失眠的診斷與治療進(jìn)修

1、失眠與抑郁,首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,睡眠基本知識(shí),什么是睡眠？一種意識(shí)相對(duì)不清以及隨意運(yùn)動(dòng)肌肉處于靜息情況下的生理狀態(tài)，需要進(jìn)行周期性循環(huán),睡眠的生理功能,促進(jìn)腦功能發(fā)育鞏固記憶促進(jìn)體力與精力恢復(fù)促進(jìn)生長(zhǎng)，延緩衰老增強(qiáng)免疫功能保護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng),睡眠結(jié)構(gòu),正常睡眠周期分5個(gè)階段非快動(dòng)眼睡眠(NREM)(或稱(chēng)慢波睡眠)淺睡眠，1/2期睡眠深睡眠，3/4期睡眠快動(dòng)眼睡眠(REM)(或稱(chēng)快波睡眠)每個(gè)周期90-110

2、分鐘每晚有4-5個(gè)周期,睡眠結(jié)構(gòu),1期睡眠，占總睡眠時(shí)間約5%處于半睡半醒之間眼球活動(dòng)緩慢肌肉活動(dòng)放緩易被喚醒2期睡眠，占總睡眠時(shí)間約50%大腦活動(dòng)減慢呼吸均勻眼動(dòng)停止,睡眠結(jié)構(gòu),3/4期睡眠，占總睡眠時(shí)間約25%對(duì)恢復(fù)體力起重要作用肌肉活動(dòng)消失很難喚醒快動(dòng)眼睡眠，占總睡眠時(shí)間約20%大腦對(duì)白天的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行整合呼吸加快、變淺、不規(guī)則眼球向各方向快速跳動(dòng)，肢體肌肉暫時(shí)癱瘓,各睡眠期的表現(xiàn)（1）,慢波睡眠腦

3、活動(dòng)?肌張力下降無(wú)眼球運(yùn)動(dòng)循環(huán)、呼吸和植物神經(jīng)功能下降,各睡眠期的表現(xiàn)（2）,快波睡眠腦活動(dòng)?肌張力極低有眼球運(yùn)動(dòng)心率? 、血壓?? 、呼吸?外陰充血，陰莖勃起,睡眠的客觀(guān)指征EOG、EMG和EEG,EEG（腦電圖）是二個(gè)電極接在頭皮上，記錄腦波。 EOG（眼動(dòng)電圖）是二個(gè)電極記錄眼球活動(dòng)，即眼動(dòng)電圖。EMG（肌電圖），其傳感器下頜肌和頸肌，用于記錄肌肉的活動(dòng)。,睡眠結(jié)構(gòu),電極的放置部位,NREM睡眠

4、,NREM 睡眠 - 1 期,NREM 睡眠 – 2 期,NREM 睡眠 – 3 期,NREM 睡眠 - 4 期,REM 睡眠,睡眠結(jié)構(gòu)的重要性,睡眠的生理作用與穩(wěn)定、完整的睡眠結(jié)構(gòu)有關(guān)，因此任何形式的睡眠障礙，只要影響睡眠結(jié)構(gòu)，均可能影響機(jī)體的生理功能臨床最常見(jiàn)的睡眠障礙是各種形式的失眠、入睡障礙、醒轉(zhuǎn)次數(shù)增加、早醒、淺睡眠等，均為睡眠結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性與完整性產(chǎn)生影響,我們?yōu)槭裁葱枰?,動(dòng)物睡眠剝奪的實(shí)驗(yàn)如果完全剝奪動(dòng)物睡眠40天

5、，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物將死亡人類(lèi)的睡眠剝奪非倫理的試驗(yàn)有限剝奪睡眠試驗(yàn)的結(jié)果（人類(lèi)睡眠剝奪或缺乏）增加導(dǎo)致睡眠的睡意驅(qū)動(dòng)損害思考和記憶力影響情緒增加冒險(xiǎn)（沖動(dòng)）行為 對(duì)免疫和激素的影響誘發(fā)各種疾?。豪鐫?、高血壓、癲癇,,,正常人的睡眠時(shí)間,60歲 6h,80％正常成人睡眠時(shí)間：7～9小時(shí)，存在個(gè)體差異1～2％短睡者：4～5小時(shí)，長(zhǎng)睡者：11～12小時(shí),,規(guī)則:1. 每日須存入，但是不能累積

6、2. 能透支，但是利息（危害）馬上開(kāi)始3. 太多欠款對(duì)生命有危險(xiǎn),,,睡眠銀行,失眠的定義,失眠是指睡眠的質(zhì)和量都不滿(mǎn)意的狀態(tài)，是一個(gè)臨床癥狀，而非疾病實(shí)體，通常指入睡和維持睡眠困難。具體操作性定義：1、入睡困難：就寢30分鐘不能入睡；2、維持睡眠困難：夜間醒轉(zhuǎn)2次和2次以上3、總睡眠不足6小時(shí)4、多夢(mèng)、尤其是惡夢(mèng)頻頻，醒后不解乏,失眠流行病學(xué),三分之一的美國(guó)人受失眠困擾,64%無(wú)失眠,27%偶發(fā)性失眠,9%慢性失眠,Na

7、tional Sleep Foundation / Gallup Poll 1991,失眠的發(fā)病率,中國(guó)45.4安卡拉 32.9 雅典 21.7班加羅爾 20.2柏林 29.0格羅寧根 34.0 伊巴丹 14.5美因茲 32,曼徹斯特 32長(zhǎng)崎8.3巴黎29.3圣地亞哥 39.5西雅圖 23.3所有城市 26.8,中國(guó)睡眠調(diào)查結(jié)果,地點(diǎn)：上海 北京 廣州 南京

8、 杭州 山東樣本：10079例結(jié)果：量表測(cè)定證明，28%失眠，17.4%可疑，合計(jì)45.4%存在睡眠問(wèn)題與歐美數(shù)據(jù)相仿,睡眠障礙的醫(yī)療現(xiàn)狀,一高三低一大 患病率高 就診率低 確診率低 治療有效率低 危害性大,睡眠障礙就診率低,認(rèn)識(shí)上存在誤區(qū)睡眠問(wèn)題不一定是疾病如遺尿、夜驚、夢(mèng)囈、磨牙、夢(mèng)魘、夢(mèng)游等甚至把打呼?？闯墒恰八孟恪?、“睡得好”的標(biāo)志,睡眠障礙確診率低,醫(yī)生：專(zhuān)業(yè)醫(yī)師非常缺乏,大多數(shù)醫(yī)師缺

9、 乏相關(guān)知識(shí)專(zhuān)業(yè)：內(nèi)容豐富、分類(lèi)復(fù)雜,睡眠障礙治療有效率低,病人方面：睡眠衛(wèi)生不良，依從性差醫(yī)生方面：診斷錯(cuò)誤、治療方法不當(dāng)、選藥不當(dāng),睡眠障礙危險(xiǎn)性大,危害健康危害家庭危害社會(huì),長(zhǎng)期失眠對(duì)人的影響,精力不足精神萎靡注意力不集中情緒低落急躁、緊張、易怒,,思維靈活性下降工作學(xué)習(xí)效率下降記憶力減退,失眠患者有更多記憶問(wèn)題,% 經(jīng)常發(fā)生 + % 有時(shí)發(fā)生,P≤0.01,Sleep in America. The

10、Gallup Organization Inc; 1991.,開(kāi)車(chē)時(shí)有時(shí)/經(jīng)常有睡意,百分比,睡眠質(zhì)量,失眠對(duì)健康的影響,*All P values are statistically significant.Simon GE, Am. J. Psychiatry. 1997;154:1417:1423,行為障礙,活動(dòng)受限,臥床時(shí)間,失眠的白天影響,與控制良好的病人相比，白天的表現(xiàn)受到影響影響對(duì)自身健康的感知高的缺勤率增加醫(yī)源性

11、失能抑郁的危險(xiǎn)因素,醫(yī)療資源的消耗(6個(gè)月),*P<0.01Ford and Kamerow, JAMA, 1989,百分比,無(wú)需服務(wù),醫(yī)療服務(wù),特殊精神衛(wèi)生服務(wù),*,*,*,危害家庭和睦,引發(fā)家庭矛盾夫妻生活不和諧影響生活質(zhì)量,12個(gè)月嚴(yán)重事故失眠患者vs.其它高危人群,慢性失眠(n=288),精神壓力大+(n=1005),無(wú)慢性失眠或精神壓力(n=3457),* Adjusted for age and g

12、ender.+ Psychic distress is a validated psychiatric measure signaling a need for treatment.Balter and Uhlenhuth, 1992,睡眠障礙和缺勤,,,29%,41.4%,無(wú)睡眠障礙者,睡眠障礙者,,N=588P<0.03,100806040200,過(guò)去四周內(nèi)缺勤的百分比%,Kuppermann M. et al

13、. J Gen Intern Med,1995;10:25-32,烏克蘭切爾諾貝利核電站 1986年4月,核電站的監(jiān)督人員 睡眠被剝奪正確的操作規(guī)程被忽視，使用了不正確的的安全規(guī)程,挑戰(zhàn)者號(hào)航天飛機(jī)事故,由于缺少睡眠的 倒班的工程師的 錯(cuò)誤指令導(dǎo)致事故,美國(guó)西海岸EXXON VALDEZ 原油泄露- 由于睡意而導(dǎo)致的事故（1989年3月）,常見(jiàn)失眠的原因,用5 P來(lái)表示：Physical Causes: 各種疼痛、心悸、

14、氣短、咳嗽、尿頻等軀體癥狀Physiological Causes: 時(shí)差、睡眠環(huán)境改變Psychological Causes:焦慮、抑郁Psychiatric causes:各種精神疾病，如精神分裂癥，反應(yīng)性精神病。Pharmacological causes:中樞神經(jīng)興奮藥（苯丙胺、利他林）,失眠的分類(lèi),按失眠病程的長(zhǎng)短：一時(shí)性失眠 3周按失眠病因分類(lèi)：原發(fā)性失眠繼發(fā)性失眠,失眠的臨床檢查,病史及一般

15、檢查自評(píng)與自評(píng)量表 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）抑郁自評(píng)量表（SDS）焦慮自評(píng)量表（SAS）90項(xiàng)癥狀清單（SCL-90）

16、 睡眠多導(dǎo)圖PSG（客觀(guān)）,失眠癥與多導(dǎo)睡眠圖（PSG）,失眠潛伏期延長(zhǎng)，長(zhǎng)于30分鐘；實(shí)際睡眠時(shí)間減少，每夜不足6小時(shí)；夜間覺(jué)醒次數(shù)增多（6次以上），每晚超過(guò)30分鐘；慢波第一、二期睡眠所占的比例增多，多于64％，第三、四慢波睡眠所占的時(shí)間減少，低于12％；睡眠效率低，低于90％。,失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),美國(guó)精神障礙和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（DSM-IV）有入睡困難、保持睡眠困難和睡眠后沒(méi)有恢復(fù)感至少每周三次，并持續(xù)

17、1個(gè)月睡眠障礙導(dǎo)致明顯的不適或影響了日常工作沒(méi)有神經(jīng)系統(tǒng)疾病、系統(tǒng)疾病、使用精神藥物或其他藥物導(dǎo)致的失眠,失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),中國(guó)精神疾病分類(lèi)方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)第二版修定版（CCMD-2-R）睡眠障礙是唯一的癥狀其他癥狀均繼發(fā)于失眠，包括難以入睡，睡眠不深、易醒、多夢(mèng)、早醒、醒后不易在睡，醒后不適感、疲乏或白天困倦,上述睡眠障礙每周至少發(fā)生3次，并持續(xù)1個(gè)月以上。失眠引起顯著的苦惱，或精神活動(dòng)效率下降，或妨礙社會(huì)功能。不是任何軀體疾

18、病和精神障礙的一部分。,“失眠”與“失眠癥”的區(qū)別,失眠：是睡眠障礙中最常見(jiàn)的形式，是一個(gè)大多數(shù)人經(jīng)歷過(guò)的“癥狀”，而不是一個(gè)“診斷”失眠癥：是一個(gè)“診斷”的概念，在失眠分類(lèi)中占很小的一部分。,失眠與抑郁是一種什么樣的關(guān)系？,什么人易患失眠癥？,內(nèi)在個(gè)性強(qiáng)女性老年人植物神經(jīng)系統(tǒng)不穩(wěn)定知識(shí)分子及白領(lǐng)階層,與失眠相關(guān)的障礙,精神障礙,原發(fā)性失眠,睡眠呼吸暫停,睡眠延遲綜合征,其它,N=216Buysse DJ et al. A

19、m. J. Psychiatry. 1994;151:1351-1360,失眠是精神障礙的危險(xiǎn)因子,Breslau et al. Biol Psychiatry. 1996.,3.5年內(nèi)的發(fā)生率%,失眠 (n=240),無(wú)失眠 (n=739),,,,抑郁,焦慮,失眠,睡眠障礙與心理疾患,13.0%,13.8% 10.2%,任何睡眠問(wèn)題 26.8%,任何心理疾患 24.0%,WHO 1995,

20、1996,失眠是抑郁癥的軀體癥狀,核心癥狀：　　情緒低落、興趣減退、享樂(lè)不能　　精力不足、過(guò)渡疲乏心理學(xué)伴隨癥狀　　焦慮、自責(zé)、自知力不完整　　自殺、精神運(yùn)動(dòng)性癥狀軀體伴隨癥狀　　睡眠障礙、疼痛、食欲紊亂　　性欲減退、非特異性軀體癥狀,失眠是抑郁癥最常見(jiàn)的軀體癥狀,睡眠障礙 98%疲乏 83%咽喉和胸部緊縮

21、感 75%食欲障礙 71%便秘 67%體重減輕 63%頭疼 42%身疼 42%胃腸癥狀

22、 36%,失眠癥與抑郁癥臨床癥狀存在重疊,失眠癥、焦慮、抑郁睡眠障礙的特點(diǎn),失眠也可導(dǎo)致抑郁,流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果Ford & Kamerow（1989）發(fā)現(xiàn)　持續(xù)失眠達(dá)一年以上，是發(fā)展為情感與焦慮障礙的重要危險(xiǎn)因素Breslau et al (1996) 調(diào)查1200例軀體疾病患者，發(fā)現(xiàn)過(guò)去有過(guò)失眠史的患者在3.5年內(nèi)發(fā)展成抑郁障礙的發(fā)生率是無(wú)失眠史者的４倍,長(zhǎng)期失眠可導(dǎo)致焦慮,就寢前就對(duì)能否入睡的過(guò)分擔(dān)心夸大睡

23、眠對(duì)人的不良危害，產(chǎn)生焦慮情緒。服用安眠藥的后果的恐懼及耐藥性,Ford and Kamerow. JAMA. 1989.Breslau et al. Biol Psychiatry. 1996.Chang et al. Am J Epidemiol. 1997.Livingston et al. Br J Gen Practice. 1993.Weissman et al. Gen Hos Psychiatry. 1997

24、.Eaton et al. Am J Psychiatry . 1995.,情感障礙焦慮性失眠－入睡困難為主抑郁性失眠－早醒為主,大多數(shù)病人的失眠是睡眠依耐性的，如果剝奪睡眠，抑郁癥狀可抑制。抑郁癥狀上午逐漸加重，持續(xù)到晚飯前又逐漸減輕，入睡后又加重，如半夜早醒是癥狀最重，往往自殺，如果一夜不睡，則癥狀可以抑制（William Styron),抑郁癥與失眠,入睡、覺(jué)醒、早醒缺乏睡眠感早醒性失眠抑郁障礙生物學(xué)指標(biāo),抑郁癥與失

25、眠,晨起后無(wú)清晰感、不能恢復(fù)精力充沛白天頭昏、疲乏、無(wú)力或瞌睡認(rèn)知功能受損： 工作與學(xué)習(xí)能力下降 記憶力下降 注意力不能集中等,抑郁癥PSG特征,睡眠效率淺睡眠Ⅲ期與Ⅳ期睡眠REM睡眠,抑郁癥患者的睡眠結(jié)構(gòu),NREM睡眠 Ⅰ期-淺睡期 Ⅱ期-輕度睡眠期 Ⅲ期-中度睡眠期 Ⅳ期-深度睡眠期 REM睡眠,頑固性失眠,抑郁癥性失眠,認(rèn)識(shí)失眠與抑郁關(guān)

26、系的意義,在綜合性醫(yī)院具有十分重要的實(shí)用價(jià)值　　失眠是大部分患者主動(dòng)就診的原因有效的避免誤診　　失眠－吸引醫(yī)生注意力　　失眠－隱匿性抑郁　　一元論有利于獲得正確的治療　　改善失眠是抗抑郁治療中必須兼顧的早期改善的癥狀之一改善患者的生命預(yù)后與生活質(zhì)量,抑郁癥失眠的治療,治療失眠的目的,消除潛在問(wèn)題、去除誘發(fā)因素提高生活質(zhì)量預(yù)防從一過(guò)性或短期失眠發(fā)展成慢性失眠,WHO失眠治療原則,最小有效劑量間隙治療短期使用,注意睡

27、眠衛(wèi)生(1),有規(guī)律的就寢和起床時(shí)間減少呆在床上的時(shí)間，除非是睡覺(jué)，尤其不在床上閱讀或看電視臥室不要放鐘分散注意力睡眠前避免咖啡、煙酒,注意睡眠衛(wèi)生(2),合理安排工作時(shí)間培養(yǎng)業(yè)余愛(ài)好，豐富生活寢室環(huán)境舒適，氣溫適當(dāng)，通風(fēng)良好，被褥整潔,理想的安眠藥,迅速入睡保持正常睡眠結(jié)構(gòu)無(wú)殘余效應(yīng)不影響記憶功能無(wú)呼吸抑制作用不與酒精或其它藥物相互起作用無(wú)依賴(lài)現(xiàn)象無(wú)戒斷效應(yīng)(反跳、戒斷綜合癥),各種安眠藥物的相互比較,

28、74;,治療方法,非藥物治療藥物治療　　抗抑郁藥物－－治本　　鎮(zhèn)靜催眠藥物－－治標(biāo)綜合治療,非藥物治療,認(rèn)知-行為療法　　放松練習(xí)冥想　　刺激控制療法　　睡眠限制療法心理與社會(huì)綜合治療　　理解、關(guān)心與支持幫助克服情緒問(wèn)題　　提高依從性睡眠衛(wèi)生,藥物治療,安眠藥的歷史,1850-1900溴化物, 水合氯醛1900-1960巴比妥鹽1960-80苯二氮卓1980-非苯二氮卓類(lèi)安眠藥,巴比妥類(lèi)、苯

29、二氮卓類(lèi)的主要副作用,對(duì)睡眠結(jié)構(gòu)的影響主要延長(zhǎng)2期睡眠殘余作用：次日頭暈、困倦、精神不振有耐受性、成癮性和依賴(lài)性反跳性失眠反應(yīng)治療劑量對(duì)記憶功能有影響治療劑量對(duì)呼吸功能有影響,,,常見(jiàn)安眠藥的不良反應(yīng),改變睡眠結(jié)構(gòu)覺(jué)醒后的殘余效應(yīng)加重睡眠呼吸暫停與乙醇（酒精）的協(xié)同作用耐藥性依賴(lài)性藥物濫用反跳性失眠對(duì)記憶的影響,鎮(zhèn)靜催眠藥物－苯二氮卓類(lèi),短效（半衰期≤6小時(shí)）：三唑侖、咪唑安定、去甲羥安定中效（半衰期6-2

30、4小時(shí)）：舒樂(lè)安定、佳靜安定、羥基安定、氯羥基安定長(zhǎng)效（半衰期≥24小時(shí)）：安定、硝基安定、氯硝基安定、氟安定、氟硝基安定,鎮(zhèn)靜催眠藥物－非苯二氮卓類(lèi),思諾思憶夢(mèng)返扎來(lái)普隆,特別注意事項(xiàng),單純使用鎮(zhèn)靜催眠藥物只能短期內(nèi)改善抑郁患者的睡眠問(wèn)題，但是可能掩蓋甚至進(jìn)一步加重抑郁障礙所以，對(duì)于抑郁性失眠必須同時(shí)應(yīng)用合適的抗抑郁劑，才能全面徹底改善患者的臨床癥狀,鎮(zhèn)靜催眠藥物,由于SSRIs起效比較慢，合并使用催眠藥常作為SSRIs類(lèi)抗抑

31、郁藥物開(kāi)始治療的用藥方案能夠幫助迅速改善失眠癥狀提高患者的依從性在抗抑郁藥物發(fā)揮作用后，逐漸減量、停藥,抗抑郁劑,三環(huán)類(lèi)、雙重作用類(lèi)（如文拉法辛、如米氮平）和曲唑酮由于具有鎮(zhèn)靜副作用，對(duì)抑郁相關(guān)失眠治療開(kāi)始有效，但當(dāng)抑郁緩解、失眠消除后，其鎮(zhèn)靜作用就轉(zhuǎn)變?yōu)椴涣挤磻?yīng)，此時(shí)需要調(diào)整劑量或換用無(wú)鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁劑維持SSRIs類(lèi)已成為目前抗抑郁的首選藥物，同時(shí)也成為治療抑郁相關(guān)性失眠的首選藥物,對(duì)絕經(jīng)期抑郁癥失眠療效,郁琦報(bào)道：The

32、 4th Lilly china neuroscience conference,March 22,2003激素替代與激素替代加用SSRI(百憂(yōu)解)治療絕經(jīng)期抑郁癥結(jié)果顯示：加用百憂(yōu)解組從第3周起HAMD睡眠因子與焦慮因子分顯著下降,恢復(fù)正常睡眠結(jié)構(gòu)的意義,完整的睡眠結(jié)構(gòu)，能夠使睡眠的生理功能得到充分發(fā)揮是提高生活質(zhì)量的重要保證 因此，SSR1有助于恢復(fù)正常睡眠及其生理功能,SSRI能改善睡眠結(jié)構(gòu),SSRI改善

33、睡眠結(jié)構(gòu)（Rush AJ et al:Biol Psychiatry,1998;44:3）　　REM睡眠百分比下降　　REM睡眠潛伏期延長(zhǎng),小　　結(jié),失眠與抑郁之間有著密切聯(lián)系抑郁相關(guān)性失眠在綜合性醫(yī)院十分常見(jiàn)提高對(duì)于抑郁相關(guān)性失眠的認(rèn)識(shí)，是綜合性醫(yī)院避免誤診的重要方面短期使用鎮(zhèn)靜催眠藥物有助于改善癥狀，提高依從性抗抑郁藥物是治療抑郁相關(guān)性失眠的主要手段，SSRI是首選藥物之一,睡個(gè)好覺(jué)　　夢(mèng)想成真,Thank you