急性胸痛的鑒別診斷與處理流程

1、急診胸痛的重要性,多見(jiàn)(至少30余種疾病可引起胸痛)包括幾種危及生命的胸痛,危及生命的胸痛,急性冠脈綜合征肺栓塞急性主動(dòng)脈夾層張力性氣胸,其它較常見(jiàn)的急診胸痛,自發(fā)性氣胸大葉性肺炎帶狀皰疹胸膜炎急性心包炎返流性食道炎 ……………,比較少見(jiàn)但有危險(xiǎn)的胸痛,急性重癥心肌炎自發(fā)性脾破裂心臟/心包腫瘤食道穿孔…………,胸痛疾病掃描,胸壁疾病胸膜疾病肺和呼吸道疾病縱隔疾病心臟、大血管疾病腹部（膈下）疾病

2、神經(jīng)官能癥 ……………,重點(diǎn)排除法,詳細(xì)的病史資料采集重點(diǎn)突出的體格檢查最基本的化驗(yàn)和儀器檢查明確病例特征建立重點(diǎn)排除疾病組 逐個(gè)排除，必要時(shí)增加特殊檢查考察確診條件，必要時(shí)增加檢查確診,病例1 比較典型的胸痛,中年男性，肥胖，有高血壓病史，吸煙史持續(xù)胸骨后鈍痛40分鐘，含硝酸甘油2次不緩解來(lái)急診，伴胸悶、出汗；血壓160/100mmHg，心率96次/分，律齊，心尖區(qū)可聞及第4心音；心電圖：V1,V2,V3

3、 ST段弓背向上抬高2-4 mm；,病例2 不太典型的胸痛,老年男性，持續(xù)胸骨后燒灼樣痛1小時(shí)來(lái)急診，伴腹脹，輕度胸悶，過(guò)去曾經(jīng)有過(guò)類似癥狀，多在餐后發(fā)生，伴返酸、噯氣心電圖：V1,V2,V3 ST段抬高0.5-1 mm,常見(jiàn)的非心源性胸痛,消化系統(tǒng): 食管疾病，消化性潰瘍，膽心綜合征呼吸系統(tǒng): 胸膜炎，肺炎，肺栓塞骨骼肌肉系統(tǒng)： 頸椎病，胸椎病，肋軟骨炎其它：,

4、,,警惕：不典型的心源性胸痛 不典型的急性冠脈綜合征,微血管性心絞痛無(wú)痛性心肌梗死或心肌缺血發(fā)作表現(xiàn)為其它部位疼痛的AMI癥狀輕微的AMI或缺血發(fā)作注意高齡老人和其它重病伴發(fā)的AMI,胸痛病例的特征信息,病史（年齡、性別、遺傳、生活習(xí)慣、生活經(jīng)歷、過(guò)去疾病、本次經(jīng)過(guò)等）癥狀（胸痛及伴隨癥狀）體征實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果特殊檢查結(jié)果注意有意義的陰性結(jié)果!,源自肺和胸膜的胸痛胸膜炎，肺炎，氣胸，肺栓塞，支氣管炎,呼吸

5、、咳嗽時(shí)加重沒(méi)有觸痛描述為“銳痛”可有發(fā)熱呼吸頻率加快 呼吸幅度很淺,胸壁痛外傷，乳房腫物、感染，肋軟骨炎，帶狀皰疹，肌肉勞損,呼吸和局部活動(dòng)時(shí)加重有明顯觸痛程度變化較大描述為銳痛或針刺樣、穿透樣痛皮膚溫度升高、干燥、發(fā)紅等變化呼吸頻率（保護(hù)性）減慢,氣胸,呼吸急促患側(cè)呼吸音明顯減弱劇烈的胸痛可有皮鞋氣腫近期病史可有：劇烈咳嗽、胸部損傷、COPD呼吸困難進(jìn)行性加重（張力性氣胸）,非器質(zhì)性胸

6、痛（精神、心理性？？？）,緊張狀態(tài)，焦慮，抑郁胸痛部位、性質(zhì)多變、多樣胸痛程度隨緊張、抑郁程度加重多訴有呼吸困難呼吸深大（喜長(zhǎng)出氣，嘆氣！）過(guò)渡通氣導(dǎo)致腦血流減少---腦缺氧癥狀暗示作用,最基本的輔助檢查,心電圖胸片心臟標(biāo)記物,高速CT胸痛三聯(lián),冠脈造影肺動(dòng)脈造影主動(dòng)脈造影,主動(dòng)脈夾層---胸痛的特點(diǎn),起始就是劇烈的撕裂樣痛，脹痛胸悶、憋氣往往不明顯持續(xù)不緩解硝酸甘油無(wú)效可向腹部、腰部放散（進(jìn)展性）夾

7、層撕裂累及動(dòng)脈分支出現(xiàn)相應(yīng)征象 冠狀動(dòng)脈口、鎖骨下、腎、腸系膜動(dòng)脈 …………確診：增強(qiáng)CT，MRI（主動(dòng)脈造影）,急性肺血栓栓塞---,多以呼吸困難為主要癥狀明顯的胸痛相對(duì)少見(jiàn)罕見(jiàn)以胸痛為單一癥狀出現(xiàn)如有胸痛常呈胸膜性（隨呼吸、活動(dòng)加重）D-Dimer陰性有排除價(jià)值心電圖：動(dòng)態(tài)出現(xiàn)右室負(fù)荷（肺高壓）型變化 CRBBB，SⅠQⅢTⅢ ，電軸右偏，順鐘轉(zhuǎn)位，右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置低氧血癥或 Ⅰ型呼衰確診：強(qiáng)化C

8、T肺動(dòng)脈顯影；核素通氣灌注掃描,缺血性胸痛---急性冠脈綜合征,典型的缺血性胸痛是突然出現(xiàn)的胸骨后（一般在胸骨上半段后）壓榨樣或燒灼樣悶痛；心絞痛的胸痛為陣發(fā)性，一般持續(xù)5-15分鐘，含硝酸甘油可緩解或減輕；心肌梗死的胸痛多持續(xù)30分鐘以上，相當(dāng)一部分開(kāi)始先有陣發(fā)性胸痛（梗塞前心絞痛）；相當(dāng)一部份患者表現(xiàn)為胸悶為主的胸部不適，同時(shí)有氣短或呼吸費(fèi)力的感覺(jué)，有人稱其為“等同癥狀”；疼痛可向左前臂、下頜、肩背部放射，也有部分患者表現(xiàn)為

9、上腹部疼痛或不適。少數(shù)患者可以沒(méi)有明顯的胸痛或胸部不適，僅表現(xiàn)為乏力、全身不適、心慌、出汗等，尤其是老年人及糖尿病患者，容易被忽視或漏診,,,急診胸痛---思考路徑,生命體征是否平穩(wěn)？能否排除危及生命的急癥？是否少見(jiàn)的危險(xiǎn)急癥？危險(xiǎn)急癥---盡快開(kāi)始救治并盡快住院根據(jù)病理特征分析胸痛性質(zhì)、部位、病因適當(dāng)?shù)奶厥鈾z查及會(huì)診不典型病例的監(jiān)護(hù)和動(dòng)態(tài)觀察、反復(fù)評(píng)估排除危險(xiǎn)后轉(zhuǎn)門診,不典型胸痛的策略,根據(jù)常規(guī)檢查三項(xiàng)（心電圖，胸片，

10、心肌標(biāo)記物）結(jié)合病史綜合分析增加輔助檢查：強(qiáng)化CT、UCG、D-二聚體、血?dú)夥治龅戎攸c(diǎn)排除威脅生命的急癥持續(xù)監(jiān)護(hù)，動(dòng)態(tài)觀察，尤其是心電圖、心臟標(biāo)記物反復(fù)發(fā)作的不典型胸痛，如不能排除缺血性者考慮診斷性冠脈造影,急診心臟標(biāo)記物策略,急診心臟標(biāo)記物應(yīng)在急診床旁檢測(cè)聯(lián)合檢測(cè)cTn、BNP、CRP、FABP、D-dimer根據(jù)病例特征、懷疑疾病、診斷目的反復(fù)檢測(cè)、動(dòng)態(tài)觀察結(jié)合病史、心電圖等綜合評(píng)估正確理解“正常參考值”和“診斷參

11、考值”的意義理解靈敏度、特異性、預(yù)測(cè)值等術(shù)語(yǔ)認(rèn)識(shí)“高敏”或“超敏”方法的意義！,ACS診斷的參考要點(diǎn),STEMI的診斷至少應(yīng)具備缺血性胸痛（或胸部不適）和心電圖的ST段抬高（或新出現(xiàn)的LBBB），如果僅有上述1條則應(yīng)具備心肌標(biāo)記物升高。典型的缺血型ST段抬高為弓背向上，但也可以是平直或上斜型，偶爾有輕度弓背向下，尤其是在超急性期T波高尖存在時(shí)。明顯的弓背向下型ST段抬高應(yīng)注意區(qū)別于心包炎和早期復(fù)極。,ACS診斷的參考要點(diǎn),ST段

12、不抬高的ACS應(yīng)有心肌缺血癥狀加缺血型ST段壓低或T波改變。對(duì)ST段不抬高的ACS，NSTEMI與UAP區(qū)別是心肌標(biāo)記物明顯升高且其中至少1項(xiàng)上升超過(guò)正常值上限的99%。缺血型ST段壓低常表現(xiàn)為ST段水平型或下斜型壓低，并與心肌缺血癥狀出現(xiàn)相關(guān)。缺血型T波改變一般表現(xiàn)為T波呈雙支對(duì)稱的倒置，并與心肌缺血癥狀出現(xiàn)相關(guān)，有時(shí)表現(xiàn)為T波低平；在STEMI超急性期表現(xiàn)為T波高尖。,ACS診斷的參考要點(diǎn),有時(shí)心電圖表現(xiàn)酷似ACS的典型變化，

13、但與缺血癥狀的發(fā)生無(wú)關(guān)，或者呈持續(xù)的表現(xiàn)，無(wú)動(dòng)態(tài)變化，這種心電圖表現(xiàn)不支持ACS的診斷，應(yīng)考慮慢性或陳舊性病變所致。急診對(duì)不典型的病例不可輕易放棄，要堅(jiān)持“反復(fù)評(píng)估”的原則，因?yàn)锳CS的心電圖是多變的，尤其是癥狀反復(fù)發(fā)作者。對(duì)于病情穩(wěn)定12小時(shí)，無(wú)缺血性癥狀發(fā)作，至少2次心電圖無(wú)動(dòng)態(tài)變化，心肌標(biāo)記物陰性者可轉(zhuǎn)門診。,ACS的急診評(píng)估,STEAMI均屬于高危范疇；NSTEMI也屬于高危范疇；不穩(wěn)定心絞痛（UAP）原則上也是危險(xiǎn)的，

14、但其中也包括一部分趨于穩(wěn)定的，可以保守治療，不一定需要住院；由于NSTEMI的確診多要等待心肌酶學(xué)或標(biāo)記物檢測(cè)結(jié)果，因此急診的ACS危險(xiǎn)評(píng)估針對(duì)的是所有NSTEACS,NSTEMI和不穩(wěn)定心絞痛---主要評(píng)估指標(biāo),靜息心絞痛發(fā)作情況心電圖ST-T動(dòng)態(tài)變化（尤其是胸痛時(shí)）心臟標(biāo)記物（TnI/TnT/BNP/CRP）,可能缺血性病因及近期危險(xiǎn)（選自Braunwald et al. circulation. 2002;106）,胸痛

15、中心,美國(guó)人發(fā)明目的是不漏診不耽擱ACS開(kāi)始由心內(nèi)科醫(yī)生在急診室運(yùn)行以后有急診醫(yī)生參與長(zhǎng)期存在的很少存在的意義：急診不能及時(shí)識(shí)別和轉(zhuǎn)運(yùn)AMI不是完整意義的胸痛鑒別體系,胸痛的分類---胸痛中心采用的--- ACC/AHA 2002,非心源性穩(wěn)定勞力性心絞痛可能急性冠脈綜合征肯定急性冠脈綜合征,對(duì)各種鑒別診斷流程的質(zhì)疑,按照程序或流程能使診斷加快嗎？按照程序或流程能使診斷更準(zhǔn)確嗎？什么是輔助確診的最好工具？,胸痛-

16、--急診10分鐘流程,胸痛患者來(lái)診,分診,,搶救室搶救,診室就診,病史+體檢+心電圖,典型的心肌缺血,不能除外心肌缺血,非缺血性表現(xiàn),反復(fù)心電圖心肌標(biāo)記物，胸片UCG，BNP，D-D等,不除外夾層、PTE,強(qiáng)化CT ，UCG血?dú)?、D-Dimer凝血功能,危險(xiǎn)分層準(zhǔn)備再灌注治療早期藥物治療,相應(yīng)檢查直到確診或排除危險(xiǎn),,,,,,,,,,,,,,,,,,確定缺血性胸痛的要點(diǎn),胸痛的性質(zhì)、頻度、持續(xù)、誘因等心電圖ST變化的形

17、態(tài)、動(dòng)態(tài)伴隨癥狀心臟標(biāo)記物,胸痛的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估---各種方案,TIMI方案Braunwald方案中華醫(yī)學(xué)會(huì)方案美國(guó)、歐洲學(xué)會(huì)方案…………評(píng)價(jià)：均不能代替臨床經(jīng)驗(yàn)和基本思路！,2005年AHA年CPR和ECC指南確定，使用有相當(dāng)程度重疊的、更嚴(yán)格可信的TIMI風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)分作為高危病人的指征,● 新的ST段降低和陽(yáng)性肌鈣蛋白● 癥狀持續(xù)或復(fù)發(fā)● 血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或VT● 左室功能抑制(射血分?jǐn)?shù)<40％)●

18、 心電圖和功能研究提示多支病變的CAD,胸痛的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 ---更簡(jiǎn)單的邏輯,有以下情況屬于高危組：（有任意1條）心肌酶/標(biāo)記物升高或BNP升高且排除心外原因伴有心電圖ST段抬高且符合STEMI反復(fù)的靜息心絞痛發(fā)作胸痛持續(xù)不緩解（時(shí)間≥20分鐘）靜息胸痛發(fā)作時(shí)心電圖ST段動(dòng)態(tài)壓低≥1mm伴有血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定伴有心電不穩(wěn)定（各種心律失常）胸痛劇烈難忍伴有新出現(xiàn)或加重的心衰證據(jù),胸痛的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)

19、估 ---更簡(jiǎn)單的邏輯,有以下情況至少是中危組：（任意1條）梗死后心絞痛新近有靜息心絞痛發(fā)作,胸痛的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 ---更簡(jiǎn)單的邏輯,以下情況屬于低危組（以下全滿足）無(wú)靜息心絞痛發(fā)作非梗死后心絞痛心肌酶/標(biāo)記物正常胸痛時(shí)ST段無(wú)改變或 輕微變化血液動(dòng)力學(xué)、心電、 心功能穩(wěn)定,哪些病人可以轉(zhuǎn)門診評(píng)估,沒(méi)有中危及高危的條件除外主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、

20、氣胸在急診觀察6小時(shí)以上，無(wú)胸痛復(fù)發(fā)，至少2 次心肌酶/標(biāo)記物正常、心電圖無(wú)缺血性動(dòng)態(tài)改變,急診科的處理,先做什么？后做什么？什么是必須做的？,急診應(yīng)該做些什么？,院前初步評(píng)估和轉(zhuǎn)運(yùn)搶救生命和維持生命體征病史資料采集體格檢查心電圖、心肌酶/標(biāo)記物、胸片急診室評(píng)估（鑒別診斷、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估）早期治療,STEAMI的急診處理,早期識(shí)別和評(píng)估，及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)阿司匹林和氯吡格雷院前或急診溶栓（接診到溶栓≤30分鐘）10分鐘內(nèi)完成病史采

21、集、體檢、ECG分析保證90分鐘內(nèi)（D-B時(shí)間）開(kāi)始PCI常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查不應(yīng)延誤溶栓和PCI時(shí)間硝酸甘油（如果需要）鎮(zhèn)痛（嗎啡）抗凝（根據(jù)再灌注治療）β受體阻滯劑ACEI，他汀等,急性冠脈綜合征總體方案,,,確認(rèn)ACS,ST段抬高,ST段不抬高,盡快再灌注治療溶栓30分鐘內(nèi)開(kāi)始PCI 90分鐘內(nèi)開(kāi)始再灌注時(shí)間窗12小時(shí),風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,高危、中危早期介入,低危保守治療,收入CCU，病情穩(wěn)定進(jìn)行后期評(píng)估,,,,,,,,

22、,,,,,,急診室反復(fù)評(píng)估,AMI臨床路徑---急診10分鐘,詢問(wèn)病史與體格檢查建立靜脈通道心電和血壓監(jiān)測(cè)描記并評(píng)價(jià)“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖開(kāi)始急救和常規(guī)治療,AMI臨床路徑---前10分鐘醫(yī)囑,描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖臥床、禁活動(dòng)吸氧重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）開(kāi)始急性心肌梗死急救和“常規(guī)治療”,AMI臨床路徑---前10分鐘護(hù)理,建立靜脈通道給予吸氧實(shí)施重癥監(jiān)護(hù)、做好除顫準(zhǔn)備配合急救治療（靜脈/口服給藥

23、等）靜脈抽血準(zhǔn)備完成護(hù)理記錄指導(dǎo)家屬完成急診掛號(hào)、交費(fèi)和辦理“入院手續(xù)”等工作,AMI臨床路徑---11-30分鐘,急請(qǐng)心血管內(nèi)科會(huì)診（5分鐘內(nèi)到達(dá)）：復(fù)核診斷、組織急救治療迅速評(píng)估“溶栓治療”或“直接PCI治療”的適應(yīng)證和禁忌證確定再灌注治療方案對(duì)擬行“直接PCI”者，盡快術(shù)前準(zhǔn)備（藥物、實(shí)驗(yàn)室檢查、交待病情、簽署知情同意書、通知術(shù)者和導(dǎo)管室、運(yùn)送準(zhǔn)備等）對(duì)擬行“溶栓治療”者，立即準(zhǔn)備、簽署知情同意書并盡早實(shí)施 （30分

24、鐘以內(nèi)）,AMI臨床路徑---31-60分鐘,做好“急診室、導(dǎo)管室、CCU”安全轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備密切觀察并記錄溶栓過(guò)程中的病情變化和救治情況盡早運(yùn)送患者到導(dǎo)管室，實(shí)施“直接PCI”治療密切觀察并記錄“直接PCI”治療中的病情變化和救治過(guò)程溶栓或介入治療后患者安全運(yùn)送至CCU繼續(xù)治療重癥監(jiān)護(hù)和救治若無(wú)血運(yùn)重建治療條件，盡快將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至有血運(yùn)重建條件的醫(yī)院,關(guān)于AMI溶栓和再灌注策略,直接PCI效果優(yōu)于溶栓時(shí)間窗3小時(shí)內(nèi)二者近期效果相

25、當(dāng)溶栓的優(yōu)勢(shì)在于簡(jiǎn)便易行近年的證據(jù)支持溶栓后PCI 當(dāng)今的AMI再灌注策略：如果能做到D-B時(shí)間≤90分鐘，首選PCI ；否則先行急診溶栓，除非有禁忌證溶栓90分鐘評(píng)價(jià)失敗，立即補(bǔ)救PCI ，如成功則3-24小時(shí)冠脈造影,ACS急救流程,2005 AHA/ACC 心血管急救指南,胸痛/胸悶/胸部不適，提示心肌缺血---呼叫EMS,EMS啟動(dòng)、派遣、院前評(píng)估、監(jiān)護(hù)、轉(zhuǎn)運(yùn)吸氧，阿司匹林，硝酸甘油，嗎啡（必要時(shí)）12導(dǎo)聯(lián)心電圖，

26、簡(jiǎn)要病史及心電圖結(jié)果通知目標(biāo)醫(yī)院急診科診斷明確的STEAMI，距發(fā)病時(shí)間3h內(nèi)，無(wú)禁忌癥，可行院前溶栓治療,急診科分診、檢查、評(píng)估、救治病人進(jìn)入搶救室，監(jiān)護(hù)、ECG、記錄生命體征、分析12導(dǎo)聯(lián)ECG，（以上在10分鐘內(nèi)完成）心內(nèi)科會(huì)診，確定再灌注策略，提出進(jìn)一步檢查方案積極準(zhǔn)備并實(shí)施再灌注，保證D-N≤30分鐘，D-B≤90分鐘處理：阿司匹林，氯吡格雷，硝酸甘油，嗎啡等,,,,,,ACS急救流程,2005 AHA/ACC

27、心血管急救指南,再次評(píng)估初次及復(fù)查ECG,STEMI,NSTEMI,無(wú)診斷意義,開(kāi)始輔助治療硝酸甘油Β阻滯劑氯吡格雷肝素,發(fā)病12h內(nèi)？,再灌注治療30分鐘內(nèi)開(kāi)始溶栓90分鐘內(nèi)開(kāi)始PCIACIE/ARB他汀類,有缺血癥狀高、中危標(biāo)準(zhǔn),急診監(jiān)護(hù)，反復(fù)評(píng)估連續(xù)心電監(jiān)測(cè)反復(fù)ECG反復(fù)心肌標(biāo)記物監(jiān)測(cè)考慮負(fù)荷試驗(yàn),有缺血癥狀高、中危標(biāo)準(zhǔn),無(wú)缺血指征或證據(jù)穩(wěn)定12小時(shí)以上轉(zhuǎn)心內(nèi)科門診評(píng)估,開(kāi)始輔助治療硝酸甘油Β