肺血栓塞癥

1、肺血栓栓塞癥Pulmonary thromboembolism,,提綱,基本概念流行病學(xué)、病因及危險(xiǎn)因素病理和病理生理臨床表現(xiàn)診斷程序及檢查、臨床分型、鑒別診斷治療方案及原則預(yù)防,目的和要求,掌握肺血栓栓塞癥的定義、臨床表現(xiàn)、診斷熟悉肺栓塞的危險(xiǎn)因素、臨床分型、治療方案（抗凝治療）。了解肺栓塞的流行病學(xué)、病理生理、鑒別診斷、治療方案（溶栓治療）、預(yù)防,急性血栓性疾病嚴(yán)重威脅人類健康,思考病例,病史：患者，女，46歲，

2、突發(fā)呼吸困難、右胸痛、少量咯血1小時(shí)，伴暈厥10分鐘。查體發(fā)現(xiàn)：呼吸急促，口唇發(fā)紺。雙肺可聞及哮鳴音。HR 120次/分，律齊。腹平，肝脾未及。右小腿較左小腿明顯增粗。問題：該病人診斷？怎么處理？,基本概念,肺栓塞(PE)肺血栓栓塞癥(PTE)肺梗死(PI)深靜脈血栓形成(DVT)靜脈血栓栓塞癥(VTE),基本概念,肺栓塞(PE):是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支為其發(fā)病原因的一組疾病或者臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥，脂

3、肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥（PTE）：是來自靜脈系統(tǒng)或者右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或者其分支所導(dǎo)致的以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征的疾病，是肺栓塞最常見的類型，引起PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓形成。,基本概念,肺梗死（PI）：肺動(dòng)脈發(fā)生栓塞后，若其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或者中斷而發(fā)生壞死。靜脈血栓栓塞癥(VTE)：深靜脈血栓形成與肺血栓栓塞癥實(shí)質(zhì)上為一種疾病過程在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，兩者合

4、稱為VTE。,基本概念,VTE（DVT、 PTE）、 PI、 PE,流行病學(xué),發(fā)病率高，死亡率也高國外：西方國家DVT和PTE年發(fā)病率為0.1%、0.05%國內(nèi)：以前僅少數(shù)報(bào)道，近年發(fā)現(xiàn)率明顯增多。臨床現(xiàn)實(shí)：漏診及誤診率高,危險(xiǎn)因素,即靜脈血栓栓塞癥 的危險(xiǎn)因素 （Virchow三要素）： 靜脈血液淤滯 靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷 血液高凝狀態(tài)分原發(fā)性、繼發(fā)性危險(xiǎn)因素(課文P99表2-10

5、-1),原發(fā)性危險(xiǎn)因素,由遺傳變異引起，包括 ： V因子Leiden突變、 蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、 抗凝血酶缺乏、 抗心磷脂抗體綜合征等,繼發(fā)性危險(xiǎn)因素,指后天獲得的易發(fā)生DVT\PTE的多種病理和病理生理改變。包括 ：骨折/創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤、口服避孕藥等。上述危險(xiǎn)因素既可以單獨(dú)存在，也可以同時(shí)存在、協(xié)同作用。年齡（高齡）是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素,病理,血栓來源：腘靜脈上端至

6、髂靜脈段的下肢近端深靜脈50-90%；血栓栓塞的部位：右肺及下肺葉好發(fā)。血栓栓塞后肺改變：,,病理生理,血流動(dòng)力學(xué)改變： a.肺動(dòng)脈高壓 b.左心排出量下降 呼吸功能改變： a.低氧血癥 b.代償性過度通氣或相對性低肺泡通氣,病理生理,肺梗死慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓,病理生理,病理生理,臨床表現(xiàn),癥狀多樣性，缺乏特異性，程度不一 不明原因的呼吸困難及氣促 最多見 胸痛

7、暈厥 唯一或者首發(fā) 煩躁不安、驚恐和瀕死感 咯血、 咳嗽、心悸； 三聯(lián)征：呼吸困難、胸痛、咯血；,臨床表現(xiàn),癥狀統(tǒng)計(jì)： 呼吸困難：80－90% 胸痛：40－70% 咯血：11－30% 驚恐、煩躁不安：55% 咳嗽：20－37% 暈厥：11－20% 心悸：10－18％ 所謂的“三聯(lián)征”(呼吸困難、胸痛

8、及咯血）不足30％。,臨床表現(xiàn),呼吸系統(tǒng)體征呼吸急促（最常見，70％）、發(fā)紺（11－16％）、肺部濕啰音（18－50％）或哮鳴音（5％）；或肺不張、胸腔積液的體征,臨床表現(xiàn),循環(huán)系統(tǒng)體征心動(dòng)過速（30－40％）、血壓變化（血壓下降、休克）頸靜脈充盈或搏動(dòng)（12％）、 P2>A2 三尖瓣區(qū)收縮期雜音,臨床表現(xiàn),其他 可伴發(fā)熱，多為低熱 注意下肢靜脈血栓體征 患肢腫脹、疼痛、增粗及皮膚色素沉著,診斷,約

9、11％的肺栓塞病人在發(fā)病1小時(shí)內(nèi)死亡其余的僅29％可得到明確診斷、死亡率為8％，而得不到明確診斷的病人中死亡率高達(dá)30％。因此，提高意識，早期發(fā)現(xiàn)十分重要，可提高搶救成功率。,PTE的診斷策略,相關(guān)臨床表現(xiàn)臨床概率評估借助輔助檢查實(shí)施疑診、確診、求因程序,診斷程序,臨床疑似診斷（疑診）確定診斷（確診）危險(xiǎn)因素診斷（求因）,wells臨床可能性評估標(biāo)準(zhǔn),低度：0-1分，中度：2-6分；高度：>或=7分,臨床疑似診斷（疑診

10、）,有危險(xiǎn)因素： 如創(chuàng)傷/骨折，外科術(shù)后，腦卒中，克隆病，AMI，制動(dòng)/長期臥床，長途航空或乘車旅行等有臨床癥狀、體征需要疑診，并完成相關(guān)檢查 血漿D-二聚體（D-dimer）檢測;動(dòng)脈血?dú)夥治?心電圖; X-Ray、心超檢查、下肢深靜脈檢查。,輔助檢查,血漿D-二聚體檢測 ＞500ug/l，敏感性高，特異性差；血?dú)夥治?低氧、低碳酸血癥、PA-aDO2 增大； 心電圖（EKG） 竇性

11、心動(dòng)過速、SⅠQⅢT Ⅲ 、與ACS鑒別,輔助檢查,超聲心動(dòng)圖：直接征象、間接征象右心功能障礙（≥2項(xiàng)）:右心室擴(kuò)張右心室壁運(yùn)動(dòng)幅度減低吸氣時(shí)下腔靜脈不萎陷三尖瓣反流壓差>30mmHg,輔助檢查,X線胸片： 肺動(dòng)脈阻塞征、肺動(dòng)脈高壓征、肺組織繼發(fā)改變胸部螺旋CT： 直接征象 （半月形、充盈缺損、完全梗阻、軌道征 ）； 間接征象 （肺改變及中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張）。,X線胸片,X線胸片,確定診斷（確診）,臨床

12、表現(xiàn)+初步檢查提示PTE，進(jìn)行確診檢查螺旋CT（SCT）：肺動(dòng)脈造影（CTPA）放射性核素肺通氣/灌注（V/Q）顯像磁共振成像及磁共振肺動(dòng)脈造影（MRPA）肺動(dòng)脈造影（PAA）,螺旋CT,肺動(dòng)脈CTA(CTPA):是PTE的首選（一線）確診，價(jià)格/效益比最佳 可以發(fā)現(xiàn)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓，對肺段以上診斷有重要價(jià)值；診斷的敏感性、特異性強(qiáng)；,CT直接征象,CT直接征象,CT直接征象,放射性核素肺通氣/灌注（V/Q）顯像,是P

13、TE的重要診斷方法；尤其對于遠(yuǎn)端肺栓塞的診斷價(jià)值；典型征象：呈肺段分布的肺血流灌注缺損，并于通氣顯像不匹配；高度可能 有診斷意義正?；蛘呓咏７窃\斷性異常,同位素通氣灌注掃描,磁共振成像及磁共振肺動(dòng)脈造影（MRPA）,對肺段以下水平的肺栓塞診斷有限,肺動(dòng)脈造影：,PTE診斷的金標(biāo)準(zhǔn)；敏感性、特異性高 敏感性：98%；特異性：95-98%；有創(chuàng)檢查；,肺動(dòng)脈造影,,肺動(dòng)脈造影,危險(xiǎn)因素診斷（求因）,明確有無DV

14、T:下肢深靜脈加壓超聲；尋找發(fā)生DVT和PTE的誘發(fā)因素: 原發(fā)性危險(xiǎn)因素 繼發(fā)性危險(xiǎn)因素,臨床分型,急性肺血栓栓塞癥 1.高危（大面積）PTE（massive PTE） 2.中危（次大面積）PTE 3.低危（非大面積）PTE (non-massive PTE） 慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH ),高危（大面積）PTE,休克和低血壓SBP15%；,中危（次大面積）PTE,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但存在右心

15、功能不全和或心肌損傷；臨床病死率3-15%；右心功能不全： 右心功能不全的臨床表現(xiàn)； 心超存在右心室功能障礙或者BNP升高(>90pg/ml)或NT-proBNP升高（>500pg/ml）； 心肌損傷： 心電圖ST段及T波；cTNI>0.4ng/ml或cTNT>0.1ng/ml,低危（非大面積）PTE,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且無右心功能不全和心肌損傷；臨床病死率<1%；,慢性血栓

16、栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH ),呼吸困難乏力運(yùn)動(dòng)耐量下降,鑒別診斷,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?肺炎 主動(dòng)脈夾層其他原因所致的胸腔積液、暈厥、休克的鑒別非血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓,治療,治療原則：早期診斷，早期干預(yù)結(jié)合患者危險(xiǎn)分層選擇治療方案,治療方案,一般處理與呼吸循環(huán)支持治療溶栓治療抗凝治療肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓放置腔靜脈濾器CTEPH的治療,溶栓治療,適應(yīng)證與禁忌證方法并發(fā)癥,

17、抗凝治療,適應(yīng)證與禁忌證方法并發(fā)癥,外科手術(shù),適用于經(jīng)積極的內(nèi)科治療無效的緊急情況 大面積PTE，或有溶栓禁忌證者 風(fēng)險(xiǎn)大，病死率高,預(yù)防措施,1.適用人群2.方法：機(jī)械預(yù)防措施 藥物預(yù)防措施,本課小結(jié),肺血栓栓塞癥的相關(guān)概念，臨床表現(xiàn)及診斷 肺血栓栓塞癥的相關(guān)檢查的意義肺血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素及預(yù)防,思考題與拓展,如何在臨床中重視肺栓塞的預(yù)防與鑒別肺栓塞的抗凝治療,課外作業(yè),血液凝固的過程（兩個(gè)途徑）；普通肝素及低