霍奇金淋巴瘤病理診斷的新觀點

1、霍奇金淋巴瘤病理診斷的新觀點,李甘地 四川大學華西醫(yī)院病理科成都 610041,目的,霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma，HL，原稱霍奇金病Hodgkin disease，HD）的組織學和臨床特點已為病理學家和腫瘤學家熟知。近來研究對于其免疫表型、分子遺傳學特點、組織發(fā)生和發(fā)病機制的研究大大的加深了人們對于HL的理解。這些進展對HL的病理診斷和鑒別診斷提出了新的問題。本文根據(jù)國內(nèi)外資料綜述目前在HL診斷和鑒別診

2、斷中的一些新進展和看法，供同道借鑒。,WHO2001年淋巴造血系統(tǒng)腫瘤分類指出,HL是一種特殊的B細胞淋巴瘤，其特點為少數(shù)的腫瘤細胞—Reed-Sternberg細胞和Hodgkin細胞（H/R-S細胞）和多數(shù)的非腫瘤性炎細胞以及相關(guān)細胞構(gòu)成復雜的圖像；HL由在發(fā)病機理、臨床特點、免疫表型、分子遺傳學以及于EB病毒的關(guān)系等方面均不同的兩個大類組成：結(jié)節(jié)型淋巴細胞為主型和經(jīng)典型；,WHO2001年淋巴造血系統(tǒng)腫瘤分類指出,H/R-S

3、細胞存在克隆性的免疫球蛋白基因重排，HL的發(fā)病與EB病毒潛伏感染引起的細胞凋亡調(diào)控的異常有關(guān)；現(xiàn)代的治療手段已經(jīng)可以將大多數(shù)HL病人治愈。,,WHO關(guān)霍奇金淋巴瘤的分類（2001)結(jié)節(jié)性淋巴細胞為主型霍奇金淋巴瘤 +/- 彌漫性區(qū)域經(jīng)典的霍奇金淋巴瘤 結(jié)節(jié)硬化型（I級和II級） 混合細胞型 經(jīng)典霍奇金氏淋巴瘤，富于淋巴細胞 淋巴細胞減少型霍奇金淋巴瘤，不能分類,,,霍奇金淋巴瘤的分

4、類Hodgkin's lymphoma (HL),HL的組織學分型只能基于發(fā)病時的淋巴結(jié)活檢進行，脾臟、骨髓和結(jié)外侵犯不能作為分型材料，治療后的淋巴結(jié)活檢或者其他組織材料也不能作為分型依據(jù)事實上，化療和放療會造成淋巴細胞減少，引起淋巴結(jié)組織學改變,HL在我國的發(fā)病與存活,國內(nèi)華西醫(yī)院病理科曾在1999年按照新的WHO分類草案和原有的Rye分類對一組143例HL進行分型和隨訪。男女之比為2.3：1。79%的病人發(fā)病年齡在30

5、歲以下。90%病人的首發(fā)部位為頸部淋巴結(jié)。按照新的WHO分類組織學分型：NS 55例（38.5%），MC 51例（35.7%），LR-CHL 17例（12.0%）, LD 8例（5.6%），LP 10例（7.0%）。143例中99例有隨訪（70.7%）。WHO分型中以LR-CHL的五年存活率最高，達到56.6%，其次為NS 55.8%，MC 51.6%，LP 40.0%，LD 0%。,CLASSIC HL,經(jīng)典的HL約占所有HL的

6、95%發(fā)病高峰為雙峰，第一個在10-35歲，第二個出現(xiàn)在60歲以上起源于外周B細胞的占98%，起源于外周T細胞的占2%,Clinical findings,CHL 一般表現(xiàn)為一側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大結(jié)外累及極其少見約50%病人為Stage I or II 縱隔腫塊常見于NS-CHL系統(tǒng)性癥狀——發(fā)熱、夜汗、體重減少——出現(xiàn)于約25%病人,Clinical findings,近來的研究表明，與先前的認為相反，組織學分型已經(jīng)不再成為決

7、定預后的主要因素如果放棄治療，CHL將呈中等程度的侵襲行性發(fā)展過程在進行正規(guī)治療的情況下，70–80%的病人可長期存活,Clinical findings-treatment,在疾病的早期（I期和II期），廣野照射（extended field irradiation）是采用數(shù)十年的標準治療方法，病人可獲得極好的治愈率 但是，近年來由于廣野照射的長期副作用，尤其是繼發(fā)第二個實體性腫瘤的幾率過高，使得大多數(shù)研究組放棄了這一方法 現(xiàn)

8、在的標準治療是受累區(qū)域的照射加上輕度化療以控制復發(fā),Clinical findings-treatment,中期病人則采用受累部分的照射和中等強度的化療晚期病人，傳統(tǒng)的8個療程的聯(lián)合化療加對于巨大瘤塊和受累淋巴結(jié)的照射，但是僅有50-60%的病人治愈近來的做法是首次化療采用強化方案，如BEACOPP，可明顯改善預后對于復發(fā)的CHL病人，近來報告大劑量化療可改善無復發(fā)存活,Morphological findingsCHL的形態(tài)學

9、改變,霍奇金病的病理診斷的困難,腫瘤性成分只占所有細胞總數(shù)的0.03%-3%炎性，肉芽腫性背景，可伴有或不伴有纖維化各種成分的組合形成“萬花筒”（kaleidoscope)樣霍奇金病各種亞型，不同亞型在各個階段的形態(tài)改變-譜系鑒別診斷的種類繁多，如間變性大細胞淋巴瘤，鼻咽癌，病毒感染，肉芽腫性炎癥等,R-S細胞及其變種 霍奇金病可以看成是由腫瘤性的細胞成分──R-S細胞和反應性的細胞和間質(zhì)成分組成的。典型的R-S細胞（診

10、斷性R-S細胞）是一種直徑20至50?m或更大的大細胞。具有豐富的稍嗜酸性或嗜堿性的，呈均質(zhì)性或顆粒性胞漿，缺乏高爾基區(qū)的淺染區(qū)。細胞核呈雙葉或多葉以致細胞看起來像雙核或多核細胞。對于診斷性的R-S細胞的最低要求是：有雙葉核，至少其中一葉核含有明顯的嗜酸性的核仁。,單核R-S細胞或者Hodgkin細胞——Hodgkin細胞的出現(xiàn)提示霍奇金病的可能。但只有Hodgkin細胞的存在不能診斷為霍奇金病。多形性R-S細胞——細胞巨大，有明顯的

11、多形性和富于染色質(zhì)的核，類似于間變性癌或多形性肉瘤的改變。 “干尸”細胞——凋亡的R-S細胞或Hodgkin細胞。陷窩細胞——見于結(jié)節(jié)硬化型和混合細胞型。,Phenotypic findings免疫學標記,CD30CD30單克隆抗體識別分子量為120kDa的糖蛋白，存在于激活后的淋巴樣細胞，為細胞內(nèi)，跨膜和細胞外三個部分構(gòu)成，為TNF受體超家族成員之一編碼CD30的基因定位于染色體1q36CD30配體（CD30L）與TNF分

12、子結(jié)構(gòu)相似CD30分子的細胞外部分可被金屬蛋白酶裂解，因此可以被測量出來CD30表面分子測定值看來與腫瘤的大小和擴散有關(guān)，可能成為新的獨立于年齡、種族、癥狀等的預后因素,Phenotypic findings-CD30,CD30陽性表達可分為膜胞漿內(nèi)Golgi區(qū)點狀彌漫性前兩種陽性模式見于淋巴造血腫瘤，包括HL、ALCL和某些大細胞淋巴瘤，但embryonic carcinoma也可出現(xiàn)彌漫性陽性見于非淋巴腫瘤，如胰腺癌、

13、鼻咽癌、未分化癌、惡性黑色素瘤等因此，對于CD30陽性的病變，應當使用多種標記，如CK、黑色素瘤相關(guān)抗體、CEA和胎盤堿性磷酸酶等,Phenotypic findings-CD30,CHL中98%以上病例中的R-S細胞表達CD30，但強度不一抗原修復技術(shù)可以很好地修復福爾馬林固定組織中的抗原，CD30染色效果良好,Phenotypic findings-CD15,CD15 是另一個有用的H&RS細胞標記CD15 陽性率在C

14、HL約為80%CD15 陽性也見于粒細胞、極少數(shù)B細胞和T細胞淋巴瘤和某些非淋巴腫瘤,Phenotypic findings-others,H&RS cells CD45- EMA- BSPA+ CD20+ 60-70% of CHL (EBV+) CD79a+ much less common

15、 T-cell markers+ few cases bcl-6 expression usually + PAX5 & MUM1 usually + BOB.1&Oct2 usually - Single cell PCR

16、 TCR gene rearrangement only 3 cases clonal Ig gene rearrangements most CHL,免疫表型的預后價值：Prognostic values of phenotypes in CHL,1751例CHL的回顧性分析材料表明：在以下標記的比較中，CD30 expression, CD15 positivity, CD20 staining, ag

17、e, sex, histotype, stage, B cell symptoms, haemoglobin concentrations, and the erythrocyte sedimentation rateCD15陰性病人復發(fā)率較高(p = 0.0022) , 以及較低的存活率 (p = 0.0035) CD20 陽性病人也存在同樣情況Bcl-2, p53, p21和PCNA表達與對于化療的抵抗性和復發(fā)有關(guān)一般說來，

18、腫瘤中的H&RS細胞表達的標記多或者過度表達某一種標記提示對于治療反應不佳和/或較短的存活,NODULAR SCLEROSIS,NS-CHL在歐洲和美國是最常見的CHL亞型，占所有CHL的75–80% 在亞洲和中國占35%左右三大組織學特點為sclerosis, lacular cells, and nodular pattern（Lukes et al in 1966）Fischer (1982)Nodular pat

19、tern and sclerosisLacular cellsClassic H/R-S cells,NS-CHL: cellular phase,在所謂的細胞期，可見明顯的結(jié)節(jié)形成傾向，但膠原纖維的沉積不明顯，在以小淋巴細胞為主的背景上，可見清楚的陷窩細胞分布于結(jié)節(jié)內(nèi)或者殘余濾泡周圍背景的小淋巴細胞與套細胞表型相似（CD20+, CD79?+, CD5+, IgM+, IgD+, CD3-）現(xiàn)在認為證實由于瘤細胞分泌的細胞因子

20、進行性地使得T細胞，組織細胞，漿細胞和嗜酸性粒細胞聚集，并形成結(jié)節(jié)以取代原有的濾泡結(jié)節(jié)內(nèi)還可見到CD21+的濾泡樹突狀細胞（FDC），有報告FDC提示較好的預后,NS-CHL: syncytial,鏡下特點為成片的瘤細胞浸潤，其中部分呈陷窩細胞樣改變，中心可有壞死?？赡鼙徽`診為:大細胞NHL（ALCL或DLBCL）、轉(zhuǎn)移性黑色素瘤、轉(zhuǎn)移癌或者肉瘤、胸腺癌或生殖細胞腫瘤。因此在鑒別診斷中，需要正確運用抗體。合體細胞的免疫表型為：

21、CD3-，CD15+，CD20-/+，CD30+，CD45-，CD79a-，CK-，PLAP-，S-100-，HMB 45-，EMA-，ALK-。,Histological grading of NS-HL,英國淋巴瘤觀察組（BNLI）一再提出應當對NS分級：I級和II級。II級占所有NSHL的15%~25%，更為侵襲性。但是這一結(jié)果并未得到所有研究報告的證實。WHO分類中將BNLI分級體系保留，試圖在更大的系列中證實其價值。,Hi

22、stological grading of NS-HL,BNLI分級系統(tǒng)基于結(jié)節(jié)中的細胞豐富程度，硬化的程度和瘤細胞的數(shù)量和非典型性。II級的病例應當具有以下三種改變之一：多于25%的結(jié)節(jié)內(nèi)有多型性或網(wǎng)狀細胞性的瘤細胞；多于80%的結(jié)節(jié)出現(xiàn)纖維化或者纖維組織細胞性成分；多于25%的結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)多量的大而怪異或間變性瘤細胞，并且小淋巴樣成分不減少。但Harris等指出，是否對于NS進行分級，還需要更多的資料來證實。,Mixed ce

23、llularity,MC原本為Lukes等用來描述形態(tài)上介于淋巴細胞為主型和淋巴細胞減少型之間組織學亞型，后來Lukes又將所有的不能分類的HL均列入此型中，因而有了“字紙簍”的稱號。WHO新分類認為MCHL是真正的一種亞型，并列出單獨的“不能分類”，因此現(xiàn)在的MC的范圍較以往的小。MC約占所有HL的15%~25%。國內(nèi)報告占35.7%。,Mixed cellularity-histology,組織學改變的特點為淋巴結(jié)的副皮質(zhì)區(qū)彌漫

24、性累及，被膜通常不受累，壞死罕見。累及區(qū)域中可見散在的經(jīng)典的H/R-S細胞分布在彌漫性或模糊的結(jié)節(jié)性的炎性背景中，無結(jié)節(jié)性的硬化和纖維化。反應性成分，如漿細胞、上皮樣組織細胞、嗜酸性粒細胞等明顯可見。背景的小T淋巴細胞（CD3+CD57-）常圍繞H/R-S細胞形成“玫瑰花環(huán)”。H/R-S細胞容易見到，有的視野可達到10個以上?！澳灸艘痢奔毎梢?，而無“爆米花”細胞和陷窩細胞。,Lymphocyte rich classic Ho

25、dgkin's lymphoma,此亞型實際上是Lennert早就提出的富于淋巴細胞的混合細胞型。組織學改變?yōu)樵诟挥诹馨图毎谋尘吧铣霈F(xiàn)嗜酸性粒細胞、硬化、典型的H/R-S細胞并且有CD30和CD15的表達。在1994年的REAL分類中將其稱為富于淋巴細胞的經(jīng)典型HL。經(jīng)過1994和1995年由歐洲血液病理學會和歐洲淋巴瘤組織的兩次工作會議，一致接受了富于淋巴細胞的經(jīng)典型HL的存在，并且將其分為兩個變種，即結(jié)節(jié)型和彌漫型。

26、,Morphology of LR-CHL,形態(tài)學上，絕大多數(shù)的LR-CHL病例為結(jié)節(jié)性生長方式，散布有組織細胞（上皮樣細胞），缺乏嗜中性粒細胞和嗜酸性粒細胞，這些改變在低倍鏡下極其類似于LP-HL。部分腫瘤性細胞也可以出現(xiàn)“爆米花”細胞樣的改變，但是，仍然有許多腫瘤性細胞表現(xiàn)出典型的H/R-S細胞的特點。而且結(jié)節(jié)的外圍?？梢娦〉纳l(fā)中心，有時有灶性的硬化。,Phenotypic analysis of LR-CHL,免疫表型分析顯

27、示瘤細胞通常為CD30和CD15陽性。CD20和CD79a的陽性率分別為32.5%和8.7%，遠遠低于LP-HL。瘤細胞缺乏J鏈，EMA的表達僅出現(xiàn)在少數(shù)病例，為弱陽性。約50%的病例的H/R-S細胞為EBV陽性。反應性成份由多量的表達IgD和IgM套細胞，數(shù)量不等的CD3+CD57-T細胞組成。后者常圍繞H/R-S細胞形成玫瑰花環(huán)。CD21染色顯示的濾泡樹突狀細胞組成松散的邊界不清的網(wǎng)狀,Clinical charac

28、teristics,LR-CHL約占所有HL的6%左右。國內(nèi)占12%。根據(jù)德國霍奇金淋巴瘤研究組和國際淋巴細胞為主型霍奇金病項目的資料，此種亞型的HL病人與NS-CHL和MC-CHL的病人有所不同：年齡通常大于50歲，病人中I-II期和膈上受累的較多，少有出現(xiàn)巨大包快，體質(zhì)性癥狀，縱隔或結(jié)外受累。復發(fā)的可能性也高于其他的CHL亞型。因此，LR-CHL的臨床過程更加類似于LP-CHL。,Lymphocyte depletion

29、,非常罕見，大約只占所有HL的1%。國內(nèi)占5.6%。中位發(fā)病年齡為37歲，75%為男性。常伴有HIV感染，在發(fā)展中國家更為多見。累及位置為腹腔器官、腹膜后淋巴結(jié)和骨髓，淺淋巴結(jié)累及相對少見。發(fā)病時70%為IV期，B癥狀可達80%。臨床過程與預后是各型HL中最差的。,Lymphocyte depletion,正如其命名指出的，鏡下特點為淋巴樣成分減少，可見絕對或者相對豐富的H/R-S細胞，以及不同程度的纖維化。LD可分為彌漫纖維

30、化型和網(wǎng)狀細胞型/肉瘤型兩個變種。,Fibrotic variant of LD-CHL,彌漫纖維化型彌漫纖維化造成淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)的完全破壞，可能剩余部分被膜。特點為：細胞密度地，缺乏小淋巴細胞。彌漫的在偏光顯微鏡下無雙折光的網(wǎng)狀纖維增多，網(wǎng)狀纖維可包繞腫瘤性細胞，在淋巴竇周圍有無定型的前膠原沉積。H/R-S細胞的數(shù)量不一，且形態(tài)可變異。在低倍鏡下，有時看起來類似于HIV淋巴結(jié)病的晚期改變，要注意鑒別。,Reticular or

31、 sarcomatous variant,網(wǎng)狀細胞型/肉瘤型特點為大量的H/R-S細胞，其中有 “木乃伊”細胞。有時可見多形性H/R-S細胞明顯增多，形成類似肉瘤樣的圖像。與間變性的大細胞淋巴瘤難以區(qū)別。淋巴結(jié)的受累為彌漫性。小淋巴細胞、組織細胞和粒細胞缺乏。常有灶性壞死。如果有結(jié)節(jié)形成，則應診斷為結(jié)節(jié)硬化型II級。,對于淋巴細胞減少型霍奇金病的再評價：,現(xiàn)在國外LD-CHL的診斷越來越少。對于過去診斷為LD-CHL的病例的再評

32、價顯示大多數(shù)病例被再分類為： NS-CHLII級大細胞淋巴瘤，通常是大細胞間變性，周圍T細胞性和富于T細胞的大B細胞淋巴瘤真正的LD-CHL病例極為少見（小于5%），國內(nèi)以往診斷的LD-CHL多數(shù)是混合細胞型,霍奇金病各組織學亞型在病程中的轉(zhuǎn)變：,結(jié)節(jié)硬化型霍奇金病不轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌麃喰?，而是按照細胞?結(jié)節(jié)形成?融合?纖維化發(fā)展?；旌霞毎涂梢赞D(zhuǎn)為所謂的淋巴細胞減少型。在接受放射治療而未接受化學治療的在照射區(qū)外有復發(fā)的病人，復發(fā)病灶

33、一般維持原有的組織學分型。另外要注意的是霍奇金病的病人，可自發(fā)地或由于治療發(fā)生非霍奇金淋巴瘤和白血病。,霍奇金病各組織學亞型在病程中的轉(zhuǎn)變：,HL的組織學分型應用治療前的活檢材料。放射和化學治療可以引起灶性壞死、纖維化和顯著的核畸形變，治療后的活檢材料無法進行正確的病理學分型。 各亞型的命名與相應的鏡下改變之間的關(guān)系不是平行的。如一例淋巴細胞為主型或混合細胞型的病例，如有纖維組織束出現(xiàn)，可能被診斷為結(jié)節(jié)硬化型；淋巴細胞減少型中，淋巴

34、細胞的數(shù)量越多，就越容易誤為混合細胞型。,Lymphocyte predominant(LP-HL)淋巴細胞為主型,約占所有HL的4%~5%，國內(nèi)報告為7%。在歐洲被稱為“結(jié)節(jié)型副肉芽腫”（nodular paragranuloma）。這一型的HL與經(jīng)典的HL的唯一相同之處在于組織學上均可見散在的少數(shù)大細胞位于豐富的淋巴細胞背景中。在其它方面，如細胞形態(tài)、免疫表型、分子生物學改變和臨床行為上兩者均完全不同。這也是為什么在新的W

35、HO分類中將兩者分開的理由。,Clinical findings臨床表現(xiàn),LP-HL的臨床表現(xiàn)更加類似于“惰性”的B細胞淋巴瘤而不同于CHL?；颊吣挲g分布為單峰，峰值在31~40歲，而CHL則為雙峰，峰值分別在21~30和61~70歲。病變通常累及單個的頸部、腋下或腹股溝淋巴結(jié)而不是成組的淋巴結(jié)。與CHL不同的是病變長期局限在淋巴結(jié)，骨髓和胸腺的累及極其少見。病程極其惰性，對于治療的反應好，可以長期的無瘤存活，到晚期的復發(fā)率高。,

36、Clinical findings,LP-HL可以轉(zhuǎn)化成彌漫性大B細胞淋巴瘤（DLBCL），但即使轉(zhuǎn)化，其預后也較原發(fā)性的DLBCL好得多?？傊?，LP-HL的預后極好，目前已有特殊的治療方案開始應用。問題在于病變僅僅局限于單個淋巴結(jié)的病人是否需要進一步的治療。These clinical findings alone justify a clear cut distinction between LP-HL and CHL, a

37、concept that is supported by morphological and phenotypic data.,Morphological findings 形態(tài)學改變,絕大多數(shù)的LP-HL的生長方式為結(jié)節(jié)型，或者至少部分為結(jié)節(jié)型。全部為彌漫型的病例極其少見。在典型病例，模糊的結(jié)節(jié)內(nèi)可見到散在的上皮樣細胞，其間的單個分布的腫瘤性的細胞稱為L&H型R-S細胞或“爆米花”細胞(Popcorn cells) 。

38、“爆米花”細胞大小類似免疫母細胞或者更大，常為單核，部分為多葉（核有皺或分葉狀）。染色質(zhì)呈泡狀，核膜薄，核仁常為多個，嗜堿性，較典型的R-S細胞的核仁小。環(huán)形的胞漿少，嗜堿性。偶爾可見有的瘤細胞呈現(xiàn)R-S細胞或者陷窩細胞樣改變和少量的纖維化。,Morphological findings,免疫組織化學染色對鑒別LP-HL、LR-CHL和NS-CHL，以及富于T細胞/組織細胞的大B細胞淋巴瘤極其重要。LP-HL的背景成分為小淋巴細胞，個

39、別漿細胞和上皮樣細胞，類似于富于組織細胞的彌漫性大B細胞淋巴瘤缺乏嗜酸性粒細胞。偶爾可見在病灶旁有進行性轉(zhuǎn)化的生發(fā)中心（PTGC）。,Phenotypic findings of LPHL免疫表型,“爆米花”細胞與典型的H/R-S細胞具有完全不同的免疫表型：CD45+，CD19+，CD20+，CD22+，CD79a+，J chain+/-，EMA+/-，CD30-和CD15-。單輕鏈表達。近年新發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)錄因子Oct 2和其協(xié)同因

40、子BOB.1在“爆米花”細胞均為強陽性，CHL的H/R-S細胞均為陰性。Oct2是一種轉(zhuǎn)錄因子，可激活免疫球蛋白基因的promoter而調(diào)節(jié)免疫球蛋白的合成。,The derivation of the tumour from germinal centers,關(guān)于“爆米花”細胞的起源，來自生發(fā)中心的說法有較為強烈的支持證據(jù)：瘤細胞表達bcl-6基因產(chǎn)物、CD40和CD86；瘤細胞為CD4+/CD57+T細胞形成的花環(huán)圍繞，與正常

41、的生發(fā)中心及PTGC中的現(xiàn)象相似；結(jié)節(jié)內(nèi)存在著CD21+/CD35+的濾泡樹突狀細胞網(wǎng)也與正常生發(fā)中心相似,The derivation of the tumour from germinal centres,分子遺傳學研究發(fā)現(xiàn)：單個細胞PCR分析證實“爆米花”細胞來源于生發(fā)中心B細胞，存在單克隆性Ig基因重排，即單克隆性增生。發(fā)現(xiàn)在半數(shù)以上的病例Ig基因的可變區(qū)存在高比例的體細胞突變，提示腫瘤細胞和其前體細胞出現(xiàn)功能性的抗原受體

42、基因表達。這一點也不見于CHL病例。,Viral infection in LPHL,與CHL的病例中有60%的病例的腫瘤細胞顯示EB病毒感染相反，LPHL的popcorn cells為EBER1/2陰性，LMP-1陰性,小結(jié)：,關(guān)于霍奇金病的分類的演進，實際上反映了三十多年來在淋巴瘤的病理形態(tài)學、免疫表型、分子生物學和臨床治療等方面的研究上的進展。新的WHO分類在實施中還有一些問題要解決，對于霍奇金淋巴瘤分類的再認識還在繼續(xù)中,U

43、nclassifiable HL不能分類的HL,在淋巴結(jié)僅有部分累及，取材組織少，病變位于結(jié)外，HL的分型變得十分困難甚至不可能。在以往，此類病例被歸入混合細胞型。在REAL分類和WHO分類中均將組織取材不足或者病變不典型的病例單獨列為不能分類，目的是為了將形態(tài)學上盡可能一致的亞型分出以便觀察各亞型的臨床病理聯(lián)系。,Molecular Biology of Hodgkin’s Lymphoma Thomas et al – La

44、ncet Oncology 5, 11, 2004,WHO2001年淋巴造血系統(tǒng)腫瘤分類指出,HL是一種特殊的B細胞淋巴瘤，其特點為少數(shù)的腫瘤細胞—Reed-Sternberg細胞和Hodgkin細胞（H/R-S細胞）和多數(shù)的非腫瘤性炎細胞以及相關(guān)細胞構(gòu)成復雜的圖像；HL由在發(fā)病機理、臨床特點、免疫表型、分子遺傳學以及于EB病毒的關(guān)系等方面均不同的兩個大類組成：結(jié)節(jié)型淋巴細胞為主型和經(jīng)典型；,WHO2001年淋巴造血系統(tǒng)腫瘤分類指

45、出,H/R-S細胞存在克隆性的免疫球蛋白基因重排，HL的發(fā)病與EB病毒潛伏感染引起的細胞凋亡調(diào)控的異常有關(guān)；現(xiàn)代的治療手段已經(jīng)可以將大多數(shù)HL病人治愈。,Take home messages,由于免疫組織化學和分子生物學研究的進展，99%的HL病例現(xiàn)已被認為是一種生發(fā)中心相關(guān)的B細胞淋巴瘤。在LP-HL和CHL之間在自然史、與EBV的關(guān)系、細胞形態(tài)學、免疫表型、分子生物學和臨床行為上均存在有意義的差異。雖然HL和ALCL的區(qū)別近年

46、來已經(jīng)較為清楚，但是在臨床病理實際工作中，仍然需要將LP-HL和富于T細胞的B細胞淋巴瘤，間變性大細胞淋巴瘤和NS-HL的鑒別診斷作為重點。,國內(nèi)對于霍奇金病的認識目前與國際水平尚有一定的差距，表現(xiàn)在：切片質(zhì)量不佳是診斷不明或者誤診的主要原因之一；對于典型霍奇金病的診斷過于強調(diào)診斷性R-S細胞的作用，對于背景的認識不夠；對于結(jié)節(jié)性副肉芽腫（淋巴細胞為主型何杰金?。┑恼J識較少；對結(jié)節(jié)硬化型的細胞期和合體細胞性的認識不夠等。,國內(nèi)對