成年人失眠診斷與治療指南

1、中國(guó)成人失眠診斷與治療指南,2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)睡眠障礙學(xué)組,失眠的定義與分類,失眠通常指患者對(duì)睡眠時(shí)間和（或）質(zhì)量不滿足并影響日間社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)。失眠表現(xiàn)為 ①入睡困難（入睡時(shí)間超過(guò)３０ｍｉｎ） ②睡眠維持障礙（整夜覺(jué)醒次數(shù)≥２次） ③早醒、睡眠質(zhì)量下降和總睡眠時(shí)間減少，通常﹤６ｈ ④同時(shí)伴有日間功能障礙。失眠根據(jù)病程分為： 急性

2、失眠（病程＜１個(gè)月）； 亞急性失眠（病程≥１個(gè)月，＜６個(gè)月） 慢性失眠（病程ｔ＞６個(gè)月）。,失眠的定義與分類,失眠按病因劃分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類繼發(fā)性失眠包括由于軀體疾病、精神障礙、藥物濫用等引起的失眠，以及與睡眠呼吸紊亂、睡眠運(yùn)動(dòng)障礙等相關(guān)的失眠。失眠常與其他疾病同時(shí)發(fā)生，有時(shí)很難確定這些疾病與失眠之間的因果關(guān)系——共病性失眠的概念，用以描述那些同時(shí)伴隨其他疾病的失眠。,失眠的臨

3、床評(píng)估,1.病史采集： ?軀體疾病、用藥史、精神障礙、總體睡眠狀況包括入睡潛伏期（上床開始睡覺(jué)到入睡的時(shí)間）、睡眠中覺(jué)醒次數(shù)、持續(xù)時(shí)間和總睡眠時(shí)間； ?進(jìn)行睡眠質(zhì)量評(píng)估——匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（ＰＳＱＩ） 問(wèn)卷等量表； ?日間功能進(jìn)行評(píng)估，排除其他損害日間功能的疾??； ?針對(duì)日間思睡患者進(jìn)行Ｅｐｗｏｒｔｈ思睡量表（ＥＳＳ）評(píng)估，結(jié)合問(wèn)診篩查睡眠呼吸紊亂及其他睡眠障礙；,失眠的臨床評(píng)估,記錄

4、２周的睡眠日記 ?每日上床時(shí)間，估計(jì)睡眠潛伏期； ?記錄夜間覺(jué)醒次數(shù)以及每次覺(jué)醒的時(shí)間； ?記錄從上床開始到起床之間的總臥床時(shí)間，根據(jù)早晨覺(jué) 醒時(shí)間估計(jì)實(shí)際睡眠時(shí)間； ?計(jì)算睡眠效率：即實(shí)際睡眠時(shí)間／臥床時(shí)間 x１００％ ?記錄夜間異常癥狀（異常呼吸、行為和運(yùn)動(dòng)等）； ?日間精力與社會(huì)功能受影響的程度； ?午休情況 ；

5、 ?日間用藥情況和自我體驗(yàn)。,失眠的臨床評(píng)估,2.量表評(píng)估 ： （１）Ｅｐｗｏｒｔｈ思睡量表(ＥＳS)； （２）失眠嚴(yán)重程度指數(shù)（ＩＳＩ）； （３）匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(ＰＳＱＩ)； （４）Ｂｅｃｋ抑郁量表； （５）狀態(tài)特質(zhì)焦慮問(wèn)卷（ＳＴＡＩ）； （６）疲勞嚴(yán)重程度量表

6、 （７）生活質(zhì)量問(wèn)卷（ＳＦ－３６）； （８）睡眠信念和態(tài)度問(wèn)卷,失眠的臨床評(píng)估,3.客觀評(píng)估： 整夜多導(dǎo)睡眠圖（ＰＳＧ）; 多次睡眠潛伏期試驗(yàn)；體動(dòng)記錄儀；神經(jīng)功能影像學(xué)；,失眠的診斷,必須符合以下條件： １．存在以下癥狀之一：入睡困難、睡眠維持障礙、早醒、睡眠質(zhì)量下降或日常睡眠晨醒后無(wú)恢復(fù)感。 ２．在有條件睡眠且環(huán)境適合睡眠的情況下仍然出現(xiàn)上述癥狀。 ３．患者主訴

7、至少下述１種與睡眠相關(guān)的日間功能損害： （１）疲勞或全身不適； （２）注意力、注意維持能力或記憶力減退； （３）學(xué)習(xí)、工作和（或）社交能力下降； （４）情緒波動(dòng)或易激惹；（５）日間思睡； （６）興趣、精力減退；（７）工作或駕駛過(guò)程中錯(cuò)誤傾向增加； （８）緊張、頭痛、頭暈，或與睡眠缺失有關(guān)的其他軀體癥狀； （９）對(duì)睡眠過(guò)度關(guān)注。,失眠的治療,（一）總體目標(biāo) 1.改善

8、睡眠質(zhì)量和（或）增加有效睡眠時(shí)間； 2.恢復(fù)社會(huì)功能，提高患者的生活質(zhì)量； 3.減少或消除與失眠相關(guān)的軀體疾病或與軀體疾病共病的 風(fēng)險(xiǎn)； 4.避免藥物帶來(lái)的負(fù)面效應(yīng)。（二）干預(yù)方式 藥物治療和非藥物治療（心理行為治療等等）,失眠的藥物治療,目前臨床治療失眠的藥物主要包括 ?苯二氮卓類受體激動(dòng)劑（benzodiazepine rece

9、ptor agonists BZRAs） ?褪黑素受體激動(dòng)劑 ?具有催眠效果的抗抑郁藥。,失眠的藥物治療,一.BZRAs： 1.傳統(tǒng)的苯二氮卓類藥物（benzodiazepine drugs, BZDs） ①可非選擇性激動(dòng)ｒ氨基丁酸受體Ａ（GABAA）上不同的ａ亞基，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、肌松

10、和抗驚厥作用。 ②艾司唑侖、氟西泮、夸西泮、替馬西泮、三唑侖、阿普唑侖、氯氮卓、地西泮、勞拉兩泮、咪噠唑侖。 ③縮短失眠者的睡眠潛伏期、增加總睡眠時(shí)間，不良反應(yīng)包括日間困倦、頭昏、肌張力減退、跌倒、認(rèn)知功能減退等。老年患者應(yīng)用時(shí)尤須注意藥物的肌松作用和跌倒風(fēng)險(xiǎn)。使用中一短效BZDs治療失眠時(shí)有可能引起反跳性失眠。持續(xù)使用BZDs后，在停藥時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)戒斷癥狀。 ④禁用于妊娠或泌

11、乳期的婦女、肝腎功能損害者、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者以及重度通氣功能缺損者。,失眠的藥物治療,2.新型非苯二氮卓類藥物（nonbenzodiazepine drugs,non- BZDs ） ①對(duì)GABAA上的ａ1亞基更具選擇性，主要發(fā)揮催眠作用。 ②唑吡坦、唑吡坦控釋劑、佐匹克隆、右佐匹克隆和扎來(lái)普隆 ③半衰期短，次日殘余效應(yīng)被最大程度地降低，一般不產(chǎn)生日間困倦，產(chǎn)生藥物依賴的風(fēng)險(xiǎn)較傳統(tǒng)BZDs低。治療失眠

12、安全、有效，長(zhǎng)期使用無(wú)顯著藥物不良反應(yīng)，但有可能會(huì)在突然停藥后發(fā)生一過(guò)性的失眠反彈。,失眠的藥物治療,二.褪黑素和褪黑素受體激動(dòng)劑： 1.褪黑素參與調(diào)節(jié)睡眠－覺(jué)醒周期，可以改善時(shí)差變化引起的癥狀、睡眠時(shí)相延遲綜合征和晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙，但由于臨床應(yīng)用尚無(wú)一致性結(jié)論。故不建議將褪黑素作為催眠藥物來(lái)使用。 2.褪黑素受體激動(dòng)劑包括雷美爾通、特斯美爾通、阿戈美拉汀等。 ①雷美爾通：可用于治療以入睡困難為主訴的失眠以

13、及晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙。對(duì)于合并睡眠呼吸障礙的失眠患者安全有效。由于沒(méi)有藥物依賴性，也不會(huì)產(chǎn)生戒斷癥狀，故已獲準(zhǔn)長(zhǎng)期治療失眠。,失眠的藥物治療,②阿戈美拉汀既是褪黑素受體激動(dòng)劑也是５羥色胺受體拮抗劑，因此具有抗抑郁和催眠雙重作用，能夠改善抑郁障礙相關(guān)的失眠，縮短睡眠潛伏期。增加睡眠連續(xù)性。 褪黑素受體激動(dòng)劑可以作為不能耐受前述催眠藥物患者以及已經(jīng)發(fā)生藥物依賴患者的替代治療。,失眠的藥物治療,三.抗抑郁藥物：部分抗抑郁藥具有

14、催眠鎮(zhèn)靜作用，在失眠伴隨抑郁、焦慮心境時(shí)應(yīng)用較為有效。１.三環(huán)類抗抑郁藥物： ①阿米替林能夠縮短睡眠潛伏期、減少睡眠中覺(jué)醒、增加睡眠時(shí)間、提高睡眠效率,但可減少慢波睡眠時(shí)間，且不良反應(yīng)多，如抗膽堿能作用引起的口干、心率加快、排尿困難等。因此，不作為失眠的首選藥物。 ②小劑量的多塞平（３-６ｍｇ／ｄ）因有專一性抗組胺機(jī)制可以改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠狀況。具有臨床耐受性良好。無(wú)戒斷效應(yīng)的特點(diǎn)，近年來(lái)國(guó)外已作為失眠治療的

15、推薦藥物之一。,失眠的藥物治療,2.選擇性５-羥色胺再攝取抑制刺（ SSRIs ）：雖無(wú)明確催眠作用，但可以通過(guò)治療抑郁和焦慮障礙而改善失眠癥狀。如：帕羅西汀。3.５-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（ SNRIs ）：包括文拉法新和度洛丙汀。 4.抗抑郁藥物與ＢＺＲＡｓ聯(lián)合應(yīng)用,老年失眠患者治療,首選非藥物治療手段，如睡眠衛(wèi)生教育，尤其強(qiáng)調(diào)接受心理行為治療）。藥物推薦使用non一BZDs或褪黑素受體激動(dòng)劑。必需使用BZDs藥物

16、時(shí)需謹(jǐn)慎．若發(fā)生共濟(jì)失調(diào)、意識(shí)模糊、反常運(yùn)動(dòng)、幻覺(jué)、呼吸抑制時(shí)需立即停藥并妥善處理，同時(shí)需注意服用BZDs引起的肌張力降低有可能產(chǎn)生跌倒等意外傷害。老年患者的藥物治療劑量應(yīng)從最小有效劑量開始，短期應(yīng)用或采用間隙療法，不主張大劑量給藥，用藥過(guò)程中需密切觀察藥物不良反應(yīng)。,伴有呼吸系統(tǒng)疾病患者,? BZDs：在慢性阻塞性肺病（COPD）、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者中慎用。 ?Non-BZDs：受體選擇性強(qiáng)，次晨殘余作用發(fā)生率

17、低，可使用唑吡坦和佐匹克隆治療穩(wěn)定期的輕、中度COPD的失眠患者。 ? 對(duì)高碳酸血癥明顯的COPD急性加重期、限制性通氣功能障礙失代償期的患者禁用BZDs 。 ?褪黑素受體激動(dòng)劑雷美爾通可用于治療睡眠呼吸障礙合并失眠的患者，但需要進(jìn)一步的研究。,常用鎮(zhèn)靜催眠藥物治療劑量?jī)?nèi)產(chǎn)生的不良反應(yīng)及并發(fā)癥,,常用鎮(zhèn)靜催眠藥物用法用量及主要適應(yīng)癥,常用鎮(zhèn)靜催眠藥物用法用量及主要適應(yīng)癥,失眠的心理行為治療,?睡眠衛(wèi)生教育

18、 ?認(rèn)知治療 ?刺激控制療法 ?睡眠限制療法 ?松弛療法,失眠的心理行為治療,睡眠衛(wèi)生教育： （１）睡前數(shù)小時(shí)（一般下午４點(diǎn)以后）避免使用興奮性物質(zhì)（咖啡、濃茶或吸煙等）； （２）睡前不要飲酒，酒精可干擾睡眠； （３）規(guī)律的體育鍛煉，但睡前應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng) （４）睡前不要大吃大喝或進(jìn)食不易消化的食物； （５）睡前至少１ｈ內(nèi)不做容易引起興奮的

19、腦力勞動(dòng)或觀看容易引起興奮的書籍和影視節(jié)目； （６）臥室環(huán)境應(yīng)安靜、舒適，光線及溫度適宜； （７）保持規(guī)律的作息時(shí)間。,失眠的心理行為治療,認(rèn)知行為療法的基本內(nèi)容： （１）保持合理的睡眠期望； （２）不要把所有的問(wèn)題都?xì)w咎于失眠； （３）保持自然入睡，避免過(guò)度主觀的入睡意圖（強(qiáng)行要求自己入睡）； （４）不要過(guò)分關(guān)注睡眠； （５）不要因?yàn)?晚沒(méi)睡好就產(chǎn)生挫敗感； （６）培養(yǎng)對(duì)失眠影