肺血栓栓塞的救護(hù)

1、肺血栓栓塞癥的救護(hù),2018-07-20,定義,肺栓塞（PE）指是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征的臨床綜合征，包括肺血栓栓塞癥，脂肪栓塞綜合征，羊水栓塞，空氣栓塞等。常見的栓子是血栓，其余為少見的新生物細(xì)胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導(dǎo)管頭端引起的肺血管阻斷。 肺血栓栓塞癥(PTE)為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病。是肺栓塞最常見的類型。肺梗死(PI

2、)為肺動(dòng)脈發(fā)生栓塞后，其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。,病因與發(fā)病機(jī)制,PTE 栓子來源于上下腔靜脈以及右心腔，大部分源于下肢深靜脈，從腘靜脈上端到髂靜脈的下肢近端深靜脈（50%-90%）原發(fā)性危險(xiǎn)因素：包括凝血酶缺乏、V因子突變、蛋白C缺乏等各種遺傳性缺陷。 繼發(fā)性危險(xiǎn)因素：引起靜脈血栓的危險(xiǎn)因素，如創(chuàng)傷、骨折、妊娠、中心靜脈插管、腦卒中、心梗等,發(fā)病機(jī)制：外周靜脈血栓形成后，一旦脫落，可隨靜脈血流移行至肺動(dòng)脈內(nèi)，形成

3、PTE，急性肺栓后，血栓機(jī)械性堵塞肺動(dòng)脈，由此引發(fā)神經(jīng)體液因素作用，導(dǎo)致一系列呼吸循環(huán)的改變。呼吸功能不全：通氣血流比例失調(diào)，肺不張等肺梗死：患者存在心肺基礎(chǔ)疾病或病情嚴(yán)重影響肺組織多重供氧時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)。循環(huán)：肺動(dòng)脈高壓心功能障礙，誘發(fā)心絞痛、低血壓等。,病因與發(fā)病機(jī)制,臨床表現(xiàn),癥狀：不明原因的呼吸困難，活動(dòng)后明顯；胸痛；暈厥；煩躁不安、驚恐、瀕死感；咯血；咳嗽,臨床表現(xiàn),體征：1、呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促；紫紺；肺

4、部哮鳴音和（或）細(xì)濕啰音；胸膜摩擦音；喘息；2、循環(huán)系統(tǒng)體征：心動(dòng)過速；血壓變化下降、休克；頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)；肺動(dòng)脈第二心音亢進(jìn)；三尖瓣區(qū)收縮期雜音；3、發(fā)熱：多為低熱，少數(shù)可達(dá)38℃以上4、其它：下肢靜脈炎或栓塞的體征：有一側(cè)肢體腫脹, (比對(duì)側(cè)＞1cm以上，髕骨上15cm，下10cm）局部壓痛及皮溫升高，色素沉著，行走后患肢易疲勞或腫脹加重。,臨床分型,急性肺血栓栓塞癥：大面積以低血壓、休克為主要表現(xiàn)；非大面積肺栓未有低血

5、壓慢性肺血栓栓塞癥：以慢性進(jìn)行性肺動(dòng)脈高壓為主要臨床表現(xiàn)，后期出現(xiàn)右心衰竭，影響學(xué)檢查證實(shí)肺動(dòng)脈堵塞。,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,1.血漿D-二聚體：為交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，對(duì)纖維蛋白有很高的特異性，其正常參考值為<500μｇ/Ｌ，升高提示體內(nèi)血栓存在，D-二聚體小于500ug/L（定量ELISA法）可以除外PE。 但腫瘤、炎癥、感染、壞死等都可產(chǎn)生纖維蛋白，所以D-二聚體大于500ug/L對(duì)PE的陽性預(yù)測(cè)價(jià)值較低，不能用來診斷PE

6、2.血?dú)夥治觯旱脱跹Y、低碳酸血癥3.心電圖與超聲心動(dòng)圖：大多數(shù)會(huì)有非特異性異常，以竇性心動(dòng)過速為主，心動(dòng)圖表現(xiàn)為右室、右房擴(kuò)大、近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張、三尖瓣反流、下腔靜脈擴(kuò)張等4.下肢深靜脈超聲：診斷DVT最簡便的方法，陽性對(duì)PTE有提示作用,5.影像學(xué)檢查：X線：典型尖端指向肺門的楔形陰影，多數(shù)為右下肺動(dòng)脈干增粗伴截?cái)嗾髟鲂蛷?qiáng)CT：可直接顯示肺血管，清楚地顯示血栓部位、形態(tài)、與管壁關(guān)系及血管受損狀況MRI：適用于碘劑過敏的患者

7、肺動(dòng)脈造影：經(jīng)典方法,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,肺動(dòng)脈造影,正常肺動(dòng)脈,肺動(dòng)脈造影,肺栓塞造影,有引起肺栓塞的原因或高危因素。突然發(fā)病，出現(xiàn)不明原因的呼吸困難或胸痛、暈厥、發(fā)紺、咯血和休克等。 排除可引起類似癥狀的心肺疾病。 結(jié)合心電圖、胸片、動(dòng)脈血?dú)夥治龅瘸Ｒ?guī)檢查，并常規(guī)檢測(cè)血漿D－二聚體，做出初步判斷。進(jìn)一步做螺旋CT或MRI等檢查，必要時(shí)做放射性核素肺通氣/灌注掃描、肺動(dòng)脈造影（金標(biāo)準(zhǔn)）。,診斷要點(diǎn),治療要點(diǎn),一般處理：監(jiān)護(hù)、臥

8、床休息、保持大便通暢、適當(dāng)鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳呼吸循環(huán)支持：吸氧、血管活性藥溶栓治療抗凝治療肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓放置腔靜脈濾器慢性血栓栓塞肺動(dòng)脈高壓的治療,溶栓治療1、溶栓指征：大面積PTE在2周內(nèi)2、絕對(duì)禁忌癥：活動(dòng)性內(nèi)出血、近期自發(fā)性顱內(nèi)出血 3、相對(duì)禁忌：手術(shù)、分娩、活檢、出血疾病、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重高血壓、 缺血性腦卒中、嚴(yán)重肝腎功能不全、心肺復(fù)蘇史,治療要點(diǎn),治療要點(diǎn),4、常

9、用溶栓藥物 ①尿激酶(Urokinase)用法 負(fù)荷量4400IU/kg，靜注10分鐘，隨后2200IU/kg*h持續(xù)12h，或以20000IU持續(xù)靜滴2小時(shí)。 ②鏈激酶：25萬IU，靜注30min；后10萬IU/h，連續(xù)24h。 使用前要用苯海拉明或地米防止過敏，6個(gè)月內(nèi)不宜再次使用 ③rt—PA：成人用50 mg持續(xù)靜滴2小時(shí),治療要點(diǎn),抗凝治療1、肝素：普通肝素首次負(fù)荷劑量80IU/kg或3000-5000IU靜注，后以

10、18IU/kg*h持續(xù)靜滴，根據(jù)APTT調(diào)整達(dá)到維持正常值的1.5-2.5倍；低分子肝素直接皮下注射1-2次/天，不需檢測(cè)APTT或調(diào)整劑量，一般使用5天，大面積肺栓或髂股靜脈血栓需延長至10天或更長。2、華法林：肝素應(yīng)用后1-3天加用，初始劑量3-5mg，連續(xù)兩天測(cè)定的INR達(dá)2.0-3.0或PT延長至正常值的1.5-2.5倍時(shí)停用肝素，根據(jù)INR、PT調(diào)整藥量至少3-6月,病情評(píng)估,1.臨床表現(xiàn)： 肺梗死三聯(lián)征：呼吸困難、

11、胸痛、咯血 暈厥：可以為PTE首發(fā)或者唯一癥狀 其他：咳嗽、煩躁不安、驚恐、瀕死感 體格檢查：低熱、呼吸急促、發(fā)紺、心率快、頸靜脈充盈、嚴(yán)重時(shí)低血壓、休克2.伴隨癥狀： PTE繼發(fā)于DVT，可有下肢腫脹、周徑增粗、疼痛、皮膚色素沉著等,護(hù)理問題,氣體交換受損 與肺血管阻塞所致的通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)恐懼 與嚴(yán)重呼吸困難、胸痛有關(guān)有受傷的危險(xiǎn)：出血 與抗凝治療有關(guān),急救措施,1.指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休

12、息，下肢勿過度屈曲，減少耗氧量，抬高床頭，取舒適臥位。2.吸氧6-8L/min，使用鼻導(dǎo)管或面罩給氧，保持氣道通暢根據(jù)血?dú)夥治鲞x擇合適的氧療方式，必要時(shí)機(jī)械通氣3.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的神志、呼吸、血壓、心率、心電圖等變化。 呼吸：呼吸淺促，氧飽和度降低，心率加快提示呼吸功能受損，患者缺氧 意識(shí)狀態(tài)：監(jiān)測(cè)患者有無煩躁不安、嗜睡、意識(shí)模糊、定向力障礙等腦缺氧表現(xiàn) 循環(huán)狀態(tài)：監(jiān)測(cè)有無頸靜脈怒張、肝腫大、肝頸靜脈回流

13、征陽性、下肢水腫、靜脈壓升高等右心功能不全的表現(xiàn)，較大的肺動(dòng)脈栓塞后左心室充盈度降低，心排量減少，要監(jiān)測(cè)患者的血壓和心率。,,急救措施,4.開放靜脈通路。遵醫(yī)囑用藥：應(yīng)用溶栓、抗凝劑及血管活性藥物，控制補(bǔ)液滴速和量，防止右心衰竭，密切觀察溶栓患者出血征象，遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)PT或APTT5.防止再栓塞：告知患者絕對(duì)臥床、避免下肢過度屈曲的必要性，保持大便通暢，避免用力咳嗽、用力排便、屏氣，觀察比較雙下肢周徑、局部顏色的改變，避免突然體位改變，