asa2017麻醉醫(yī)師應(yīng)了解的起搏器和除顫器

1、麻醉科醫(yī)師需了解的心臟起搏器和除顫器知識,ASA2017知識更新Eric W.Nelson，Aman MahajanJacques Neelankavil，Alina Nicoara,背景,目前，帶有心臟植入電子設(shè)備并需要進行手術(shù)或介入治療的患者越來越多。據(jù)統(tǒng)計，在美國已經(jīng)有超過300萬人植入起搏器，超過300,000人植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）。這些設(shè)備的使用也在全世界范圍內(nèi)增加。由于這些設(shè)備的普及，技術(shù)的快速更新和越來越多的攜

2、有這些設(shè)備的患者需要接受手術(shù)，麻醉科醫(yī)師需要熟悉如何管理這些圍手術(shù)期的患者并了解新設(shè)備的更新知識。2011年，美國心律學(xué)會（HRS）和美國麻醉科醫(yī)師協(xié)會（ASA）聯(lián)合發(fā)布了一份關(guān)于攜有電子裝置的患者圍手術(shù)期管理的專家共識，美國心臟協(xié)會，美國心臟病學(xué)會和胸外科醫(yī)師協(xié)會也合作參與了這項專家共識。本文為該類患者提供相關(guān)治療信息以及指導(dǎo)團隊的處理方法。,1起搏器,起搏器的主要功能是防止心動過緩。技術(shù)的進步以及對心臟傳導(dǎo)生理的理解，均推動了生理

3、性起搏的發(fā)展。主要包括在不同的心率范圍內(nèi)維持正常的心房心室激動，改變心率以適應(yīng)代謝需要，保持心室正常激動。標(biāo)準(zhǔn)的起搏器有單腔（心室）和雙腔（心房和心室）兩種類型。主要針對竇房結(jié)功能障礙或心臟傳導(dǎo)阻滯。當(dāng)患者出現(xiàn)明顯癥狀或甚至因起博停止導(dǎo)致心搏驟停時，可考慮植入起搏器。根據(jù)HRS/ASA專家共識，起搏器在開始使用的一年內(nèi)需要接受隨訪。在圍手術(shù)期也需要隨訪，需要獲得患者使用的起搏器相關(guān)的適應(yīng)證、型號、程序、電池壽命、電極導(dǎo)線類型和功能等重

4、要信息。,1起搏器,電磁干擾（EMI）是圍手術(shù)期最常見的問題也是導(dǎo)致起搏器和除顫器功能異常的原因。EMI可能導(dǎo)致過感知從而抑制起搏、導(dǎo)線組織接觸點損傷、脈沖發(fā)生器損壞和觸發(fā)電復(fù)位模式。圍手術(shù)期的EMI最常見的原因是單極電刀。盡管雙極電刀電流要小得多，但相對單極電刀使用率還是很少。 在可能涉及到電磁干擾的過程中，并非所有依賴起搏器的患者都需要將起搏器程序化至非同步模式，起搏器依賴患者行臍下部手術(shù)不需要程序化，行臍上手術(shù)或確定術(shù)

5、中會發(fā)生電磁干擾，應(yīng)采取以下幾項措施來確?；颊甙踩?，首先，電極板的放置應(yīng)保證電流不要穿過脈沖器而直接從電刀到電極板，其次再通過程序化或放置磁鐵至非同步模式。,1起搏器,圍手術(shù)期常用磁鐵使起搏器產(chǎn)生非同步模式，這種方法比較容易實施，且只要磁鐵被拿掉，起搏器就會恢復(fù)到原有設(shè)置。但是需要注意的是磁鐵反應(yīng)心率隨設(shè)備、制造商和心臟病醫(yī)師為患者設(shè)置的程序的不同而不同。此外，磁鐵放置提供的非同步心率可能不適合于特定程序的患者。有時，患者需要快速的心

6、率來增加組織氧的輸送。而相反的，大多數(shù)磁鐵的速度通常是每分鐘85次以上，這可能不適合于一大部分患者，如主動脈狹窄或冠心病患者。因此，這也使得手術(shù)前確認(rèn)磁鐵對每個患者的影響很重要，并據(jù)此為他們制定個性化的方案。,1起搏器,過去幾年，一種新的無導(dǎo)線心臟起搏器已經(jīng)問世。目前，Medronic Micra在美國是唯一被批準(zhǔn)使用的無導(dǎo)線起搏器。Micra是一種經(jīng)股靜脈放置于右心室的單腔起搏器。其模式包括VVIR、VVI，VOO和OVO四種。這些設(shè)

7、備很新，所以在圍手術(shù)期如何管理這些患者的數(shù)據(jù)非常少。由于其體積小，這些設(shè)備沒有磁鐵傳感器，因此不會對磁鐵作出反應(yīng)。建議是將這種設(shè)備調(diào)到VOO模式以降低電磁干擾導(dǎo)致的過感知抑制。值得注意的是，這些設(shè)備均使用與它們實際尺寸相同的同一種程序調(diào)制器。,1起搏器,另一種類型的起搏器是目前日漸流行的雙心室起搏器，亦即心臟再同步治療（CRT）。這些設(shè)備用于心衰、收縮功能不全和QRS間期延長的患者。CRT已被證明能通過同步左心室收縮來降低死亡率、心

8、力衰竭癥狀和心衰住院率。正因為如此，持續(xù)進行心室同步起搏的CRT患者應(yīng)為起搏器依賴患者。值得注意的是，這些設(shè)備可能僅僅是起搏器（CRT-P），但也更多是除顫器（CRT-D）?；颊咧踩隝CD主要或間接預(yù)防心搏驟停。在室性心律失常時通過超速起博，或除顫的方式到達治療目的。需要重點關(guān)注的是所有的ICD具有起博功能，接受CRT-D的患者應(yīng)被認(rèn)為是起搏器依賴患者。ICD或CRT患者可能較單純起搏器植入的患者有更多的并發(fā)癥，需每6個月隨訪一次。,

9、1起搏器,當(dāng)磁鐵被放置在ICD時，會抑制其除顫和抗心動過速起搏的功能。磁鐵去除后，抗心律失常功能恢復(fù)到原先設(shè)置的程序狀態(tài)。需要注意的是磁鐵不會改變ICD的起搏功能。也就是說，如果存在電磁干擾的可能時，需要專門將起搏器調(diào)整為非同步模式。如果植入ICD的患者，并且是起搏器依賴患者，并且EMI在操作中預(yù)期存在，最好是重新設(shè)置設(shè)備起搏和抗心律失常的程序。,2除顫器,由Boston Scientific 制造的一種新型皮下ICD（S-ICD）

10、已經(jīng)上市，它的應(yīng)用也會持續(xù)增長。該設(shè)備最初在2012年批準(zhǔn)用于無心動過緩的惡性室性心律失常的除顫治療。盡管其無法提供長期的起搏，如果患者在治療后成為重度心動過緩，它仍然能夠在除顫后給予每分鐘50次的起搏并持續(xù)30秒。S-ICD由脈沖發(fā)生器和一根單一的皮下導(dǎo)線組成，脈沖發(fā)生器和導(dǎo)線都植入胸外的皮下組織。目前，S-ICD只能植入左胸。脈沖發(fā)生器通常植入在第六肋間的腋前線和腋中線之間。除顫導(dǎo)線從脈沖發(fā)生器的囊袋內(nèi)到劍突再沿胸骨左緣邊界在隧道

11、內(nèi)上行。,2除顫器,盡管S-ICD和ICD組成不同，但S-ICD與傳統(tǒng)ICD的磁鐵反應(yīng)一致。也就是說，磁鐵作用于脈沖發(fā)生器會使其的抗心律失常功能消失，磁鐵去除后，設(shè)備則恢復(fù)預(yù)置程序狀態(tài)。S-ICD有一個特征，當(dāng)磁鐵正確放置后會聽到嗶的聲音，這聲音提示抗快速心律失常作用失效。如果沒有聽到嗶的一聲，則建議更換磁鐵的位置。無論患者用的是何種類型的設(shè)備，植入CIED的患者圍手術(shù)期護理均需要團隊合作。外科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師和CIED小組需要交流患

12、者和設(shè)備的專科信息。如上所述，需要查詢起搏器一年內(nèi)的檢測報告，ICD或CRT需要六個月內(nèi)的檢測報告。,2除顫器,需要關(guān)注患者的適應(yīng)證、設(shè)備類型，制造商和型號。如果手術(shù)前3個月內(nèi)有新導(dǎo)線植入，需了解目前電池的使用壽命和設(shè)備程序。在設(shè)備程序設(shè)定中需要關(guān)注設(shè)備對磁鐵放置的反應(yīng)。對研究小組還應(yīng)注意設(shè)備或?qū)Ь€上是否有任何警示，以及相關(guān)起搏和除顫的閾值。關(guān)于這類患者管理的最后一部分建議是圍手術(shù)期管理推薦。這些建議可以被認(rèn)為是基于患者、設(shè)備和手術(shù)的

13、處置方案。如果手術(shù)在臍下，一般來說，設(shè)備不需要重新編程，因為EMI的風(fēng)險很低。對于臍以上的手術(shù)，ICD用于心動過速的治療和頻率適應(yīng)性起搏的功能均需關(guān)閉。起搏器依賴患者應(yīng)通過重置編程或放置磁鐵來實現(xiàn)非同步模式，當(dāng)然前提是磁鐵有效，且心率對患者和手術(shù)來說適宜。,2除顫器,不幸的是，并非所有ICED患者的設(shè)備程序都是擇期手術(shù)。當(dāng)急診手術(shù)時，并沒有時間尋求CIED小組的建議或重編程序。在這些情況下，查明設(shè)備的類型顯得尤為重要（ICD vs CR

14、T vs 起搏器）?？梢酝ㄟ^患者攜帶的卡片、病歷或胸片來確定設(shè)備的類型。如果是ICD，患者的胸部X光片將顯示心室的電極有一個線圈，起搏器則沒有。CRT的患者在心臟冠狀竇處有一個第三電極。心電圖或者節(jié)律圖幫助確定患者是經(jīng)常需要起博而不是僅僅提供否定起搏器依賴的線索。,2除顫器,在非急診情況下，臍下手術(shù)不需要干預(yù)設(shè)備。如果是臍上手術(shù)，應(yīng)該使用磁鐵關(guān)閉抗心動過速的功能。如果在手術(shù)過程中使用單極電刀，應(yīng)建議醫(yī)師縮短時間以降低過感知風(fēng)險。麻

15、醉科醫(yī)師應(yīng)對CIEDs有一個基本的了解，能了解這部分患者圍手術(shù)期管理的細(xì)微差別。隨著技術(shù)的改變和人口壽命的延長，CIED治療的需求會持續(xù)增長，圍手術(shù)期醫(yī)師遇到這類患者也會更加頻繁。作者也注意到，有時訓(xùn)練有素的CIED專家（心臟病專家、制造商代表）的缺席，圍手術(shù)期為這些患者提供整體照護使麻醉科醫(yī)師職責(zé)成為真正的圍手術(shù)期醫(yī)師。,3 導(dǎo)管射頻消融,導(dǎo)管消融已成為許多心律失常的一線治療方案。電生理研究和導(dǎo)管消融要在專門的電生理實驗室進行。電極

16、導(dǎo)管通常通過股靜脈進入，鎖骨下，頸內(nèi)靜脈，或上肢靜脈也可用于置入電極導(dǎo)管。如果要在左心植入電極，它將通過室間隔或主動脈逆行進入，并使用全身的肝素化來預(yù)防血栓栓塞。不考慮標(biāo)測技術(shù)，一旦成功地定位了心律上的異位興奮點，就可以使用低電壓、高頻射頻能量（100khz到1.5MHz）進行消融。,3 導(dǎo)管射頻消融,大多數(shù)并發(fā)癥與血管通路有關(guān)（3%～4%），包括出血，感染，血腫和血管損傷。心內(nèi)導(dǎo)管放置和PES可能導(dǎo)致心臟節(jié)律紊亂進而血流動力學(xué)不穩(wěn)定

17、，需要實施直流電擊。在射頻消融術(shù)的案例中，心臟穿孔造成心包填塞和完全性心臟傳導(dǎo)阻滯需要起搏器置入的發(fā)生率低于1%～2%。肺靜脈隔離所特有的風(fēng)險包括肺靜脈狹窄和心房食管瘺（0.01%～0.2%）。其他少見的心內(nèi)射頻手術(shù)并發(fā)癥包括瓣膜損傷、體循環(huán)栓塞和腦卒中（當(dāng)進入左心時發(fā)生率低于1%）、膈神經(jīng)損傷和放射性皮膚燒傷。由并發(fā)癥引發(fā)的死亡是非常少見的（0.1%～0.3%）。并發(fā)癥的預(yù)測因素包括器質(zhì)性心臟病和消融多個目標(biāo)位點。,3 導(dǎo)管射頻

18、消融,對于大多數(shù)類型的心律失常，通常輸注丙泊酚就足夠達到鎮(zhèn)靜目的。然而，復(fù)雜的房顫消融可能是很耗時的（6～8小時），并有可能發(fā)生心房食管瘺的風(fēng)險。這種情況下可以通過放置在胃食管交界處口胃管口服造影劑來降低風(fēng)險。當(dāng)使用口服造影劑時，可以適用全身麻醉氣管插管，但由于無意的膈神經(jīng)起搏刺激可能導(dǎo)致膈神經(jīng)損傷，因此應(yīng)避免神經(jīng)肌肉阻滯劑。對于缺血性心臟病患者，全身麻醉也適用于不穩(wěn)定性單形室性心動過速的消融。 除標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測之外還需要有創(chuàng)動脈

19、監(jiān)測，這取決于患者合并癥的情況。溫度監(jiān)測用于時間較長的手術(shù)；監(jiān)測食管溫度可以降低房顫時心房食管瘺的風(fēng)險。所有情況下均應(yīng)使用粘貼式除顫/起搏貼片，并且隨時保證除顫器功能良好。,3 導(dǎo)管射頻消融,心臟射頻消融術(shù)中的通氣策略可以多種多樣，可以常規(guī)模式，也可以非常規(guī)模式。但各種通氣模式的安全性和有效性，必須在手術(shù)開始之前清楚地討論和商定。由于患者通常接受多種藥物治療，所以單個麻醉藥在EP手術(shù)中的作用的數(shù)據(jù)是有限的?？菇箲]藥如咪達唑侖，阿片類藥物

20、如芬太尼，常用于鎮(zhèn)靜。靜脈麻醉藥，如丙泊酚，氯胺酮，依托咪酯和右美托咪定可用于誘導(dǎo)或維持全身麻醉。在誘發(fā)心律失常和作標(biāo)測時，通常會出現(xiàn)短暫的血流動力學(xué)不穩(wěn)定。正性肌力藥或血管加壓藥有助于維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。在這種情況下，與心臟病專家進行有效的溝通對于安全和成功的做好路途是至關(guān)重要的。必須排除心臟穿孔導(dǎo)致心包填塞嚴(yán)重低血壓的情況。透視設(shè)備可能會阻礙緊急氣道通路。應(yīng)通過使用脈沖熒光透視和保護屏障來盡量減少輻射暴露。,3 導(dǎo)管射頻消融,最近

21、，在心臟手術(shù)室中實施了旨在改善團隊合作的干預(yù)措施，例如團隊培訓(xùn)，結(jié)構(gòu)化溝通工具和記錄。除了各個步驟的timeout和核查清單之外，手術(shù)簡報和匯報等交流工具為整個手術(shù)室的工作人員提供了一個對話的機會，使他們能夠側(cè)重于所執(zhí)行手術(shù)的特殊情況和要求。EP手術(shù)室護理方面同樣復(fù)雜，來自不同專業(yè)領(lǐng)域的護理人員彼此溝通并使用高度復(fù)雜的儀器對重大合并癥患者進行護理。盡管timeout和核查清單已經(jīng)引入并應(yīng)用于EP手術(shù)室，但其他通訊工具如手術(shù)簡報和匯