90 ° 。術(shù)后2天拔除切口引流管后扶拐下地，讓患者在床尾站立，鍛煉平衡能力，并指導(dǎo)逐步扶拐行走。術(shù)后8-14天 加強(qiáng)患肢進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，同時(shí)進(jìn)一步增加膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)范圍。繼續(xù)使用CPM訓(xùn)練，角度增大至90-120 ° 。鼓勵(lì)患者下床，重心在健側(cè)下肢，患側(cè)盡量不負(fù)重。術(shù)后15-21

41、天 重點(diǎn)是逐漸恢復(fù)患肢負(fù)重能力。進(jìn)行上下樓梯的訓(xùn)練，同時(shí)指導(dǎo)完成各項(xiàng)日常生活所必需的動(dòng)作如穿褲，穿襪，穿鞋等。,2024/3/23,77,第三階段（術(shù)后22天至3個(gè)月，出院后）,進(jìn)一步加強(qiáng)前3周康復(fù)治療的效果，增加患肢的活動(dòng)及負(fù)重能力，加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)屈伸功能的主動(dòng)或抗阻訓(xùn)練。,2024/3/23,78,功能鍛煉方法,功能鍛煉分主動(dòng)活動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)。主動(dòng)活動(dòng)鍛煉包括：直腿抬高鍛煉（即肌肉力量練習(xí)）：先用力使腳背向上勾，再用力將腿繃直，然

42、后整條腿抬起，維持幾秒鐘后將腿放下，并完全放松。練習(xí)應(yīng)分組進(jìn)行，每組5－10次。俯臥位屈膝鍛煉：患者俯臥于床上，胸前抱一軟枕，屈曲膝關(guān)節(jié)，堅(jiān)持?jǐn)?shù)秒鐘后將小腿放置床上。,2024/3/23,79,功能鍛煉方法,座椅位抬腿鍛煉：患者坐于床邊或椅上，屈膝90度直抬小腿鍛煉。下地負(fù)重及行走練習(xí)，恢復(fù)正常步態(tài)。主動(dòng)屈膝鍛煉即彎腿練習(xí)：病人坐于床邊雙腿自然放松，腿憑借重力自然下垂，屈膝就能達(dá)到90度。以上鍛煉有助于提高股四頭肌和腘繩肌肌力，

43、改善肌肉協(xié)調(diào)性，增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和關(guān)節(jié)活動(dòng)度。,2024/3/23,80,功能鍛煉方法,被動(dòng)活動(dòng)鍛煉包括：壓腿練習(xí)：將腿伸直放于床上，用軟墊墊于足跟處，并將雙手放在膝關(guān)節(jié)上方，輕輕下壓，使腿盡量伸直，每次都要維持5分鐘左右，到可以忍受疼痛的程度為止，這是鍛煉腿伸直的最好方法彎腿練習(xí)：病人坐于床邊自然放松雙腿，然后再用好腿放到患肢前方，幫助向后壓患肢，用力大小以能夠忍受為度。如果能夠維持用力幾分鐘，效果會(huì)更好。,2024/3/23,81

44、,功能鍛煉注意事項(xiàng),功能鍛煉要因人而異。功能鍛煉要本著全面訓(xùn)練原則。循序漸進(jìn)的原則?？祻?fù)鍛煉時(shí)，每日的屈伸活動(dòng)不在數(shù)量而在質(zhì)量，要盡量伸直和屈曲膝關(guān)節(jié)，使每天都有進(jìn)步。如果活動(dòng)次數(shù)過多，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹時(shí)，必須減少活動(dòng)次數(shù)及活動(dòng)量，腫脹疼痛時(shí)，應(yīng)停止活動(dòng)，必要時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。,2024/3/23,82,出院指導(dǎo),1.適當(dāng)?shù)男菹⑴c運(yùn)動(dòng) 漸進(jìn)性增加活動(dòng)量，避免太勞累。 2.指導(dǎo)進(jìn)高蛋白、高維生素，含鐵、鈣豐富的