中國(guó)慢阻肺合并食管癌患者eras治療的現(xiàn)狀與展望審批版

1、,中國(guó)慢阻肺合并食管癌患者ERAS治療的現(xiàn)狀與展望,,,,審批編號(hào): CN-8566 有效期：2020/1/8 僅供醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人士參考，詳細(xì)處方資料備索,,第一章,中國(guó)慢阻肺合并食管癌外科治療的特點(diǎn)與現(xiàn)狀,第二章,中國(guó)慢阻肺合并食管癌外科治療的挑戰(zhàn)與展望,第三章,中國(guó)慢阻肺合并食管癌患者ERAS治療的實(shí)踐與發(fā)展,目,錄,CONTENTS,全球食管癌數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)報(bào)告,中國(guó)是食管癌大國(guó)，發(fā)生率全球居首,,全球癌癥狀

2、況數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示（Globocan 2012）：80%的食管癌新發(fā)病例在發(fā)展中國(guó)家，而中國(guó)的食管癌新發(fā)病例占全球總新發(fā)人口的50%以上,Torre LA, Bray F, Siegel RL, et al. Global cancer statistics, 2012[J]. CA Cancer J Clin, 2015,65(2): 87-108.,中國(guó)食管癌類(lèi)型以鱗狀細(xì)胞癌為主,食管癌分型（中國(guó)）,食管癌分型（美國(guó)）,,,,中國(guó)食管

3、癌發(fā)病類(lèi)型與歐美國(guó)家存在明顯差異食管鱗癌約占所有食管癌病例90%以上，而歐洲、北美洲國(guó)家以食管腺癌為主，鱗狀細(xì)胞癌僅占26%,Torre LA, Bray F, Siegel RL, et al. Global cancer statistics, 2012[J]. CA Cancer J Clin, 2015,65(2): 87-108.,,術(shù)前臨床分期檢測(cè)手段緊跟國(guó)際,輔助診斷技術(shù),普通內(nèi)鏡及病理活檢是目前診斷早期食管癌的金標(biāo)準(zhǔn)[

4、1]。窄帶成像技術(shù)(narrow band imaging, NBI) 已廣泛應(yīng)用于臨床,在食管鱗癌篩查方面較普通白光內(nèi)鏡[2]。CT掃描是目前國(guó)內(nèi)最常用于食管癌術(shù)前臨床分期的診斷方法。超聲內(nèi)鏡（EUS）在判斷食管癌的T分期上有明顯優(yōu)勢(shì)[3]。PET-CT在尋找遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶比CT、EUS及全身骨掃描等更有臨床價(jià)值，總敏感性為71%（95%CI為62%~79%），特異性為93%（95%CI為87%~100%）[4]。,[1].李兆申

5、, 王貴齊. 中國(guó)早期食管癌篩查及內(nèi)鏡診治專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)(2014年,北京)[J]. 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志, 2015(4):220-240.[2].Muto M, Minashi K, Yano T, et al. Early Detection of Superficial Squamous Cell Carcinoma in the Head and Neck Region and Esophagus by Narrow Band I

6、maging: A Multicenter Randomized Controlled Trial[J]. Journal of Clinical Oncology Official Journal of the American Society of Clinical Oncology, 2010, 28(9):1566.[3].趙元, 于在誠(chéng). 食管癌術(shù)前分期診斷方法的研究現(xiàn)狀及進(jìn)展[J]. 醫(yī)學(xué)研究雜志, 2011, 40(3)

7、:17-20.[4].Vliet E P M V, Heijenbrokkal M H, Hunink M G M, et al. Staging investigations for oesophageal cancer: a meta-analysis[J]. British Journal of Cancer, 2008, 98(3):547.,胸外科患者特點(diǎn)：術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率高,術(shù)后肺部并發(fā)癥在胸外科手術(shù)患者中的發(fā)生率遠(yuǎn)

8、高于其他手術(shù)患者,1. Garcia Miguel FJ, Serrano-Aguilar PG, Lopez-Bastida J. Preoperative assessment.Lancet 2003;362:1749e59,,,,上腹部手術(shù),下腹部手術(shù),胸外科手術(shù),0-5%,16-17%,19-59%,肺部并發(fā)癥在不同手術(shù)中的發(fā)病率,美國(guó)1991-2001年間1777例接受食管癌切除術(shù)患者基線特征及術(shù)前危險(xiǎn)因素情況：,食管癌患者中

9、，超1/5合并嚴(yán)重慢阻肺,,美國(guó)一項(xiàng)為期10年的前瞻性隊(duì)列研究對(duì)食管癌切除術(shù)后患者結(jié)局和影響因素進(jìn)行了分析。結(jié)果顯示，22%的手術(shù)患者同時(shí)伴有重度COPD，COPD增加44%的30天死亡風(fēng)險(xiǎn),Bailey S H, Bull D A, Harpole D H, et al. Outcomes after esophagectomy: a ten-year prospective cohort[J]. The Annals of thor

10、acic surgery, 2003, 75(1): 217-222.,多因素回歸分析顯示，患者合并COPD，術(shù)后30天死亡風(fēng)險(xiǎn)增加44%,,慢阻肺合并食管癌患者如何治療？需要額外注意什么？,,,第一章,中國(guó)慢阻肺合并食管癌外科治療的特點(diǎn)與現(xiàn)狀,第二章,中國(guó)慢阻肺合并食管癌外科治療的挑戰(zhàn)與展望,第三章,中國(guó)慢阻肺合并食管癌患者ERAS治療的實(shí)踐與發(fā)展,目,錄,CONTENTS,學(xué)科體系建設(shè)：應(yīng)重視掌握多種手段的纖維內(nèi)鏡微創(chuàng)治療技術(shù)和術(shù)前

11、的準(zhǔn)確分期，加強(qiáng)以外科為主的學(xué)科體系建設(shè)療效：5年生存率沒(méi)有明顯提高基層醫(yī)院綜合治療比例低：應(yīng)加強(qiáng)診療規(guī)范的普及和推廣,學(xué)科體系仍存在諸多挑戰(zhàn),鄭燕, 李印. 胸段食管癌術(shù)前新輔助治療模式現(xiàn)狀與探索[J]. 中華胸心血管外科雜志, 2015, 31(11):702-704.,,食管內(nèi)鏡超聲是評(píng)價(jià)食管癌術(shù)前臨床分期最重要的檢查手段但實(shí)際臨床中超聲內(nèi)鏡應(yīng)用率僅為33%,臨床工作中對(duì)術(shù)前臨床分期重視不足,李兆申, 王貴齊. 中國(guó)早期食管

12、癌篩查及內(nèi)鏡診治專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)(2014年,北京)[J]. 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志, 2015(4):220-240.,Booka E, Takeuchi H, Nishi T, et al. The Impact of Postoperative Complications on Survivals After Esophagectomy for Esophageal Cancer[J]. Medicine (Baltimore), 2015

13、,94(33): e1369.,,一項(xiàng)回顧性研究，分析了402例接受食管癌切除手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥情況結(jié)果顯示：食管癌術(shù)后可發(fā)生呼吸、循環(huán)、神經(jīng)等多個(gè)系統(tǒng)并發(fā)癥，且發(fā)生率較高。尤其對(duì)于慢阻肺合并食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥問(wèn)題解決仍需不斷突破。,,術(shù)后并發(fā)癥問(wèn)題仍未得到有效解決,美國(guó)1991-2001年間1777例接受食管癌切除術(shù)患者術(shù)后30d并發(fā)癥情況,食管癌患者術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率高,,美國(guó)一項(xiàng)為期10年的前瞻性隊(duì)列研究對(duì)食管癌切除術(shù)后

14、患者結(jié)局和影響因素進(jìn)行了分析。結(jié)果顯示，術(shù)后30天患者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率高于其他并發(fā)癥發(fā)生率。,Bailey S H, Bull D A, Harpole D H, et al. Outcomes after esophagectomy: a ten-year prospective cohort[J]. The Annals of thoracic surgery, 2003, 75(1): 217-222.,,呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,,且

15、全麻術(shù)后氣道不適癥狀發(fā)生率更高,,全麻手術(shù)后氣道并發(fā)癥如咽喉痛、咳嗽、咳痰十分常見(jiàn)，除增加患者不適、延長(zhǎng)患者住院時(shí)間外，還可增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，甚至誘發(fā)其他系統(tǒng)的疾病,即使在非氣管插管患者中發(fā)生率也達(dá)到3.3%~17.5%[2],插管患者 24%~100%會(huì)發(fā)生術(shù)后呼吸道不適癥狀 [1],[1] Christensen A M, Willemoeslarsen H, Lundby L, et al. Postoperative th

16、roat complaints after tracheal intubation.[J]. BJA: British Journal of Anaesthesia, 1994, 73(6):786-7.[2] Higgins PP, Chung F, Mezei G. Postoperative sore throat after ambulatory surgery. British Journal of Anaesthesia

17、2002; 88:582–4.,食管癌術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)仍飽受詬病,,,《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》（2016年）數(shù)據(jù)顯示：食管惡性腫瘤術(shù)后平均住院日為16.3天，在外科常見(jiàn)普通疾病及各大惡性腫瘤前列。術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)仍是食管癌外科難題,國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)編. 中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒[M]. 中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社, 2016.,食管癌術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)始終飽受詬病,,因此，完善圍手術(shù)期管理是未來(lái)發(fā)展重要內(nèi)容,近年圍手術(shù)期管理熱點(diǎn)

18、研究,近年圍手術(shù)期管理熱點(diǎn)研究,檢索關(guān)鍵詞為 ("oesophagectomy"[All Fields] OR "esophagectomy"[MeSH Terms] OR "esophagectomy"[All Fields]) AND perioperative[All Fields]檢索數(shù)據(jù)庫(kù)為pubmed,,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)胸外科分會(huì)快速康復(fù)專(zhuān)家委員會(huì). 食管癌加速康復(fù)外

19、科技術(shù)應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)(2016版)[J]. 中華胸心血管外科雜志, 2016, 32(12):717-722.,,,,,中國(guó)食管癌外科先河,安全切除時(shí)代,根治切除時(shí)代,生活質(zhì)量時(shí)代,1940年4月吳英愷教授首次成功切除胸下段食管癌并行食管胃弓下吻合術(shù),1970~1990年擴(kuò)大根治性切除、三切口三野清掃、聯(lián)合重建、輔助治療,1940~1970年開(kāi)胸術(shù)、胸廓切除、淋巴切除、食道重建、術(shù)前放射治療,2000年以來(lái)微創(chuàng)手術(shù)EMR/ESD、

20、胸腔鏡手術(shù)、新輔助治療、ERAS路徑,01,03,02,04,外科治療理念不斷變革發(fā)展,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)胸外科分會(huì)快速康復(fù)專(zhuān)家委員會(huì). 食管癌加速康復(fù)外科技術(shù)應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)(2016版)[J]. 中華胸心血管外科雜志, 2016, 32(12):717-722.,ERAS已成為系統(tǒng)完善優(yōu)化慢阻肺合并食管癌患者圍手術(shù)期管理的重要理念,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)胸外科分會(huì)快速康復(fù)專(zhuān)家委員會(huì). 食管癌加速康復(fù)外科技術(shù)應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)(2016版)[J]. 中華胸心血

21、管外科雜志, 2016, 32(12):717-722.,,ERAS可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,Shewale J B, Correa A M, Baker C M, et al. Impact of a Fast-Track Esophagectomy Protocol on Esophageal Cancer Patient Outcomes and Hospital Charges.[J]. Annals of Surgery, 20

22、14, 261.,P＜0.05,ERAS已證實(shí)可減少食管癌患者住院時(shí)間和費(fèi)用,ERAS路徑治療費(fèi)用減少[2],ERAS,傳統(tǒng)方案,[1]Sgourakis G, Gockel I, Radtke A, et al. Minimally Invasive Versus Open Esophagectomy: Meta-Analysis of Outcomes[J]. Digestive Diseases & Sciences,

23、2010, 55(11):3031-3040.[2]Lee L, Li C, Robert N, et al. Economic impact of an enhanced recovery pathway for oesophagectomy[J]. Br J Surg, 2013,100(10): 1326-1334.,ERAS,相比傳統(tǒng)方案，ERAS與食管癌術(shù)后住院時(shí)間減少顯著相關(guān)[1],歐元（歐）,基于中國(guó)特點(diǎn)，慢阻肺合并食管

24、癌ERAS具有更為重要的意義,最大限度減輕病理反應(yīng)與損傷最大限度保護(hù)、維持及最短時(shí)間恢復(fù)生理功能和狀態(tài),中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)胸外科分會(huì)快速康復(fù)專(zhuān)家委員會(huì). 食管癌加速康復(fù)外科技術(shù)應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)(2016版)[J]. 中華胸心血管外科雜志, 2016, 32(12):717-722.,,第一章,中國(guó)慢阻肺合并食管癌外科治療的特點(diǎn)與現(xiàn)狀,第二章,中國(guó)慢阻肺合并食管癌外科治療的挑戰(zhàn)與展望,第三章,中國(guó)慢阻肺合并食管癌患者ERAS治療的實(shí)踐與發(fā)展,目,

25、錄,CONTENTS,中國(guó)慢阻肺合并食管癌患者ERAS在實(shí)踐中前行,,,總結(jié)國(guó)內(nèi)外現(xiàn)有證據(jù)并結(jié)合我國(guó)自身特點(diǎn)及臨床實(shí)踐提出多項(xiàng)圍手術(shù)期管理措施建議,圍手術(shù)期,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)胸外科分會(huì)快速康復(fù)專(zhuān)家委員會(huì). 食管癌加速康復(fù)外科技術(shù)應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)(2016版)[J]. 中華胸心血管外科雜志, 2016, 32(12):717-722.,術(shù)前宣教及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,術(shù)前宣教應(yīng)重點(diǎn)介紹治療過(guò)程及手術(shù)方案，便于患者配合術(shù)后康復(fù)及早期出院計(jì)劃。,包括：術(shù)后體位

26、、早期經(jīng)口進(jìn)食或者早期給予管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、早期下床活動(dòng)、術(shù)后進(jìn)食方法以及頸部吻合患者術(shù)后咳嗽排痰時(shí)頸部切口按壓姿勢(shì)的注意事項(xiàng)等。,宣教目的：,宣教內(nèi)容：,,,術(shù)前宣教是加速康復(fù)成功開(kāi)展的非獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[1],[1]Younis J, Salerno G, Fanto D, et al. Focused preoperative patient stoma education, prior to ileostomy formation a

27、fter anterior resection, contributes to a reduction in delayed discharge within the enhanced recovery programme[J]. International Journal of Colorectal Disease, 2012,27(1): 43.[2]中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)胸外科分會(huì)快速康復(fù)專(zhuān)家委員會(huì). 食管癌加速康復(fù)外科技術(shù)應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)(

28、2016版)[J]. 中華胸心血管外科雜志, 2016, 32(12):717-722.,1,患者無(wú)特殊情況，可以適用一般ERAS方案,對(duì)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的患者行營(yíng)養(yǎng)支持治療后再進(jìn)行加速康復(fù)路徑或者直接排除[1],術(shù)前行全量放療，新輔助化療以及嚴(yán)重糖尿病的患者，其術(shù)后吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)增加，建議慎重進(jìn)入加速康復(fù)路徑[2],無(wú)需調(diào)整,需調(diào)整方案,術(shù)前腸道準(zhǔn)備,[1].中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)胸外科分會(huì)快速康復(fù)專(zhuān)家委員會(huì). 食管癌加速康復(fù)外科技術(shù)應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)(

29、2016版)[J]. 中華胸心血管外科雜志, 2016, 32(12):717-722.[2].Brady M，Kinn S，Stuart P．Preoperative fasting for adults to prevent perioperative complications [J／CD]． Cochrane Database SysI Rev，2003，(4)：CD004423．[3].Lassen K，Soop M，Ny

30、gren J，et a1．Enhanced Recovery After surgery(ERAS)Group．Consensus review of optimal perioperative care in colorectal surgery:Enhanced Recovery After Surgery(ERAS) GIoup Decommendations[J]．一Arch surg，2009，144(10)：961969．

31、doi：10．1001／archsurg．2009．170．,傳統(tǒng)術(shù)前禁食方案,傳統(tǒng)觀念認(rèn)為可降低麻醉中的誤吸風(fēng)險(xiǎn)但尚無(wú)明確證據(jù)支持,術(shù)前前一晚午夜后禁食，禁水,ERAS術(shù)前禁食方案[1],該措施可減少術(shù)前的口渴、饑餓及煩躁，降低術(shù)后肌肉損耗、減輕惡心和嘔吐癥狀，減少術(shù)后高血糖及并發(fā)癥的發(fā)生，實(shí)現(xiàn)盡早出院[2],術(shù)前2小時(shí)前可進(jìn)食清流質(zhì)食物,術(shù)前6小時(shí)前允許進(jìn)食固體飲食,常規(guī)機(jī)械性腸道準(zhǔn)備,傳統(tǒng)機(jī)械灌腸可能導(dǎo)致脫水及電解質(zhì)失衡，并可能增

32、加術(shù)后發(fā)生腸吻合口瘺的危險(xiǎn)[3],食管癌腸道準(zhǔn)備要求低，建議術(shù)前使用緩瀉劑，如乳果糖口服液、果導(dǎo)片等；必要時(shí)可給予瀉劑行腸道準(zhǔn)備,ERAS術(shù)前腸道準(zhǔn)備,2,李寧.中華胃腸外科雜志.2015;18:635-637.Postoperative pulmonary complications following thoracic surgery: are there any modifiable risk factors?,,術(shù)后肺部并發(fā)癥

33、在不同外科手術(shù)中發(fā)生率,Low DE, Alderson D, Cecconello I, et al. International Consensus on Standardization of Data Collection for Complications Associated With Esophagectomy: Esophagectomy Complications Consensus Group (ECCG)[J]. A

34、nn Surg, 2015,262(2): 286.,外科手術(shù)中肺部并發(fā)癥類(lèi)型,氣道管理,圍手術(shù)期氣道管理是ERAS的關(guān)鍵內(nèi)容,,慢阻肺合并食管癌術(shù)后肺部并發(fā)癥種類(lèi)繁多，并會(huì)導(dǎo)致多種不良結(jié)局，且發(fā)生率明顯高于普通外科手術(shù)。因而ERAS尤為強(qiáng)調(diào)氣道管理內(nèi)容,3,,氣道管理在ERAS路徑涉及多個(gè)內(nèi)容,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)胸外科分會(huì)快速康復(fù)專(zhuān)家委員會(huì). 食管癌加速康復(fù)外科技術(shù)應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)(2016版)[J]. 中華胸心血管外科雜志, 2016, 3

35、2(12):717-722.,權(quán)威指南推薦：哮喘慢阻肺患者圍手術(shù)期氣道管理十分必要,慢阻肺患者術(shù)前應(yīng)充分治療2,哮喘患者術(shù)前控制治療的重要性1,圍手術(shù)期規(guī)范的控制藥物治療十分重要，哮喘患者術(shù)前應(yīng)特別關(guān)注癥狀控制情況,慢阻肺患者術(shù)后肺部并發(fā)癥十分常見(jiàn)，是影響預(yù)后的重要因素低肺功能和/或有癥狀的慢阻肺患者術(shù)前應(yīng)充分治療以降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率,GINA 2017,GOLD 2018,1. GINA 2017 2. GOLD 2018,

36、藥物治療,支氣管舒張劑糖皮質(zhì)激素祛痰藥抗菌藥物,術(shù)前氣道管理有助提高呼吸機(jī)肌力和身體活動(dòng)能力增加肺泡通氣功能，促進(jìn)痰液排出，防治肺不張，有助患者預(yù)后術(shù)后對(duì)容易發(fā)生呼吸衰竭的患者應(yīng)及早給予無(wú)創(chuàng)正壓通氣,氣道管理常用治療方案,非藥物治療（呼吸功能鍛煉）,腹式呼吸訓(xùn)練吸氣訓(xùn)練器訓(xùn)練,1. 車(chē)國(guó)衛(wèi), 李為民, 劉倫旭. 快速肺康復(fù)需要圍手術(shù)期流程優(yōu)化[J]. 中國(guó)胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(3): 216-220.,博

37、利康尼霧化液與普米克令舒在哮喘慢阻肺患者圍手術(shù)期氣道管理中的作用--快速緩解氣道癥狀 改善肺功能,,緩解反應(yīng)性高張高阻狀態(tài),緩解支氣管痙攣,促進(jìn)排痰,,,,布地奈德,特布他林,減輕氣道炎癥反應(yīng),1. 支修益, 何建行, 劉倫旭,等. 多學(xué)科圍手術(shù)期氣道管理專(zhuān)家共識(shí)(2016年版)[J]. 中國(guó)胸心血管外科臨床雜志, 2016, 3(7):641-645,,減輕氣道炎癥反應(yīng),保護(hù)咽喉黏膜,,特布他林聯(lián)合布地奈德抗炎解痙 協(xié)同增效,1

38、. P.J. Barnes. Eur Respir J 2002; 19: 182–191 2. Cristiana Stellato. Proc Am Thorac Soc. 2004; 1(3): 255–263. 3. Bousquet et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:1720-1745.,布地奈德治療有助改善慢阻肺患者肺功能,1. Sebastián G G, et

39、 al. Archivos de Bronconeumología ((English Edition)), 2007, 43(5): 262-266.,一項(xiàng)研究納入30例因肺功能較差未能行手術(shù)的慢阻肺合并肺癌患者，進(jìn)行呼吸康復(fù)訓(xùn)練和藥物治療（包括沙美特羅、異丙托溴銨），對(duì)支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性患者加用布地奈德。治療2周，肺功能顯著改善。80%（24例）患者獲得手術(shù)機(jī)會(huì)1。,特布他林聯(lián)合布地奈德霧化治療緩解慢阻肺患者氣道癥狀,1

40、. 周桂蓮等.布地奈德與特布他林壓縮霧化吸入對(duì)慢阻肺疾病急性加重患者的臨床療效評(píng)價(jià)【J】.《抗感染藥學(xué)》2016,13(5) 1177-9,一項(xiàng)研究共納入110例慢阻肺急性加重患者，隨機(jī)分為2組（每組55例）；常規(guī)對(duì)癥治療組給予鎮(zhèn)咳，吸氧，擴(kuò)張支氣管，靜脈滴注氨茶堿和抗感染等對(duì)癥治療，博利康尼聯(lián)合霧化組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用特步他林和布地奈德聯(lián)合霧化吸入治療，比較兩組氣促，咳嗽咳痰癥狀的臨床療效，治療前后肺功能指標(biāo)值及不良反應(yīng)的發(fā)生情

41、況。結(jié)果表明：博利康尼聯(lián)合布地奈德霧化吸入治療慢阻肺急性加重期患者，改善氣促，咳嗽，咳痰的臨床療效優(yōu)于常規(guī)對(duì)癥治療，且未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。,,麻醉用藥及預(yù)防鎮(zhèn)痛,術(shù)前麻醉用藥,對(duì)緊張型患者，在放置硬膜外導(dǎo)管時(shí)，給予短效抗焦慮藥，必要時(shí)術(shù)前晚可給予鎮(zhèn)靜藥物。不推薦常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)靜及抗膽堿藥,術(shù)前預(yù)防鎮(zhèn)痛,硬膜外預(yù)防鎮(zhèn)痛能夠使開(kāi)胸患者獲益,而局部浸潤(rùn)麻醉能夠使腹部外科患者獲益。推薦食管癌ERAS患者術(shù)前應(yīng)用合適的預(yù)防鎮(zhèn)痛方式,控制應(yīng)激、

42、減少術(shù)后不良反應(yīng)[1],防止疼痛刺激過(guò)程中痛覺(jué)敏感化[2],[1]. Kranke P, Redel A, Schuster F, et al. Pharmacological interventions and concepts of fast-track perioperative medical care for enhanced recovery programs[J]. Expert opinion on pharmacoth

43、erapy, 2008, 9(9): 1541-1564.[2]. Kissin I. Preemptive analgesia[J]. Anesthesiology: The Journal of the American Society of Anesthesiologists, 2000, 93(4): 1138-1143.,4,術(shù)中麻醉方案,中胸段硬膜外麻醉仍是目前的 金標(biāo)準(zhǔn),有利于抑制應(yīng)激反應(yīng)、減少腸麻痹，利于術(shù)后快速蘇醒、

44、術(shù)后良好鎮(zhèn)痛和促進(jìn)腸功能恢復(fù),術(shù)中-術(shù)式選擇,P=0.0094,MIE可減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生,生存率無(wú)顯著差異,胸腔鏡下MIE明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)放式根治性手術(shù),Sgourakis G, Gockel I, Radtke A, et al. Minimally Invasive Versus Open Esophagectomy: Meta-Analysis of Outcomes[J]. Digestive Diseases & Sc

45、iences, 2010,55(11): 3031-3040.,5,,避免術(shù)中低溫,持續(xù)2h以上的手術(shù)患者都會(huì)出現(xiàn)體溫降低復(fù)溫過(guò)程中交感-腎上腺系統(tǒng)興奮導(dǎo)致兒茶酚胺及腎上腺素釋放，加劇機(jī)體對(duì)手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，損害凝血機(jī)制以及白細(xì)胞功能，術(shù)后切口感染率上升3倍低體溫可導(dǎo)致凝血功能異常、心血管事件增加、免疫功能抑制以及藥物代謝異常。避免術(shù)中低體溫可以減少這些不良反應(yīng)，加速術(shù)后患者的恢復(fù)推薦在術(shù)中應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)體溫及采用必要的保溫措施，如保持

46、溫暖環(huán)境、覆蓋保溫毯、液體及氣體加溫等,Wilmore DW. From Cuthbertson to fast-track surgery: 70 years of progress in reducing stress in surgical patients[J]. Ann Surg, 2002,236(5): 643-648.,下丘腦體溫調(diào)節(jié),6,術(shù)中液體管理 面臨雙重挑戰(zhàn),,2016年《食管癌加速康復(fù)外科技術(shù)應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)推薦》

47、,7,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)胸外科分會(huì)快速康復(fù)專(zhuān)家委員會(huì). 食管癌加速康復(fù)外科技術(shù)應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)(2016版)[J]. 中華胸心血管外科雜志, 2016, 32(12):717-722.,不予常規(guī)放置鼻胃管,一項(xiàng)回顧性研究，共納入1990-2004年間149例行食管癌開(kāi)胸手術(shù)患者，分析常規(guī)放置鼻胃管對(duì)食管癌術(shù)后并發(fā)癥的影響結(jié)果顯示，未放置鼻胃管患者RTI發(fā)生率顯著降低，而鼻胃管放置可能與食管癌術(shù)后呼吸道并發(fā)癥有關(guān),呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率,呼吸道并發(fā)癥

48、發(fā)生率更低,食管癌術(shù)后鼻胃管放置與呼吸道并發(fā)癥有關(guān),Sato T, Takayama T, So K, et al. Is retention of a nasogastric tube after esophagectomy a risk factor for postoperative respiratory tract infection?[J]. Journal of infection and chemotherapy, 20

49、07, 13(2): 109-113.,,,痰液,胃液,兩者細(xì)菌種類(lèi)存在70%一致性,,細(xì)菌學(xué)檢測(cè)顯示,8,術(shù)后 - 營(yíng)養(yǎng)支持,[1] 李印, 孫海波. 食管癌加速康復(fù)外科治療的進(jìn)展及展望[J]. 中華胸部外科電子雜志, 2017, 4(3).[2] Lewis S J, Egger M, Sylvester P A, et al. Early enteral feeding versus “nil by mouth” after g

50、astrointestinal surgery: systematic review and meta-analysis of controlled trials[J]. Bmj, 2001, 323(7316):773-776.[3] Sun H, Liu X, Zhang R, et al. Early oral feeding following thoracolaparoscopic oesophagectomy for oe

51、sophageal cancer[J]. European journal of cardio-thoracic surgery : official journal of the European Association for Cardio-thoracic Surgery, 2015, 47(2):227-33.,67%,經(jīng)口進(jìn)食是最符合生理的營(yíng)養(yǎng)給予方式手術(shù)當(dāng)天或者術(shù)后第1天早期經(jīng)口進(jìn)食是非上消化道加速康復(fù)外科的標(biāo)準(zhǔn)[2]。對(duì)

52、于食管癌而言，術(shù)后第1天經(jīng)口進(jìn)食也是安全可行的，并不增加術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率[3]食管癌ERAS計(jì)劃口服營(yíng)養(yǎng)在手術(shù)前以及術(shù)后第1天開(kāi)始。不能開(kāi)展術(shù)后第1天經(jīng)口進(jìn)食的單位，可通過(guò)管飼盡早給予場(chǎng)內(nèi)營(yíng)養(yǎng),通過(guò)充分咀嚼（“50次咀嚼法”） 讓患者術(shù)后當(dāng)天即可進(jìn)軟食,,9,術(shù)后- 胸、腹腔引流,[1] 多學(xué)科圍手術(shù)期氣道管理專(zhuān)家共識(shí) (2016 年版)[J]. 中國(guó)胸心血管外科臨床雜志, 2016 (7): 641-645,胸腔引流,腹

53、腔引流,止血完善情況下可不予常規(guī)留置胸腔引流管，或盡早拔除建議食管床留置縱膈引流管，可部分替代常規(guī)胸管引流功能不放置胸腔管的情況下，可采用床邊B超、X線胸片、胸部CT平掃等作為輔助診療手段，以判斷胸腔內(nèi)情況。推薦首選便于操作的床邊B超,完善止血情況下不推薦常規(guī)放置腹腔引流管，若放置腹腔引流管，建議盡早拔除，以減少對(duì)術(shù)后恢復(fù)的不良影響推薦術(shù)后3h、6h、12h常規(guī)床邊B超觀察胸腔積液或出血情況,10,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)胸外科分會(huì)快速康復(fù)專(zhuān)

54、家委員會(huì). 食管癌加速康復(fù)外科技術(shù)應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)(2016版)[J]. 中華胸心血管外科雜志, 2016, 32(12):717-722.,術(shù)后鎮(zhèn)痛 – 多模式鎮(zhèn)痛,傳統(tǒng)食管癌術(shù)后鎮(zhèn)痛的缺點(diǎn)[1],充分鎮(zhèn)痛是ERAS術(shù)后管理的核心組成部分[2]多模式鎮(zhèn)痛的重要原則是NSAIDs類(lèi)抗炎鎮(zhèn)痛藥為術(shù)后鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)用藥，盡量減少阿片類(lèi)藥物的應(yīng)用，以減少腸麻痹等并發(fā)癥，促進(jìn)患者早期康復(fù)[3],ERAS推薦多模式鎮(zhèn)痛方法,[1] Schatz C. E

55、nhanced Recovery in a Minimally Invasive Thoracic Surgery Program[J]. Aorn Journal, 2015, 102(5):482.[2] Loop T. Fast track in thoracic surgery and anaesthesia: update of concepts[J]. Current Opinion in Anaesthesiology,

56、 2016, 29(1):20.[3].American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management. Practice guidelines for acute pain management in the perioperative setting: an updated report by the American Society of Ane

57、sthesiologists Task Force on Acute Pain Management[J]. Anesthesiology, 2004, 100(6): 1573.,11,,術(shù)后腸麻痹的預(yù)防,應(yīng)用多模式鎮(zhèn)痛和非阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛可縮短術(shù)后腸麻痹的時(shí)間[2]術(shù)中盡量減少液體輸入，維持合理的液體輸入量，以減輕可能出現(xiàn)的腸粘膜水腫，促進(jìn)術(shù)后腸功能恢復(fù)預(yù)防術(shù)后腸麻痹的策略還包括實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)、不插鼻飼管、咀嚼口香糖、早期進(jìn)食和下床

58、活動(dòng),ERAS促進(jìn)腸胃功能恢復(fù)措施,研究顯示： 腸麻痹發(fā)生可延遲患者的經(jīng)口早期進(jìn)食時(shí)間，導(dǎo)致患者不適，延長(zhǎng)住院時(shí)間[1],[1]Kehlet H. Postoperative ileus--an update on preventive techniques.[J]. Nature Clinical Practice Gastroenterology & Hepatology, 2008, 5(1

59、0):552.[2]White P F, Kehlet H, Neal J M, et al. The role of the anesthesiologist in fast-track surgery: from multimodal analgesia to perioperative medical care[J]. Anesthesia & Analgesia, 2007, 104(6):1380.,12,術(shù)后尿管放

60、置影響患者的早期活動(dòng),一項(xiàng)評(píng)價(jià)早期尿管拔除加速患者恢復(fù)有效性的Meta分析，納入7所醫(yī)院336例患者。 結(jié)果表明：早期尿管拔除可縮短住院時(shí)間。,慢阻肺合并食管癌ERAS路徑推薦：,食管癌術(shù)后留置尿管主要是預(yù)防麻醉后尿潴留術(shù)后第1天拔除不增加重新置管的風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)降低尿路感染風(fēng)險(xiǎn),13,Chia Y Y, Wei R J, Chang H C, et al. Optimal Duration of Urinary C

61、atheterization After Thoracotomy in Patients Under Postoperative Patient-controlled Epidural Analgesia[J]. Acta Anaesthesiologica Taiwanica, 2009, 47(4):173-179.,,術(shù)后- 早期活動(dòng),[1] Schatz C.. AORN journal, 2015, 102(5): 482-4

62、92.[2] 多學(xué)科圍手術(shù)期氣道管理專(zhuān)家共識(shí) (2016 年版)[J]. 中國(guó)胸心血管外科臨床雜志, 2016 (7): 641-645[3] Kaneda H, Saito Y, Okamoto M, et al General thoracic and cardiovascular surgery, 2007, 55(12): 493-498.,長(zhǎng)期臥床不僅增加胰島素抵抗及肌肉丟失，而且減少肌肉的強(qiáng)度、損害肺功能及組織氧合，也會(huì)

63、增加發(fā)生下肢靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。使用便攜式的胸段硬膜外止痛泵或者常規(guī)使用NSAIDs通?？梢院芎玫剡M(jìn)行術(shù)后止痛，這是促進(jìn)患者早期活動(dòng)的重要保證。根據(jù)患者客觀情況，每天計(jì)劃及落實(shí)患者的活動(dòng)量，并且應(yīng)建立患者的活動(dòng)日記,一項(xiàng)系統(tǒng)回顧性分析，共納入9項(xiàng)術(shù)后早期活動(dòng)相關(guān)的實(shí)證研究。結(jié)果表明，術(shù)后早期下床活動(dòng)可減少患者深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)，可維持或改善肺功能，并減少住院時(shí)間。,14,,慢阻肺合并食管癌ERAS推薦：在無(wú)相關(guān)禁忌的情況下早期下床活

64、動(dòng),,Pashikanti L, Von A D. Impact of early mobilization protocol on the medical-surgical inpatient population: an integrated review of literature[J]. Clinical Nurse Specialist, 2012, 26(2):87-94.,,謝 謝！,,,,僅供醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人士參考，詳細(xì)處

65、方資料備索請(qǐng)通過(guò)以下任一方式將不良事件報(bào)告給阿斯利康中國(guó)：電話：4008208116，8008208116；電郵: China.AZDrugSafety@astrazeneca.com ；傳真：86 21 38683551；在線報(bào)告：https://aereporting.astrazeneca.com”,普米克®令舒®簡(jiǎn)明處方資料,【適應(yīng)癥】 治療支氣管哮喘。 可替代或減少口服類(lèi)固醇治療。建議在其他方式給予類(lèi)固醇

66、治療不適合時(shí)應(yīng)用吸入用布地奈德混懸液。 【用法用量】 使用方法詳見(jiàn)“如何使用普米克令舒？” 吸入用布地奈德混懸液。 如果發(fā)生哮喘惡化，布地奈德每天用藥次數(shù)和(或)總量需要增加。 吸入用布地奈德混懸液應(yīng)經(jīng)合適的霧化器給藥。根據(jù)不同的霧化器，病人實(shí)際吸入的劑量為標(biāo)示量的40～60%。霧化時(shí)間和輸出藥量取決于流速、霧化器容積和藥液容量。對(duì)大多數(shù)霧化器，適當(dāng)?shù)乃幰喝萘繛?～4毫升。 吸入用布地奈德混懸液在貯存中會(huì)發(fā)生一些沉積。如果在振蕩后，不

67、能形成完全穩(wěn)定的懸浮，則應(yīng)丟棄。 起始劑量、嚴(yán)重哮喘期或減少口服糖皮質(zhì)激素時(shí)的劑量： 成人：一次1～2mg，一天二次。 兒童：一次0.5～1mg，一天二次。維持劑量維持劑量應(yīng)個(gè)體化，應(yīng)是使病人保持無(wú)癥狀的最低劑量。 建議劑量： 成人：一次0.5～1mg，一天二次。 兒童：一次0.25～0.5mg，一天二次。 【不良反應(yīng)】 在使用吸入用布地奈德混懸液治療的兒童患者中曾報(bào)告過(guò)下列不良反應(yīng)。常見(jiàn)的不良反應(yīng)發(fā)生率基于三項(xiàng)在美國(guó)進(jìn)行的雙盲，安慰

68、劑對(duì)照臨床研究，共計(jì)945名年齡在12個(gè)月到8歲患者（其中12個(gè)月至2歲患者98名，2至4歲患者225名，4至8歲患者622名）接受吸入用布地奈德混懸液（每日0.25到1mg，為期12周）或安慰劑的治療。吸入用布地奈德混懸液組不良事件的發(fā)生率和性質(zhì)與安慰劑組相當(dāng)。樣本中含有605例男性患者和340例女性患者。患者報(bào)告的發(fā)生率≥3%的不良事件有呼吸系統(tǒng)感染鼻炎、咳嗽、中耳炎、病毒性感染、念珠菌病、胃腸炎、嘔吐、腹瀉、腹痛、耳感染、鼻出血、