失眠的診斷與治療

1、失眠癥的診斷與治療,睡眠生理,,,一、睡眠分期：兩個時相1、非快眼動睡眠（NREM）：慢波睡眠 ——促進生長、消除疲勞、恢復體力、動作行為記憶全身代謝減慢、腦血流量減少、大部分腦區(qū)神經(jīng)元活動↓ 呼吸平穩(wěn)、心率↓ 、血壓及體溫↓肌張力降低（但仍能保持一定姿勢）無眼球運動1期（入睡期）：EEGα波波幅普遍降低；θ波增加 2期（淺睡期）：出現(xiàn)12-14秒/次睡眠紡錘波，肌張力↓3期（中度睡眠期)：睡眠紡錘波為主，δ

2、波出現(xiàn)（20-50%）4期（深度睡眠期）： δ波> 50%,睡眠生理,,,2、快眼動睡眠（REM） ：快波睡眠——神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育、其他記憶功能、伴發(fā)分娩、心腦血管病、哮喘、肌張力極度下降（除眼肌、中耳肌外）腦血流量↑ 、大部分腦區(qū)神經(jīng)元活動↑自主神經(jīng)功能不穩(wěn)：呼吸淺快、心率↑、體溫調節(jié)↓、血 壓波動、陰莖勃起與夢有關有眼球運動EEG：低幅快波為主(β波),睡眠生理,α波,δ波,β波,,,二、正常睡眠結構

3、 NREM睡眠與REM睡眠交替出現(xiàn)，交替一次稱為一個睡眠周期。此兩種時相循環(huán)往復，每夜通常有 4-5個睡眠周期。 NREM睡眠：75%-80%（90 min）REM睡眠：20%-25%（10-30 min）,睡眠生理,覺醒和睡眠時相的交替,,,人類不同年齡的睡眠時間,我們究竟需要多少睡眠量?充足的睡眠量指第二天不覺得思睡不同生命階段需要不同的睡眠需求,,失眠癥（insomnia）,,,世界衛(wèi)生組織的失眠定義（ICD-

4、10）有入睡困難、維持睡眠障礙　或睡眠后沒有恢復感至少每周3次并持續(xù)至少1個月　睡眠障礙導致明顯的不適或　影響了日常生活沒有神經(jīng)系統(tǒng)疾病、系統(tǒng)疾病、使用精神藥物或其他藥物等因素導致失眠,失眠癥的定義,長期失眠-白天功能障礙（工作能力、認知功能、精力下降）還可增加患抑郁癥的危險促使高血壓、糖尿病、肥胖、心臟病發(fā)作，增加腦卒中的發(fā)病風險還可導致糖耐量降低、使免疫力降低增加醫(yī)療資源的消耗增加意外的發(fā)生（世界某些大災難）,

5、,失眠的危害,慢性軀體疾病：如疼痛、心衰、慢性肺疾病、關節(jié)炎、慢性腎衰、帕金森病、腦血管病、腦炎等。原發(fā)性睡眠疾患：阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、周期性肢體運動和不安腿綜合征等藥物及其他物質：酒精、尼古丁、咖啡因、兒茶酚胺、甲狀腺素、β-阻滯劑、口服避孕藥、皮質類固醇等,,失眠癥的原因,原因,晝夜節(jié)律紊亂：睡眠時相延遲綜合癥、睡眠時相前移綜合 癥、時差、夜班工作等生理因素：睡眠環(huán)境變化、噪音、高溫、強光等心理因素：焦慮（入睡困難）、

6、抑郁（早醒）精神疾?。壕穹至寻Y、反應性精神病等行為因素：心理生理性失眠、不良的睡眠衛(wèi)生,,失眠癥的原因,原因,根據(jù)病程分類：一過性失眠 ：≤4周，短期失眠 : > 4周， 3-6月,,失眠癥的分類,1、心理生理性失眠：15% 任何原因引起的情緒沖突誘發(fā)，青年期發(fā)病、女性多見學得性阻睡聯(lián)想：因對睡眠過分注意而不能入睡軀體緊張：越接近睡眠時越焦慮，肌緊張、血管收縮條件性喚醒：對臥室或睡眠相關行為無意識入睡：看電視、

7、閱讀時卻可輕松入睡首夜顛倒效應：與睡眠正常者在陌生環(huán)境中首夜睡眠變差的現(xiàn)象相反 治療：良好睡眠衛(wèi)生+光療，,,主要的失眠癥類型,2、睡眠衛(wèi)生習慣不良：各種可誘發(fā)入睡困難的日常生活行為習慣所致表現(xiàn)為入睡困難、覺醒頻繁、早醒糾正不良睡眠衛(wèi)生習慣可緩解失眠早期可適當使用催眠藥輔助治療,,主要的失眠癥類型,3、主觀性失眠：5% 指對睡眠狀態(tài)感知不良多主訴失眠，可有焦慮、抑郁癥狀PSG顯示睡眠潛伏期、睡眠結構、維持時間均正常目

8、前無特殊治療,,主要的失眠癥類型,4、抑郁障礙相關性失眠：心境惡劣、動力缺乏突出睡眠障礙以早醒最為常見可伴軀體不適：疼痛、多汗、胃腸道癥狀等 失眠可隨情感障礙的緩解而消失,,主要的失眠癥類型,5、焦慮障礙相關性失眠：長期存在廣泛性焦慮（精神性、軀體性）睡眠障礙以入睡困難為主心理治療、抗焦慮治療有效,,主要的失眠癥類型,失眠癥的主觀標準：入睡或睡眠維持困難、早醒而不能再次入睡睡眠不能恢復腦力和體力 日間社會功能或生活

9、質量明顯受影響,,失眠癥的診斷,診斷,失眠癥的客觀標準要根據(jù)多導睡眠圖（PSG)來判斷：睡眠潛伏期延長（＞30分鐘）實際睡眠時間減少（每夜＜6小時半）覺醒時間增多（每夜＞30分鐘）,,失眠癥的診斷,診斷,對失眠癥患者需進行2周的觀察和記錄。就寢、起床時間，睡眠持續(xù)時間和質量、夜間覺 醒情況等主要癥狀與規(guī)律；飲酒、含咖啡因飲料及用藥情況、生活習慣等進行詳細的內科系統(tǒng)檢查；必要時應做心理分析、精神病?？茩z查、多導睡

10、 眠圖等其他客觀檢查,,失眠癥的診斷,診斷,06年中國6城市睡眠情況調查 普通成年人在一年內有過失眠者比例高達57%, 其中53%癥狀超過1年。但僅有13%的患者曾經(jīng)跟醫(yī)生談及自己的睡眠問題。,,中國失眠現(xiàn)狀,上海62%,北京60%,廣州68%,南京49%,天津44%,杭州62%,06年京滬穗三地醫(yī)師對抑郁伴失眠患者的認知和處理狀況調查報告結果顯示，失眠和抑郁常共同存在。,,中國失眠現(xiàn)狀,75% 的抑郁患者同時

11、伴有失眠抑郁伴失眠患者最普遍的癥狀是入睡困難（62%）早醒并難以再次入睡占52％。,基于有失眠問題的人群 N=1500,國內現(xiàn)狀：僅5%患者采用醫(yī)師處方緩解失眠,,,,27% 服用過藥物或采用其它緩解方法,73% 從未服用藥物或采用其它緩解方法,,2006年中國6城市普通人群睡眠問題調查。TNS（中國）調研公司。2006年1月。,,,有69.4% （1914例）的醫(yī)生存在睡眠障礙問題其中51.7%的醫(yī)生認為睡眠問題對日常生活有

12、一點影響，16.6%認為對日常生活有較大影響,,07年中國醫(yī)師睡眠情況調查,過去12個月內，全國67家醫(yī)院-2759名醫(yī)師睡眠情況調查結果,26.0%的醫(yī)生則認為是慢性/長期的睡眠問題難以入睡為55.2% ，睡眠質量差為43.5% ，容易驚醒而不能持續(xù)睡眠29.4% ，早醒27.0%,,07年中國醫(yī)師睡眠情況調查,,存在睡眠問題的1914例醫(yī)生中，51.0%（976例）醫(yī)生曾經(jīng)嘗試過解決自己的睡眠問題，解決方法中以行為治療最多55.9

13、% （546例）,,07年中國醫(yī)師睡眠情況調查,,,,在服用西藥的醫(yī)生中，服用苯 二氮卓類的有174例（57.6%）， 服用非苯二氮卓類122例（40.4%）,07年中國醫(yī)師睡眠情況調查,失眠癥的治療,,失眠癥治療的目的是改善病人的生活質量。任何減輕夜間壓力、使精神放松的措施均有助于改善失眠 藥物治療 非藥物治療：1/3的失眠者只需調整生活 — 病因治療 — 行為治療,,失眠

14、癥的治療方法,,一、非藥物治療：首選,（一）病因治療：改善不良情緒：學習工作壓力大，生活遭遇變故等 治療影響睡眠的疾?。核吆粑鼤和＞C合征、慢性疼痛、抑郁癥 等等 避免服用引起興奮的藥、物質兒茶酚胺、甲狀腺素、咖啡 口服避孕藥 ，茶、酒精、煙等,病因治療,,一、非藥物治療,（二）行為治療方法1、睡眠衛(wèi)生教育——養(yǎng)成良好的睡眠習慣與規(guī)律 創(chuàng)造舒適的睡眠環(huán)境（溫度、噪音、光線、床）避免睡前吸煙、飲酒、茶、咖啡等，少飲水不在

15、床上進行非睡眠活動，如看電視、閱讀、 聽收音機等；盡量不要午睡睡前放松、日間規(guī)律運動（下午）：30-40分鐘,行為治療,,2、刺激控制訓練 —— 穩(wěn)定睡眠-覺醒節(jié)律，提高睡眠效率 只在有睡意時上床若在15～20分鐘還未入睡，應離開臥室，有 睡意時再回到床上 只要需要便重復前2步早上定時起床,一、非藥物治療,行為治療,,3、其他： 放松訓練：減少覺醒 熱水澡、靜坐、自我按摩、腹式呼吸光照治療 ：

16、適于睡眠-覺醒節(jié)律障礙如睡眠時相延遲綜合癥、睡眠時相前移綜合癥、時差反應等。,一、非藥物治療,行為治療,,二、藥物治療,理想的催眠藥,（一）理想的催眠藥物應具有以下特點：迅速誘導入睡，不妨礙自然睡眠結構白天無殘留作用，不影響記憶功能無失眠反跳無成癮性無呼吸抑制作用不與酒精或其他藥物發(fā)生作用,（二）催眠藥物作用機制： γ-氨基丁酸（GABA）對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制性作用，催眠藥物通過與GABA-A型受體（苯二氮卓類受

17、體）結合，增加GABA的抑制作用。,,二、藥物治療,（二）催眠藥物作用機制： GABA-A型受體，分為三個類型： Ⅰ型受體：催眠、鎮(zhèn)靜 Ⅱ型受體：肌肉松弛，認知、記憶、抗焦慮、 精神運動Ⅲ型受體：抗驚厥、乏力、口干、視物模糊等,,藥物治療,（三）催眠藥物的缺點：延續(xù)效應和蓄積作用：半衰期 > 3小時耐藥性：使用 > 2周可逐漸失效依賴性（生理性、心理性

18、）：接受長期治療的病人（約15％）撤藥綜合征：長期使用后，出現(xiàn)不同的癥狀如癲 癇、錯覺、幻覺等。反跳性失眠：由于突然停藥引起相同的癥狀不良反應：多見于劑量不適當時,,二、藥物治療,（四）藥物種類 1、巴比妥類：1900年曾是有效的催眠藥，但其治療安全范圍較??；有明顯耐藥性及依賴性；有呼吸抑制作用及過量致死作用；目前只用于控制癲癇發(fā)作（魯米那-苯巴比妥）,,巴比妥類,藥物治療,司可巴比妥（速可眠）作為最后一個巴比妥

19、類催眠藥也已在2000年被淘汰出我國基本藥物目錄,2、苯二氮卓類藥物 1960年引入臨床后，因其使用安全、起效快、耐受性良好等特點，在很短的時間內取代了巴比妥類在失眠方面的治療。目前，仍是使用最廣泛的催眠藥。,,苯二氮卓類,藥物治療,（1）藥物特點： 非選擇性苯二氮卓類（GABA）A受體激動劑，抗焦慮、肌肉松弛和抗痙攣可縮短入睡時間、減少覺醒時間和次數(shù)、增加總睡眠時間，但改變睡眠結構、縮短慢波睡眠副作用

20、：精神運動損害、記憶障礙，濫用或長期使用可產(chǎn)生耐藥性、依賴性及反跳性失眠，短效藥物最易出現(xiàn)；而長效藥物則有抑制呼吸作用與白日殘留作用（宿醉等）,,苯二氮卓類,藥物治療,（2）分類：按藥物的半衰期的長短短效類：T1/2＜6h，15～20分起效。如三唑侖、咪噠唑侖（多美康）、去甲羥安定中效類：T1/2 6～24h，30分起效。如勞拉西泮（羅拉）、舒樂安定、阿普唑侖（佳靜安定）、氯氮卓（利眠寧）等 。長效類：T1/2 24～50h，40

21、～60分起效。如安定、硝基安定、氯硝安定、氟基安定、氟硝安定等。,,苯二氮卓類,藥物治療,3、新型非苯二氮卓類藥物 20世紀80年代以來出現(xiàn)了選擇性苯二氮卓類受體激動劑 —— 短效類催眠藥 Zolpiclone （佐匹克隆）：T1/2 5小時，ⅠⅡ受體 Zopidem （唑吡坦） ：T1/2 2.6小時， Ⅰ受體 Zaleplon（扎來普隆）：T1/2 1小時， Ⅰ受體,,非苯二氮卓類,藥物治療,,主

22、要特點：選擇性 GABA-A受體激動劑，如唑吡坦及扎來普隆特異性與Ⅰ受體結合，催眠同時無抗焦慮、肌肉松弛和抗痙攣作用不影響健康人的生理睡眠結構，改善患者睡眠結構可縮短入睡潛伏期、減少夜間覺醒次數(shù)和時間、增加總的睡眠時間治療劑量時不引起反跳性失眠經(jīng)肝臟代謝，腎功能不全可不必調整劑量。唑吡坦和佐匹克隆對呼吸功能并無顯著的抑制作用 ，但呼吸功能不全者應慎用；,,非苯二氮卓類,三、藥物治療,（1）Zolpiclone（佐匹克?。┻?/p>

23、咯環(huán)酮類短效催眠藥，激動GABA-AⅠ、Ⅱ受體。具有鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮作用（肌肉松弛、抗驚厥等作用未在人類研究中證實）。15～20分起效（8～11分），半衰期5小時，服藥后90分鐘血中濃度達最峰。7.5mg/天睡前服，老年人初始劑量應為3.75mg/天。,,非苯二氮卓類,三、藥物治療,最常見：口苦其他較少見者：口干、嗜睡、順行性遺忘、惡心、肌無力、頭痛等。個別出現(xiàn)譫妄、精神錯亂長期服藥突然停藥會出現(xiàn)撤藥反應，應間斷使用在起效期

24、間對認知功能（短時記憶、簡單運算能力）有影響，但隨藥物的清除（6小時后）會消除。,,非苯二氮卓類,三、藥物治療,不良反應,（2）Zopidem　唑吡坦（思諾思）咪唑吡啶類衍生物，選擇性作用小腦苯二氮卓類Ⅰ受體。催眠劑量時相對無肌肉松弛、抗驚厥等作用服藥后15～30分鐘起效，半衰期約為2.6小時。作用維持時間6小時推薦劑量為10mg/天，老年人（>65歲）5mg開始,,非苯二氮卓類,三、藥物治療,1、胃腸道系統(tǒng)：惡心、嘔吐偶有

25、發(fā)生2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：常見頭暈、行走不穩(wěn)、嗜睡、乏力在起效期間對認知功能（人手控反應能力）有影響，但隨藥物的清除（6小時后）會消除也有發(fā)生視幻覺、意識模糊、抑郁和遺忘等，尤以視幻覺和遺忘最為多見。主要發(fā)生在睡眠中或入睡時。尤其是有報“睡行癥”，表現(xiàn)為睡眠時不適宜的或奇怪的自動行為，包括暴飲暴食、粉刷房屋。,,非苯二氮卓類,三、藥物治療,不良反應,( 07年澳大利亞藥物不良反應公報）,（3）Zaleplon（扎來普隆） 屬于吡唑

26、嘧啶類，選擇性苯二氮卓類Ⅰ受體亞型激動劑。與唑吡坦相比，扎來普隆對于Ⅰ受體的親合力要低5倍 。具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、抗驚厥作用。明顯減少睡眠潛伏期，快速誘導入睡。日間殘留作用少，成癮性及撤藥反應少，不良反應小。,,非苯二氮卓類,三、藥物治療,吸收快速，達到最大濃度時間和T1/2均約1小時，不產(chǎn)生活性代謝產(chǎn)物，每天服用后沒有蓄積。不影響駕駛能力、認知操作能力不良反應：為頭痛、嗜睡、頭暈、口干、便秘等 。成人推薦劑量是10mg，老人為5

27、mg睡前服（否則可引起運動與認知行為的減弱）。主要用于入睡困難 。,,非苯二氮卓類,三、藥物治療,新型非苯二氮卓類藥物最新進展左旋佐匹克?。嚎砷L期使用于慢性失眠（6月）Rozerem ：褪黑素激動劑等（上市）Indiplon： 作用于GABA-A受體的特定部位 （待批）Gaboxadol（加波沙朵）：選擇性突觸外GABA-A激動劑Tiagabline：選擇性抑制神經(jīng)膠質對GABA再攝取劑（試驗期）,,非苯二氮卓類,三、藥物治

28、療,4、抗抑郁藥抗抑郁三環(huán)類藥如曲米帕明、阿米替林、多慮平等。但此類藥安全性差，半衰期長、易出現(xiàn)抗膽堿能副作用。無特異性催眠作用的5-羥色胺再攝取阻斷劑如佐洛復（舍曲林）、氟西?。ò賰?yōu)解）、帕羅西?。ㄙ悩诽兀┑葘τ谒哒系K伴發(fā)抑郁癥者有效—— 早醒為典型表現(xiàn)，且副作用小。,,藥物治療,三、藥物治療,5、褪黑素褪黑素是由松果體分泌的一種吲哚類激素，具有催眠、鎮(zhèn)靜、調節(jié)睡眠-覺醒周期等作用。主要睡眠時相延遲綜合癥、時差反應、到班所致

29、睡眠節(jié)律障礙等，對老年性患者效果更好 。關于其催眠效果的研究仍無定論，并且沒有關于最佳劑量、服用時間、適應癥、禁忌癥和毒性的資料 。,,藥物治療,三、藥物治療,,失眠患者中2/3 (53 - 83%)為慢性，需要長期治療長期每夜服用安眠藥 (> 4 weeks) 增加藥物依賴風險72% 的失眠者的失眠非每晚發(fā)生,問題：是否必要每晚服催眠藥,1、在病因治療和認知行為療法的基礎上，首選 非苯二氮卓類藥物。2、按需服用偶

30、爾失眠最好不用藥上床后30分內未入睡時服藥次日有重要工作或事情時間斷服藥（2～4次/周）， 短期使用（< 3～4周）。次日為周末時不要服藥兩種催眠藥物交替使用,,三、藥物治療,催眠藥使用原則,3、使用注意事項首次用藥自小量開始，特別是老年人，找到最低有效劑量。與良好的睡眠習慣相結合定期隨訪，讓患者記睡眠日志，根據(jù)需要調整方案駕駛員或機械師慎用，或次日不工作前夜用,,三、藥物治療,催眠藥使用原則,4、禁忌癥：

31、孕婦、兒童、阻塞性睡眠呼吸障礙、肝腎功能不全、酒后、夜間應值人員、重癥肌無力等。應用其它中樞抑制劑如抗抑郁、抗精神病、解痙、鎮(zhèn)痛、止咳劑時，應慎用或減量。,,三、藥物治療,催眠藥使用原則,5、更換催眠藥的原則推薦劑量無效；產(chǎn)生耐藥性、發(fā)生副作用存在與其它藥物相互作用的可能 長期服用安定類藥者更換非苯二氮卓類藥方法,,苯二氮卓類安眠藥,非苯二氮卓類安眠藥＋苯二氮卓類安眠藥（逐漸減量，10天）,非苯二氮卓類安眠藥,,,三