肩周炎的康復(fù)治療

1、肩周炎的康復(fù),河科大一附院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 孫守琦,肩關(guān)節(jié)周圍炎是指肩關(guān)節(jié)及其周圍的肌腱、韌帶、腱鞘、滑囊等軟組織的急、慢性損傷，或退行性變，致局部產(chǎn)生無菌性炎癥，從而引起肩部疼痛和功能障礙為主癥的一種疾病，稱肩關(guān)節(jié)周圍炎。本病又名“五十肩”、“凍結(jié)肩”、“漏肩風(fēng)”、“肩痹”等，從這些名稱，不難看出本病的發(fā)病年齡、病因病理及臨床特征。本病體力勞動者多見，女性略多于男性。物理治療、關(guān)節(jié)松動和推拿治療肩周炎有較好的療效。,起病往往無明顯病因

2、。常為單側(cè)發(fā)病，也偶有雙側(cè)同病者，肩部疼痛范圍比較廣泛，常波及三角肌、肱二頭肌、岡上肌、岡下肌、肩胛 下肌 、小圓肌乃至胸小肌、胸大肌等肩關(guān)節(jié)周圍的肌肉、肌踺和韌帶。,病 因：,肩周炎與肩痛,肩周炎并非肩關(guān)節(jié)周圍不明原因肩痛的統(tǒng)稱，較為準確的命名應(yīng)該是“凍結(jié)肩”或“粘連性關(guān)節(jié)囊炎”。好發(fā)于40歲～70歲的中老年人，大約有2%～5%的發(fā)病率，女性較男性多見。最常見的與肩周炎相混淆的疾病有“肩關(guān)節(jié)周圍撞擊癥”、“肩袖損傷”、

3、“關(guān)節(jié)盂唇損傷”、“岡上肌鈣化性肌腱炎”、“頸椎病”等，上述疾病在治療手段和預(yù)后上具有較大差異。有研究發(fā)現(xiàn)，在60歲以上由于肩痛就診的老年人中，肩袖損傷的比例高達60%，其發(fā)病率遠遠高于肩周炎。,肩袖損傷,肩袖是四根肌腱的統(tǒng)稱，它們呈袖狀包繞肱骨頭，主要功能是幫助肩關(guān)節(jié)的運動和穩(wěn)定。肩袖損傷機制可分為急性損傷和慢性勞損傷兩種。急性損傷常見于提拉重物、摔倒時肩部支撐，被外力牽扯等，如公共汽車上手扶拉桿站立的乘客，突然遭遇急剎車，就有可

4、能造成肩袖損傷。慢性勞損傷常見于60歲以上的老人；另外，在長期從事網(wǎng)球、棒球、羽毛球、游泳等需上肢舉過頭頂?shù)倪\動項目人群中也較多見。肩袖損傷主要表現(xiàn)為肩外展上舉時疼痛，損傷嚴重的患肩因為無力，需要對側(cè)手幫助才能完成上抬動作。如果讓肩袖損傷患者進行“爬墻”等功能鍛煉、或人為地強行牽拉，可能造成已損傷的肩袖的撕裂口增大，加重傷情。,二、肩關(guān)節(jié)的解剖生理,結(jié)構(gòu)組成功 能,肩袖相關(guān)資料,肩袖是指岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛

5、下肌這四塊肌肉，因為它們象肩部的袖子一樣包裹肩部，又叫肩胛旋轉(zhuǎn)袖，對肩部的功能和穩(wěn)定起著極其重要的作用，要了解肩部的疾病就首先必須熟知肩袖的解剖及其功能。,岡上肌位于斜方肌深面，起自肩胛骨的岡上窩，肌束向外經(jīng)肩峰和喙肩韌帶的下方，跨越肩關(guān)節(jié)，止于肱骨大結(jié)節(jié)的上部。岡下肌位于岡下窩內(nèi)，肌肉的一部分被三角肌和斜方肌遮蓋，此肌起自岡下窩，肌束向外經(jīng)過肩關(guān)節(jié)的后面，止于肱骨大結(jié)節(jié)中部。小圓肌位于岡下肌的下方，起自肩胛骨外側(cè)緣的上2/3的背側(cè)

6、面，止于肱骨大結(jié)節(jié)的下部。肩胛下肌扁且廣闊，鄰近前鋸肌，起自肩胛下窩，肌束向外上，經(jīng)肩關(guān)節(jié)的前方，止于肱骨小結(jié)節(jié)。,肩胛下肌、岡下肌、岡上肌和小圓肌在經(jīng)過肩關(guān)節(jié)的前方、上方和后方時，與關(guān)節(jié)囊緊貼，且尚有許多腱纖維編入關(guān)節(jié)囊壁，所以肩袖肌群的收縮對穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)起著重要作用。此外尚有懸吊肱骨，有協(xié)助三角肌外展肩關(guān)節(jié)的功能。,其中岡上肌收縮時，使肩關(guān)節(jié)外展；岡下肌和小圓肌收縮時，使肩關(guān)節(jié)外旋；肩胛下肌收縮時，使肩關(guān)節(jié)內(nèi)收和旋內(nèi)。,功能,三

7、、病因病理,引起肩周炎的病因尚可能與下列因素有關(guān)：①肩部活動減少，可因頸椎病神經(jīng)根痛等引起肩部痛、活動受限；②肩關(guān)節(jié)損傷，如肩袖撕裂、骨折、脫位，固定時間太長；③組成肩關(guān)節(jié)囊的結(jié)構(gòu)因退變而產(chǎn)生無菌性炎癥、粘連，如岡上肌腱炎、肱二頭肌長頭腱鞘炎；④相鄰滑囊產(chǎn)生炎癥粘連，如肩峰下滑囊炎、肩胛下肌滑囊炎。,退變,外傷,勞損,感受風(fēng)寒·,主要病理改變,急性期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)滑膜水腫。炎性侵潤，組織液滲出，肩部軟組織痙攣、攣縮，局部血

8、液、淋巴液循環(huán)不暢，組織代謝障礙。又因賴以維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的肩部肌肉韌帶較多，肌腱細而長，自身血供較差，隨年齡增長，常發(fā)生退行性改變而發(fā)生本病。,病理分期,肩周炎的病理過程可分為三期：①急性期或稱凍結(jié)前期：關(guān)節(jié)囊本身粘連，其下部皺襞因互相粘連而消失，使肩外展受限，肱二頭肌腱鞘亦有粘連而滑動困難，肩痛漸重；②凍結(jié)期或粘連期：關(guān)節(jié)囊及其周圍結(jié)構(gòu)，如岡上肌、岡下肌、肩胛下肌痛，喙肱韌帶攣縮，滑膜充血、腫脹，失去彈性，關(guān)節(jié)幾乎凍結(jié)，不能活動

9、，疼痛持續(xù)；③緩解期或稱恢復(fù)期，約經(jīng)半年至1～1.5年時間，炎癥逐漸好轉(zhuǎn)，疼痛緩解，肩關(guān)節(jié)活動亦漸恢復(fù)，但往往活動范圍不如病前。,四、診斷,（一）臨床癥狀1、有肩部外傷、勞損、或感受風(fēng)寒史2、肩部疼痛初期常感肩部疼痛，疼痛可急性發(fā)作，多呈慢性常因勞累和天氣變化后誘發(fā)初期疼痛呈陣發(fā)性，后期逐漸發(fā)展為持續(xù)性，并逐步加重，晝輕夜重，甚至不能安寐,肩部受牽拉或碰撞后，可引起劇烈疼痛疼痛可向頸部或肘部擴散3、功能障礙肩關(guān)節(jié)各向功能

10、均可受限早期多因疼痛，后期多因廣泛粘連外展、內(nèi)旋、后伸功能受限明顯出現(xiàn)“扛肩”現(xiàn)象,嚴重者肘關(guān)節(jié)功能亦受限，屈肘不能摸及對側(cè)肩部，難以完成梳頭、洗臉等動作后期，肩胛帶肌、上臂肌群不同程度廢用性萎縮，肩關(guān)節(jié)活動嚴重受限，疼痛減輕。,,,,,,,,病 程 時間（6月）,疼痛程度,病理分期癥狀,本病病程較長，根據(jù)病理過程，可分為急性期、粘連期和緩解期三個階段（1）急性期：病期約1——2個月。初起為肩部酸楚、疼痛，多突然發(fā)生，夜間加

11、重，肩臂活動因疼痛而受限，局部喜溫怕冷，疼痛可向背部擴散，關(guān)節(jié)自主活動受限，梳頭、穿衣伸袖均感困難，偶爾因碰撞或活動而劇痛難忍。但此時肩關(guān)節(jié)被動活動尚可。（2）粘連期：病期約2——3個月。急性疼痛期已過，疼痛可有所減輕，但由于軟組織變性、攣縮，發(fā)生纖維性粘連性“凍肩”，因而關(guān)節(jié)活動明顯受限，若作被動外展與前屈運動時，同側(cè)肩胛骨隨之牽動，出現(xiàn)聳肩現(xiàn)象。（3）緩解期：有兩種趨向；通過治療，肩部疼痛消減，肩關(guān)節(jié)的攣縮與粘連逐漸解除，功能恢

12、復(fù)；部分患者未經(jīng)有效治療或怕痛不敢進行功能鍛練，致使肩關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮，韌帶攣縮、鈣化，軟組織廣泛粘連，關(guān)節(jié)部分或完全“凍結(jié)”?；顒臃秶?，甚至僵化，此時痛反不明顯。,（二）臨床與實驗室檢查,壓痛點（肩內(nèi)陵、肩髃、秉風(fēng)、肩貞、天宗、曲池等）肩關(guān)節(jié)功能檢查：1.主動活動 被動活動2.肩關(guān)節(jié)上舉、外展、后伸、內(nèi)旋、外旋,檢查可見肩部活動明顯受限，可用摸口及摸背兩個常用動作判定?！　?．摸口試驗 正常手在肩外展上舉時，中指

13、尖可觸至對側(cè)口角。根據(jù)受限可分為：輕度，僅觸及對側(cè)耳翼；中度，僅觸到頂枕部；重度，達不到頂枕部。　　2．摸背試驗或摸肩胛，為肩內(nèi)收、內(nèi)旋動作，正常中指尖可經(jīng)背后觸及對側(cè)肩胛下角。輕度受限者可屈90゜，中指能過背中線；中度受限者達不到背中線；重者僅能過同側(cè)腋后線。壓痛點可發(fā)現(xiàn)在肩前方的喙突外側(cè)肱骨結(jié)節(jié)間溝、肩峰下及肩峰后?？梢娂珉渭?，岡上、下肌及三角肌萎縮。 實驗室檢查X線檢查，早期陰性，日久可顯示骨質(zhì)疏松，偶有肩袖鈣化；大結(jié)節(jié)

14、處鈣鹽沉著，關(guān)節(jié)間隙變窄/增寬。,五、診斷依據(jù),1、多發(fā)生于中老年人，慢性起病或明顯外傷史。2、肩部酸痛、鈍痛，一般不能訴出關(guān)節(jié)痛的固定部位，嚴重時可放射到同側(cè)上臂，夜痛明顯，后期疼痛可減輕?！　?、肩關(guān)節(jié)主、被動活動均受限，以外展、上舉及內(nèi)旋為主，但拉鋸運動時不痛。　　4、肩峰外、肩前方外喙突肱骨結(jié)節(jié)間溝、肩峰及肩峰后起碼有一處以上壓痛，后期伴三角肌萎縮，無關(guān)節(jié)沖擊痛。,六、治療,初期：提高痛閾，改善局部血液循環(huán)，加速滲出物的吸

15、收，促進病變組織修復(fù)后期：改善肩關(guān)節(jié)活動為主，松解關(guān)節(jié)粘連滑利關(guān)節(jié)，促進關(guān)節(jié)功能康復(fù)重點：重在功能的恢復(fù)關(guān)節(jié)松動、被動運動松解粘連,治則初期：物理因子治療、活血、通絡(luò)、止痛后期：關(guān)節(jié)松動、被動運動、肌力訓(xùn)練、松解粘連（小針刀）取穴及主要部位肩胛、肩關(guān)節(jié)及上肢手太陽、手陽明經(jīng)腧穴為主,年紀大、患病時間長、肩部骨質(zhì)疏松患者以理筋通絡(luò)為主，①松解放松：用滾法、拿法及掌根按揉肩前、肩峰及肩后；重點在肩前部、三角肌及肩后部

16、②點穴彈撥：點壓、彈撥手法依次點壓肩井、天宗、秉風(fēng)、肩內(nèi)陵、肩貞、肩髃各穴，以酸脹為度，對有粘連或痛點施彈撥手法，以解痙止痛，剝離粘連；拇指螺紋面針對粘連的三角肌下滑囊、肱二頭肌腱、岡上肌腱、甚至大小園肌肌腱彈拔分筋以松解粘連，拿、搓三角肌、肱二頭肌肌腹；③用活血通絡(luò)藥物為介質(zhì)擦、推肩周以發(fā)熱；④從肩部到前臂反復(fù)上下搓動3－5遍，以放松肩臂，達到舒筋活血的作用,治療方法：,關(guān)節(jié)松動手法分離牽引長軸牽引向足側(cè)滑動前屈向足側(cè)滑

17、動外展向足側(cè)滑動前后向滑動后前向滑動,滑動,,功能恢復(fù),針對肩關(guān)節(jié)運動功能被動運動扳法、搖法,肩周炎松解術(shù),適用于體質(zhì)好、肩關(guān)節(jié)上舉，外展不超過90°者必須在臂叢加局部浸潤麻醉下行肩周炎松解術(shù)，松解術(shù)要求助手用雙手緊抱患者肩關(guān)節(jié)近端以作固定，術(shù)者一手扶肩部遠端，另一手持患者上臂作幅度由小到大的環(huán)旋活動，旋轉(zhuǎn)過程中以術(shù)者手下有撕裂感為準，同時可聽到松解粘連的撕裂聲，旋轉(zhuǎn)到最大活動范圍后將上肢內(nèi)旋、外旋、外展、上舉、

18、后伸到各功能位。術(shù)后按新傷敷白藥或傷科散，內(nèi)服活血祛瘀的三七丸或新傷祛瘀沖劑，第二天開始功能鍛煉及必要的理療以防止再次因外傷而出現(xiàn)創(chuàng)傷性肩周炎。,七、預(yù)后,肩周炎本來就有自愈的過程，因此要客觀地分析不同治療對肩周炎的療效不容易。從臨床分析，理筋手法及中藥內(nèi)服治療該病療效是切實可靠的，但松解術(shù)必須有經(jīng)驗的醫(yī)師執(zhí)行并嚴格把握適應(yīng)癥，勿暴力，骨質(zhì)疏松者慎用?！　〖缰苎椎念A(yù)后好壞關(guān)鍵在于功能鍛煉，,八、自我功能鍛煉（PT）,凍結(jié)肩的體育療法

19、 1主動運動。肩關(guān)節(jié)向各方向做主動運動，從小幅度開始，逐漸加大幅度。要注意在禁止聳望的前提下，做前屈、后伸、內(nèi)旋、外旋及繞環(huán)動作。每次做10分鐘，早晚各1次。 2松動粘連。在主動外展或內(nèi)旋、或外旋或前平舉至最大限度時，借助肋木、吊環(huán)、墻壁門框等，在維持最大活動限度的情況，主動緩慢用力加大活動范圍至稍有疼痛，尚能堅持的程度，不可用力過猛，過大，否則會造成再度出血。,[按語] 本病預(yù)后良好，一般功能均能恢復(fù)，且痊愈后很少復(fù)發(fā)