直腸癌的護(hù)理查房。

1、直腸癌術(shù)后化療的 護(hù)理查房,,,主要內(nèi)容,,概 述,直腸的解剖生理,直腸位于盆腔的后部，上接乙狀結(jié)腸，下連肛管，長(zhǎng)約12～15cm.以腹膜反折為界，直腸分為上段直腸和下段直腸。直腸外層為縱肌，內(nèi)層是環(huán)肌，在直腸下端增厚而成為肛管內(nèi)括約肌，屬于不隨意肌，受自主神經(jīng)支配，有協(xié)助排便的功能，無(wú)括約肛門(mén)功能。齒狀線是直腸和肛管的交界線。,什么是直腸癌？,定義：直腸癌是乙狀結(jié)腸直腸交界處至齒狀線之間的癌，是

2、消化道常見(jiàn)的惡性腫瘤，占消化道癌的第二位.,病因,飲食因素：高脂,直腸慢性炎癥刺激、息肉,其他因素：吸煙、肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)等,遺傳因素,,,,臨床表現(xiàn),,直腸刺激征,粘液血便,梗阻癥狀,腫瘤刺激直腸產(chǎn)生便意頻繁，下墜，便不盡感，甚者有里急后重，并可伴腹脹，下腹不適等。,最常見(jiàn)的臨床癥狀，血便、粘液便、或膿血便。多附于糞便表面。,為直腸被癌腫梗阻，有排便困難、糞少便閉、伴腹痛、腹脹。甚者可見(jiàn)腸型并有腸鳴亢強(qiáng)等,,,,大體分型,,腫塊型,也稱(chēng)

3、（菜花型） 向腸腔內(nèi)生長(zhǎng)，預(yù)后相對(duì)較好。,潰瘍型,多見(jiàn)，向腸壁深層生長(zhǎng)并向周?chē)?rùn)，易發(fā)生出血、感染或穿孔，轉(zhuǎn)移較早。,浸潤(rùn)型,癌腫沿腸壁周圈浸潤(rùn)，使腸腔狹窄，預(yù)后較差。,轉(zhuǎn)移途徑,直接侵潤(rùn)淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移種植播散,直接侵潤(rùn),沿腸壁上下縱形擴(kuò)散 一般限在5~8cm沿腸壁周經(jīng)水平方向環(huán)行浸潤(rùn) 一般直腸1/4周需6個(gè)月 侵潤(rùn)一圈歷時(shí)2年沿腸壁深層浸潤(rùn)

4、 從粘膜—粘膜下—肌層—漿膜 最后穿透腸壁侵入鄰近器官。,淋巴轉(zhuǎn)移,向上：直腸旁 腸系膜下淋巴結(jié)側(cè)方：前面 直腸陰道隔或前列腺 后面 直腸后骶前淋巴結(jié) 兩旁 直腸中動(dòng)脈 髂內(nèi)淋巴結(jié)向下：肛提肌以下 坐骨直腸窩脂肪

5、組織 兩側(cè)腹股溝淋巴結(jié),血行轉(zhuǎn)移,直腸靜脈回流至門(mén)靜脈 肝為常見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移途徑門(mén)靜脈系進(jìn)入體循環(huán) 可轉(zhuǎn)移至肺、骨、腦,種植轉(zhuǎn)移,從腸壁漿膜面脫落，種植臟層或壁層腹膜， 大部分集中盆腔底腹壁切口種植，往往是腹膜種植的一小部分吻合口種植,檢查及診斷,1、直腸指檢 診斷直腸癌的最直接和主要的方法。約90%的直腸癌，尤

6、其是直腸下段癌、僅靠指檢即可發(fā)現(xiàn)。直腸指檢可觸及質(zhì)硬凹凸不平包塊；晚期可觸及腸腔狹窄包塊固定指套見(jiàn)含糞的污濁膿血。2、直腸鏡檢 是診斷直腸癌最有效、可靠的方法。3、大便隱血試驗(yàn) 是高危人群的初篩方法及普查手段4、影像學(xué)檢查 鋇劑灌腸檢查；腔內(nèi)B超；CT檢查等。因?qū)χ蹦c癌的診斷幫助不大，故不列為常規(guī)檢查。,如何治療？,,,治療,手術(shù)治療,非手術(shù)治療,,放療,化療,局部治療,中醫(yī)藥治療,,治 療,,手術(shù),直腸

7、癌根治術(shù),Miles手術(shù)：腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)，適用于腹膜反折以下直腸癌Dixon手術(shù)：經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)，適用于直腸癌下緣距肛緣5cm以上的直腸癌。 經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)（Hartmann手術(shù)）： 適用于全身情況差，無(wú)法行Miles或Dixon手術(shù)的人。,直腸癌根治術(shù),化療方案,一線方案：FOLFOX6 奧沙利鉑 85mg/m2 靜滴 3h d1

8、 亞葉酸鈣 400mg/m2 靜滴 2h d1,2 5-fu 400mg/m2 靜推后 2400mg/m2 持續(xù)靜滴 46-48h 奧沙利鉑＋卡培他濱（口服）二線方案：(FOLFIRI) 方案 伊立替康 180mg/m2 靜滴 30～9

9、0min d1 亞葉酸鈣 400 mg/m2 靜滴 2h d1 5-FU 400 mg/m2 靜推 d1 5-fu 2400mg/m2 持續(xù)靜滴 46-48h,,,病史簡(jiǎn)介,,,,相關(guān)檢查,血常規(guī)生化常規(guī)尿常規(guī)糞便常規(guī)糞便隱血試驗(yàn)CEA、CA19心電圖,

10、,,一般情況：專(zhuān)科情況：心理社會(huì)狀況：,護(hù)理評(píng)估,一般情況,,,,,,一般情況,三風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：Y:26,G:2,D:45疼痛評(píng)估：P0自理能能力評(píng)估：生活能力完全自理（A90) 造口護(hù)理能力缺乏,專(zhuān)科情況,,,,心理社會(huì)狀況,直腸癌術(shù)后結(jié)腸造口患者的心理評(píng)估:在生理上改變了患者的排便的方式;給患者日常生活帶來(lái)了很大的不便；給患者的心理承受力帶來(lái)了很大的沖擊;

11、因此很多患者不愿意接受這樣的結(jié)果，常表現(xiàn)出絕望、焦慮、悲哀等負(fù)面情緒。,治 療,化療方案：奧沙利鉑+卡培他濱 奧沙利鉑150mg，靜滴，3h d1 卡培他濱1.0g 口服 Bid×14d輔助治療：止吐、保護(hù)胃黏膜、免疫、支持等。,卡培他濱,卡培他濱是一種新型口服氟尿嘧啶氨甲酸酯類(lèi)抗腫瘤藥物，它通過(guò)肝臟和腫瘤組織內(nèi)羧酸酯酶、胞苷脫氨酶的作用及胸腺嘧啶磷酸化酶的催化，在

12、腫瘤細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榉蜞奏ざ鹱饔肹1]。常見(jiàn)不良反應(yīng)有：胃腸道反應(yīng)、腎功能不全、手足綜合征、心臟毒性、高膽紅素血癥等。飯后30min內(nèi)服用，主要由腎臟排泄，用藥期間密切觀察患者的腎功能。 [1] 周際昌.實(shí)用腫瘤內(nèi)科學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:46-47,277.,什么是手足綜合征？,手足綜合征(ＨＦＳ）是由于化療后藥物在手足毛細(xì)血管部位滲出致周?chē)M織損傷的不良反應(yīng)。主要表現(xiàn)為四肢末梢手足指(趾）

13、端麻木、感覺(jué)遲鈍、麻刺感、無(wú)疼痛或疼痛感、皮膚腫脹或紅斑、脫屑、水泡或嚴(yán)重疼痛。ＨＦＳ分為Ⅲ級(jí)［1］： Ⅰ級(jí)：手足色素沉著，感覺(jué)異常，發(fā)紅，無(wú)疼痛感，不影 響日常生活； Ⅱ級(jí)：手足皮膚腫脹、紅斑，伴疼痛，影響日常生活； Ⅲ級(jí)：手足皮膚脫屑、水皰、潰瘍伴疼痛，無(wú)法進(jìn)行日常 生活。 [1] 張愛(ài)玲，馬伴吟.實(shí)用藥物手冊(cè)[M].上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2000：432．,如何預(yù)防

14、與處理手足綜合征?,Ⅰ級(jí)：指導(dǎo)患者保持受累皮膚濕潤(rùn)，有助于病灶早日痊愈，可將雙手、足在溫水中浸泡10min，用護(hù)手霜涂擦手足，保持衛(wèi)生；防寒防凍，穿戴合適的鞋襪、手套，以防摩擦傷；避免劇烈運(yùn)動(dòng)；避免接觸洗衣粉、肥皂等化學(xué)洗滌劑。Ⅱ級(jí)：協(xié)助做好生活護(hù)理，指導(dǎo)患者睡覺(jué)時(shí)用枕頭適當(dāng)墊高上、下肢體，以促進(jìn)肢體靜脈回流；避免使用粗硬的織物，以防摩擦損傷；注意保暖；局部皮膚涂凡土林軟膏。Ⅲ級(jí)：一旦發(fā)生Ⅲ級(jí)手足綜合，應(yīng)先停藥再處理，囑患者不要搔抓

15、局部皮膚及撕去脫屑；損皮膚病處用氫化可的松軟膏外涂，予柔軟紗布保護(hù)，避免涂刺激性藥物(如乙醇、碘酊）；避免擠破水皰而感染，可局部消毒后用無(wú)菌針頭抽出液體；趾甲脫落、甲床滲血，用生理鹽水外洗（避免用碘伏，以防碘伏灼傷甲床影響趾甲再生），再敷上消毒油紗布，盡量少換油紗布，以防反復(fù)刺激。,護(hù)理診斷,,,,,P4 潛在的營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與腫瘤消耗、化療反應(yīng)有關(guān),P2 自我形象紊亂：與攜帶腸造口有關(guān),P3 知識(shí)缺乏

16、：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)，人工 肛門(mén)護(hù)理知識(shí),,P5 潛在并發(fā)癥：外周神經(jīng)毒性反應(yīng),,P1 焦慮：與擔(dān)心疾病愈后有關(guān),護(hù)理目標(biāo),患者主訴焦慮減輕患者能夠正視造口患者對(duì)疾病及人工肛門(mén)有一定了解保證患者日常營(yíng)養(yǎng)需求并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)、控制或無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生,護(hù)理措施,,護(hù)理措施,P1焦慮、恐懼：與擔(dān)心疾病愈后有關(guān),護(hù)理措施： 1、熱情接待患者，介紹病區(qū)環(huán)境及有關(guān)規(guī)章制度，介紹責(zé)任 護(hù)士、醫(yī)生。 2、提供安靜、舒

17、適的病區(qū)環(huán)境，減少不良刺激，注意休息， 保證睡眠。 3、安慰病人，鼓勵(lì)病人說(shuō)出自身感受。尊重并保護(hù)病人隱私， 在更換造口袋時(shí)注意用屏風(fēng)遮擋。 4、經(jīng)常巡視病房，關(guān)心安慰病人，耐心講解病人提出的問(wèn)題。 5、適當(dāng)?shù)叵蚧颊呒凹覍俳榻B相關(guān)疾病知識(shí)。 6、鼓勵(lì)家屬多陪伴病人，多與其溝通。 效果評(píng)價(jià)：患者焦慮減輕,P2 自我形象紊亂：與攜帶腸造口有關(guān),護(hù)理措施：1、心理上要給予支持，主動(dòng)與患者交流，鼓勵(lì)家屬參與造口護(hù)理。

18、 2、通過(guò)組織講座，定期舉辦聯(lián)誼會(huì)等方式，讓患者及家屬多與同種疾病的患者多交流。 3、教會(huì)患者自行更換造口袋，在更換造口袋時(shí)，注意保持私密性空間。效果評(píng)價(jià)：患者正視造口，與他人正常交往，無(wú)不良情緒 出現(xiàn)。,P3 知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)， 人工肛門(mén)護(hù)理知識(shí),護(hù)理措施：1、給患者講解疾病相關(guān)知識(shí)，日常護(hù)理注意事項(xiàng)。2、指

19、導(dǎo)患者及家屬加強(qiáng)造口周?chē)つw的護(hù)理。3、幫助病人正視并參與造口護(hù)理。4、指導(dǎo)病人正確更換造口袋（1）護(hù)士在做造口護(hù)理時(shí)邊實(shí)際操作邊講解護(hù)理步驟，逐步教會(huì)患者自我造口護(hù)理，同時(shí)講解各種注意事項(xiàng)讓患者能夠輕松、準(zhǔn)確掌握。（2）指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)造口擴(kuò)張。（3）給病人提供造瘺病人飲食方面的知識(shí)。 效果評(píng)價(jià)：患者基本掌握造口護(hù)理知識(shí)，能做到造口自理， 對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解增加。,什么是造口？,即人造的開(kāi)口，它是通

20、過(guò)手術(shù)將病變的腸段或膀胱切除，將一段腸管拉出，翻轉(zhuǎn)縫于腹壁，用于排泄糞便。,如何護(hù)理？,人工肛門(mén)的護(hù)理,保持造口周?chē)鍧嵏稍?造口袋選擇,造口袋佩戴,造口飲食指導(dǎo),造口并發(fā)癥,1、保持造口周?chē)つw清潔和干燥①保持腸造口處皮膚的清潔，每天用溫水輕輕擦洗造口周?chē)つw，排便后要立即清洗，擦干。②袋內(nèi)容物超過(guò)1/3時(shí)要更換造口袋。③造口處腸黏膜稍高于周?chē)つw，容易受摩擦刺激，出現(xiàn)出血、水腫和糜爛。因此平時(shí)內(nèi)褲應(yīng)寬松，褲腰的松緊帶不可壓迫在

21、腸造口上，外褲最好是背帶褲。④病人洗澡應(yīng)洗淋浴，避免臟水進(jìn)入到腸造口內(nèi)。,人工肛門(mén)護(hù)理,2、造口袋的選擇,人工肛門(mén)護(hù)理,一件式,兩件式,注意： 在選擇造口袋時(shí)，應(yīng)根據(jù)自身的實(shí)際情況進(jìn)行選擇。 主要考慮因素有：安全、舒適、操作簡(jiǎn)易程度、價(jià)格、私密性以及大小。,閉口袋,3、造瘺袋的佩戴方法,①底盤(pán)上剪孔： 底盤(pán)已預(yù)先開(kāi)有一個(gè)10mm的孔。根據(jù)實(shí)際情況，在底盤(pán)上剪出適合的造口尺寸和形狀的孔。用彎形剪會(huì)更易操作。貼底盤(pán)前，確保皮膚

22、清潔及干燥。,②除去粘貼保護(hù)紙： 首先除去粘貼保護(hù)紙：用拇指按住粘膠的一邊，用另一只手揭開(kāi)保護(hù)紙。,3、造瘺袋的佩戴方法,③貼戴底盤(pán)： 將底盤(pán)沿著造口適度緊密地貼在皮膚上，由底部開(kāi)始，用手指緊壓一會(huì)兒，然后平整地向上使底盤(pán)緊貼皮膚。,3、造瘺袋的佩戴方法,④裝上造口袋(丹麥康樂(lè)寶特舒)： 使鎖環(huán)處于打開(kāi)狀態(tài)，從底部開(kāi)始，手指沿著袋接環(huán)外部由下向上將袋子和底盤(pán)按緊。當(dāng)聽(tīng)見(jiàn)輕輕的“咔嗒”一聲，說(shuō)明袋子已安全地裝在了底

23、盤(pán)上。調(diào)整袋子至最佳位置。,3、造瘺袋的佩戴方法,?將袋子與底盤(pán)鎖?。?然后鎖上鎖環(huán)。當(dāng)聽(tīng)到“咔嗒”一聲，表明袋子已與底盤(pán)鎖在一起。,3、造瘺袋的佩戴方法,?封口條的使用（如何封閉造口袋）： 在將造口袋與底盤(pán)鎖合使用前，請(qǐng)先撕下一個(gè)封口條，把其平貼于距造口袋底部開(kāi)口0.5cm處；如果第一次沒(méi)有貼正，請(qǐng)撕下重貼。然后，把貼好的封口條同薄膜一起由身體內(nèi)側(cè)向上折疊4至5次，再將封口條兩端向外反折即可。,3、造瘺袋的佩戴方法,4

24、、造口飲食指導(dǎo),① 飲食調(diào)理是保持糞便成形，培養(yǎng)定時(shí)排便習(xí)慣的首要條件。注意每日三餐定時(shí)定量。② 注意飲食衛(wèi)生,避免進(jìn)食刺激性氣味或脹氣性食物，如豆類(lèi)、大蒜、洋蔥、山芋等③ 避免服用引起便秘的食物，如堅(jiān)果、玉米、巧克力、油炸食物等。,,5、造口并發(fā)癥,,造瘺口黏膜炎,周?chē)ぱ?造口狹窄,腸脫出,造口并發(fā)癥護(hù)理,①觀察造口有無(wú)異常，直腸造口一般于術(shù)后2～3天，待腸蠕動(dòng)恢 復(fù)后開(kāi)放，造口開(kāi)放前應(yīng)觀察腸段有無(wú)回縮、出血、壞死等現(xiàn)象。

25、②保持造口清潔，用生理鹽水、碘伏溶液等清潔結(jié)腸造口黏膜及周?chē)つw。③造口擴(kuò)張：造口開(kāi)放后，即開(kāi)始擴(kuò)張，戴上手套，用示指涂以石蠟油，緩慢插入造口至2～3指的關(guān)節(jié)處，在造口內(nèi)停留3～5分鐘，開(kāi)始時(shí)每日1次，7～10天后改為隔日1次。,人工肛門(mén)可以灌腸嗎？,可以灌腸,人工肛門(mén)灌腸方法,1、取平臥位，身體偏向人工肛門(mén)側(cè)30度2、適宜的插管深度：腹壁人工肛門(mén)10～16cm，會(huì)陰部人工肛門(mén)12～20cm。3、灌注完畢，不要將肛管立即取出，保

26、留于腸內(nèi)，上下反復(fù)移動(dòng)以刺激腸蠕動(dòng)。4、可選擇相對(duì)較細(xì)的管道做肛管，如胃管、尿管。,P4 潛在的營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與腫瘤消耗、化療反應(yīng)有關(guān),護(hù)理措施：1、合理安排補(bǔ)液順序，預(yù)防性應(yīng)用止吐劑。2、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：重視營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)給，盡量少吃多餐，多吃易消化飲食。3、多食新鮮蔬菜和水果，勿吃刺激性大的食物。4、可增加食品調(diào)味品，如增加甜度、鮮度，以刺激食欲。品種 應(yīng)多樣化，不要有太多的禁忌。5、應(yīng)注意

27、口腔衛(wèi)生，堅(jiān)持每餐后漱口，以免出現(xiàn)口腔潰瘍。效果評(píng)價(jià)：患者基本營(yíng)養(yǎng)能夠保證，未出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良癥狀,P5 潛在并發(fā)癥：外周神經(jīng)毒性反應(yīng),外周神經(jīng)毒性反應(yīng)為奧沙利鉑藥物的不良反應(yīng)。表現(xiàn)為遠(yuǎn)端肢體和口周的感覺(jué)遲鈍，出現(xiàn)咽喉部的感覺(jué)異常，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸、吞咽困難及喉痙攣。上述癥狀輕微，持續(xù)時(shí)間短，在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)恢復(fù)。冷刺激常是其誘發(fā)因素并能加重其癥狀。其次其頻率及嚴(yán)重程度與奧沙利鉑的輸注時(shí)間安排有一定的關(guān)系。,外周神經(jīng)毒性反應(yīng)的預(yù)

28、防與護(hù)理,護(hù)理措施：1、告知患者其發(fā)生的原因，神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征在治療停止后可得到改善或完全消退，消除其緊張。2、指導(dǎo)患者在輸注奧沙利鉑時(shí)及輸注后幾天內(nèi)避免冷刺激； 避免食用冰冷的食物，不要接觸到室內(nèi)冰冷的物體(如鐵、不銹鋼床檔、輸液架)及吸冷空氣。3、指導(dǎo)患者用藥過(guò)程中注意四肢的保暖。4、控制奧沙利鉑的輸注時(shí)間(2～3h）。5、做到四禁:禁止用生理鹽水稀釋?zhuān)唤褂帽诤屠涫常唤古c堿性藥物或溶液配伍禁忌；禁止與含

29、鋁制劑混用及輸注時(shí)避免接觸鋁制品。效果評(píng)價(jià)：患者用藥后有輕度的四肢麻木感。,健康教育,勞逸結(jié)合，掌握活動(dòng)量，以免引起直立性低血壓或發(fā)生意外。鼓勵(lì)病人參加適量的活動(dòng)和一定的社交活動(dòng)，保持心情舒暢。,1、活動(dòng),健康教育,2、飲食,病人出院后維持均衡的飲食，定時(shí)進(jìn)餐，避免生冷硬及辛辣等刺激性食物，避免進(jìn)食易引起便秘的食物，如芹菜、玉米、核桃及油煎食物等，避免進(jìn)食易引起腹瀉的食物，如洋蔥、豆類(lèi)等。限制鈉鹽攝入<6g/天，增加鉀鹽攝入。,

30、健康教育,指導(dǎo)患者做好出院后結(jié)腸造口的護(hù)理，1-2次/周擴(kuò)張?jiān)炜谝淮?，持續(xù)2-3月。如發(fā)現(xiàn)造口狹窄、排便困難、腹痛應(yīng)及時(shí)來(lái)院檢查處理。 出院后每隔2～3月一次，堅(jiān)持完成各療程的放療、化療等鞏固性治療，預(yù)防復(fù)發(fā)。,3、復(fù)診,教學(xué)提問(wèn),1、直腸癌病因有哪些？2、直腸癌的轉(zhuǎn)移途徑？ 3、輸注奧沙利鉑時(shí)患者應(yīng)注意什么？,教學(xué)提問(wèn),1、直腸癌病因有哪些？回答:直腸癌病因有 ：(1)、飲食習(xí)慣：與高動(dòng)物脂肪，高蛋白，高熱卡，低纖維

31、素飲食及腌制品、酗酒等有關(guān)；(2)、遺傳因素：占20~30%； (3)、癌前病變：腺瘤、潰瘍性結(jié)腸炎、家族性息肉病、克羅恩??；(4)、其他因素：吸煙，肥胖，年齡>50歲，缺乏運(yùn)動(dòng)等。,教學(xué)提問(wèn),2、直腸癌的轉(zhuǎn)移途徑？回答:結(jié)腸癌的轉(zhuǎn)移途徑： 直接漫延、淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移、種植轉(zhuǎn)移。,教學(xué)提問(wèn),3、輸注奧沙利鉑時(shí)患者應(yīng)注意什么？回答：輸注奧沙利鉑時(shí)患者應(yīng)注意: 使用奧沙利鉑的患者禁止應(yīng)用冷水洗手，禁止