肺血栓栓塞癥pte

1、肺血栓栓塞癥（PTE）的診斷和治療,蘭溪人民醫(yī)院 趙順金,肺栓塞（Pulmonary Embolism, PE）,指以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合癥的總稱。,,主要分類,? 肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism ,PTE)? 脂肪栓塞綜合癥? 羊水栓塞? 空氣栓塞,肺血栓栓塞癥（PTE）,? PTE是PE的常見類型，是指來源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動脈或其分支引起肺循

2、環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。 PTE是臨床常見的危重病癥，為繼冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和腦卒中后的第3大死因。?肺梗死(pulmonary infarction，PI)：肺栓塞后，其支配區(qū)域的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。? 深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是PTE的主要病因，約有70％－90％的PTE的血栓來源于下腔靜脈系統(tǒng)，以股靜脈及髂靜脈多見。,PTE和/或DVT危險因素,? D

3、VT和PTE是同一疾病過程的不同部位、不同階段的兩種表現(xiàn)形式；? DVT,PTE共屬于靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism ,VTE)，危險因素同VTE 。,血栓的形成因素,? Virkow’s Triad (1847) – 靜脈血液淤滯 – 靜脈系統(tǒng)內皮損傷 – 血液高凝狀態(tài)往往有一個以上因素疊加參與血栓的形成。,危險因素分

4、類,? 原發(fā)性：遺傳變異引起 – V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏……? 繼發(fā)性：繼發(fā)于某種臨床情況 – 骨折、創(chuàng)傷、手術、惡性腫瘤、口服避孕藥、制動、高齡、吸煙、產(chǎn)婦、腎病綜合征…… 應加強及時識別和預防DVT-PTE的意識,靜脈血栓栓塞易患因素,危險因素,主要危險因素,靜脈血栓栓塞癥病史年齡>70歲惡性腫瘤、腫瘤化療癱瘓重大創(chuàng)傷或下肢創(chuàng)傷、下肢骨科手術

5、全身麻醉>30分鐘肝素誘導的血小板減少癥抗磷脂抗體陽性,次要危險因素,遺傳性高凝狀態(tài)肥胖妊娠或產(chǎn)褥期雌激素治療長期制動多個因素組合將增加靜脈血栓栓塞癥的風險 ESC2014,臨床表現(xiàn),一．深靜脈血栓形成時期，表現(xiàn)為DVT的癥狀和體征二．栓子脫落栓塞肺動脈時期，為肺動脈栓塞期癥狀和體征 1. 肺通氣和換氣功能障礙癥候群 2. 肺動脈高壓和右心功能不全癥候群 3. 體循環(huán)低灌注

6、癥候群：即循環(huán)性虛脫三．栓塞后期，表現(xiàn)為梗塞期癥狀和體征,一 深靜脈血栓形成時期,表現(xiàn)為DVT的癥狀和體征 下肢近端DVT表現(xiàn)為：大腿部或腓腸肌不適，皮膚溫度升高，水腫，皮膚紅斑，沿受累靜脈經(jīng)路壓痛，束狀物，淺靜脈擴張，淺表側支靜脈隆起。 小腿DVT表現(xiàn)為：腓腸肌疼痛或壓痛，組織腫脹，水腫有或無，而束狀物極少見。約半數(shù)以上的下肢深靜脈血栓患者無自覺癥狀和體征。,二 栓子脫落栓塞肺動脈時期,1．肺通氣和換氣功能障

7、礙癥候群：突發(fā)不能解釋的呼吸困難，呼吸急促，RR＞20次/分，紫紺；2．肺動脈高壓和右心功能不全癥候群：進行性呼吸困難，肝區(qū)脹痛；頸靜脈充盈，怒張，搏動增強和壓力升高，P2亢進，三尖瓣收縮期返流性雜音和下肢水腫；3．體循環(huán)低灌注癥候群：即循環(huán)性虛脫，表現(xiàn)為心跳驟停，休克，低血壓，暈厥，心絞痛，大汗，恐懼，SBP ≤ 90mmHg(或15分鐘內SBP下降≥20mmHg )，脈搏細弱，HR≥100次/分，胸骨左緣奔馬律等。,三 栓塞后期

8、,栓塞面積> 50 %的大塊或多發(fā)性PTE，臨床癥狀比較典型: ①突發(fā)性呼吸困難； ②胸痛,吸氣時加重,多呈胸膜炎樣胸痛, ③咯血, 多發(fā)生在栓塞后24h 內； ④伴或不伴發(fā)熱， ⑤淺快呼吸，哮鳴音，局限性細濕羅音以及胸膜炎和胸腔積液的相應體征?！靶赝础饧?、咯血三聯(lián)癥”——不足30%患者,須警惕PTE發(fā)生的情況,一．突發(fā)的原因不明的呼吸困難，同時伴以下四項之一者：1. 有一側或雙側

9、不對稱性的下肢腫脹；2. 呼吸困難與肺部體征不相稱，3. 難以用基礎肺部疾病解釋；4. 患者可以平臥；手術后突然出現(xiàn)。二．突發(fā)的暈厥或休克。三．突然出現(xiàn)的急性右心室負荷增加,2000年ESC急性肺栓塞臨床分型,? 大面積肺栓塞（massive PTE)：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動脈收縮壓40mmHg,持續(xù)15分鐘以上。須除外新發(fā)生的心律失常，低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。? 非大面積肺栓塞（non-mas

10、sive PTE)：不符合以上大面積肺栓塞標準的肺栓塞。? 次大面積肺栓塞（submassive PTE)：非大面積肺栓塞患者伴有右心室運動功能減弱或出現(xiàn)右心功能不全的表現(xiàn)。,肺栓塞的嚴重程度及危險分層（ 2008ESC指南）,? “肺栓塞的嚴重程度”應依據(jù)肺栓塞早期死亡風險的評估，而不是依據(jù)肺動脈內血栓形狀、分布及解剖學負荷。? 因此，目前的指南建議替代以往“大面積”、“次大面積”、“非大面積”肺栓塞術語。依據(jù)危險分層指標對肺栓塞

11、早期死亡（即住院或30天死亡率）的風險進行危險分層。? 危險分層將有助于針對不同的患者選擇最佳的診斷措施及治療方案。,,急性肺栓塞危險分層主要指標,2014ESC指南進一步強化了危險分層概念，整合臨床嚴重程度評分、超聲心動圖、CT和生物標志物等確定患者危險分層，進而決定下一步診療策略。a：低血壓定義：收縮壓40mmHg達15分鐘以上除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥。b:心型脂肪酸結合蛋白（H-FABP）是新出現(xiàn)的標

12、志物，尚待確認。,基于肺栓塞早期死亡率危險分層,診斷策略,在各種急性PTE診治指南中，主要采取以下的診斷策略：1.應用臨床可能性評分進行PTE可能性的判斷，然后根據(jù)臨床可能性的高低采取不同的診斷策略。2.對于臨床可能性較低的患者，應用血漿D-二聚體檢查進行排除診斷，不能排除者采用CTPA確診檢查。3.對于臨床可能性較高的患者，直接采用CTPA聯(lián)合心臟超聲進行PTE診斷。 臨床可能性評分是診斷PTE的關鍵性

13、步驟。,PTE臨床可能性預測評分,總分＜2.0分為低度可能性；2.0-6.0分為中度可能性；＞6.0分為高度可能性*該項無法嚴格定義，醫(yī)師應運用臨床病史，體檢，胸片，心電圖，以及上述實驗結果綜合分析。,基本診斷檢查,（一）血漿D-二聚體（D-dimer）? 含量增高提示體內呈高凝狀態(tài)及微血栓形成。? PTE 發(fā)作時其血漿中D-二聚體常> 500μg/L,但感染, 腫瘤, 外傷及其它炎癥狀態(tài)時也可使含量增高。? D-二聚體

14、對急性PTE 有較大的排除診斷價值，≤500μg/L是排除PTE的篩選指標之一。但是用血漿D-二聚體檢查陰性來進行PTE的排除診斷只適用于臨床可能性在中度以下或非高危的患者而言。,（二）心電圖（ECG）? 正常ECG不常見，僅占14%-30%? 最常見ECG表現(xiàn): ST段改變(42%-49%) T波改變(46%-68%)? 其他常見的改變包括:新

15、出現(xiàn)的SⅠQⅢTⅢ，SⅠSⅡSⅢ。ICRBBB和電軸右偏，假梗塞圖形，竇性心動過速。? ECG改變是一過性的，短暫的，應動態(tài)觀察,其他輔助檢查,（三）X線胸片（CXR）（四）動脈血氣分析（ABG）（五）超聲心動圖（ECHO）（六）雙下肢靜脈超聲,確定診斷方法,（一）通氣/灌注掃描（Ventilation–perfusionscanning, V/Q）? 傳統(tǒng)的一線診斷方法，安全，無創(chuàng)傷，敏感性高，特異性低，需密切結合臨床進行

16、判斷。? 陽性標準為出現(xiàn)兩個或兩個以上呈肺段分布的灌注缺損區(qū)，或出現(xiàn)呈亞段分布的灌注缺損；肺通氣顯像基本正常，灌注缺損區(qū)通氣顯像有明顯的放射性充填，即V/Q不匹配；多數(shù)同時存在下肢深靜脈顯像異常。,（二）CT肺動脈造影（CT arteriography，CTPA） 最特征性的征象是與血管壁成銳角的充盈缺損。還可顯示PTE的間接征象,如局限性肺血管紋理纖細,與相對正常密度肺組織鑲嵌形成“馬賽克”征、肺梗塞、肺動脈高壓

17、改變,呈“殘根征”，右心室增大、胸腔積液。,（三）磁共振肺動脈造影（magneticresonancepulmonary angiography，MRPA） MRPA是另一種無創(chuàng)性檢查方法，其診斷價值與CTPA相似。因無放射性損害, 很少引起對比劑過敏反應, 適用于碘過敏患者。（四）肺動脈造影(pulmanaryarteriography, PAG) PAG是診斷PTE的金標準，但隨著CT 和MR 技術的發(fā)展，

18、有創(chuàng)性的導管法肺動脈造影技術在診斷PTE 方面的地位正不斷削弱。目前主要用于肺血管病鑒別診斷及獲取血流動力學資料。,診斷思路,為降低肺栓塞誤診漏診率, 提高診斷正確率，必須完善規(guī)范肺栓塞的診斷方法：①對存在危險因素，特別是并存多個危險因素的病例，需要有較強的診斷意識；②臨床癥狀、體征，特別是高危病例出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥和休克或伴有單側或雙側不對稱性下肢腫脹、疼痛等,對診斷具有重要提示意義；③結合心電圖、X 線胸片、血

19、氣分析、超聲心動圖、血漿D2二聚體等可初步診斷PTE 或排除其他疾病。,簡易肺栓塞嚴重程度指數(shù)（ sPESI） 2014歐洲心臟病學會（ESC）急性肺栓塞指南采用,患者年齡> 80 歲 是+1 癌癥病史 是+1 慢性心肺疾病史

20、 是+1 心率≥ 110 bpm 是+1 收縮壓=1分），10.9.%,肺血栓栓塞癥的治療,? 內科抗凝溶栓治療對大和/或致命性PTE 是確定的標準療法。? 外科治療有肺動脈血栓內膜剝脫術；經(jīng)皮導管介入治療有經(jīng)導管肺動脈溶栓和和經(jīng)導管栓子祛除。? 治療應遵循個體化原則，需要綜合考慮：栓塞面積，血流動力學狀態(tài)，基礎疾病，心肺基礎

21、功能狀態(tài)，年齡，并發(fā)癥、合并癥，治療方法的適應癥、禁忌癥。,一般處理,– 監(jiān)測；– 安靜，絕對臥床2～3周，有效抗凝者臥床時間可適當縮短；– 吸氧；– 止痛；– 抗生素（預防肺栓塞合并感染，治療下肢血栓性靜脈炎）；– 糾正心律失常；– 抗休克：維持平均動脈壓＞ 80 mmHg ，心臟指數(shù)＞2.5L/min/m2，尿量＞50ml/h。,溶栓治療,溶栓治療的目的：– 迅速溶解部分或全部血栓，度過危急期，減少病死率，改

22、 善病程和降低復發(fā)率；– 恢復肺組織再灌注；– 減小肺動脈阻力, 降低肺動脈壓, 改善右室功能；– 改善體循環(huán)血流動力學；– 改善機體氧合,溶栓適應癥,? 2個肺葉以上的大塊PTE者；? 不論肺動脈血栓栓塞部位及面積大小只要血流動力學有改變者；? 肺栓塞并發(fā)休克或體循環(huán)低灌注（如低血壓、乳酸性酸中毒和/或心排血量下降）者；? 原有心肺疾病的次大塊肺栓塞引起循環(huán)衰竭者；? 有呼吸窘迫癥狀（包括呼吸頻率增加、動脈血氧

23、飽和度下降等）的PTE患者；? PTE后出現(xiàn)竇性心動過速的患者。,溶栓禁忌證,絕對禁忌證： 1.活動性出血。2.有自發(fā)性顱內出血或有出血性卒中病史；相對禁忌證： 2周內的大手術、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺；2個月內的缺血性卒中；10d內的胃腸道出血；15d內的嚴重創(chuàng)傷；1個月內的神經(jīng)外科或眼科手術；難于控制的重度高血壓（收縮壓＞180mmHg,舒張壓＞ 110mmHg）；近期曾行心肺復蘇；

24、血小板計數(shù)低于100x109/L；妊娠；細菌性心內膜炎；嚴重肝腎功能不全；糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；出血性疾??；動脈瘤左心房血栓；年齡＞75歲。,溶栓建議,? 心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無絕對禁忌證，溶栓治療是一線治療。? 高?；颊叽嬖谌芩ń蓵r可采用導管碎栓或外科取栓。? 導管內溶栓與外周靜脈溶栓效果相同。? 對非高危(中危、低危）患者不推薦常規(guī)溶栓治療。? 對于一些中?；颊呷鏅嗪獬鲅@益風險后可給予溶栓治

25、療。? 低?；颊卟煌扑]溶栓治療。,溶栓治療時間窗,? 一般定為2周以內，越早越好（國內＜1周療效達90%）；? 同時鑒于血栓的動態(tài)變化，對溶栓時間窗不作嚴格規(guī)定，2周以上也可能有效，但顯效率下降；? 溶栓應盡可能在PTE確診的前提下慎重進行。,已證實可用于肺栓塞的溶栓藥物,溶栓治療并發(fā)癥,? 出血：最重要的并發(fā)癥，最嚴重的出血是顱內出血，腹膜后出血癥狀比較隱匿，多表現(xiàn)為原因不明的休克，應注意觀察。另外較重要的出血是肺動脈造影靜

26、脈穿刺部位，多形成血腫。少量出血可不處理；嚴重出血應立即停藥，輸冷沉淀或新鮮冷凍血漿，并給對羧基芐胺或6氨基乙酸。? 其它并發(fā)癥：發(fā)熱；過敏反應，鏈激酶多見；胃腸道反應；肌痛、頭痛；復栓；DVT脫落。,抗凝治療,? 急性肺栓塞初始抗凝治療的目的是減少死亡及再發(fā)栓塞事件。? 急性肺栓塞患者長期抗凝治療的目的是預防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件。,抗凝治療適應癥,? 懷疑急性肺栓塞的患者等待進一步確診過程中即應開始抗凝治療。? 高

27、危患者溶栓后序貫抗凝治療。? 中、低?；颊呖鼓委熓腔镜闹委煷胧?。,禁忌癥,? 活動性內臟出血；? 凝血機制障礙；? 血小板減少征（<100×109/L）；? 嚴重的未控制的高血壓（180/110mmHg）；? 亞急性細菌性心內膜炎、心包滲出、動脈瘤；? 嚴重肝腎功能不全、肝素過敏及近期手術史；? 妊娠頭3個月，產(chǎn)前6周；? 消化道潰瘍。但須注意，當PTE確診時，以上即均為相對禁忌癥,常用的抗凝藥物

28、,? 非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、磺達肝素? 口服抗凝藥：華法林、利伐沙班? 阿司匹林和波立維不推薦應用于治療靜脈血栓。治療方案：? 開始時靜脈泵入普通肝素，然后過渡為口服華法令；? 開始時皮下注射低分子肝素，然后過渡為口服華法令；? 整個療程一直使用皮下注射低分子肝素。,（1）普通肝素SH? 用藥原則：快速、足量和個體化。? 用藥方案： ①持續(xù)靜脈泵入，首劑負荷量80u/kg（或5000-10000u

29、靜推），繼之以18u/kg/h速度泵入；然后根據(jù)APTT調整劑量（1.5倍為起效劑量，1.5～2.5倍為抗凝的適當范圍，APTT 每6小時監(jiān)測1次）； ②間隙靜脈滴注：5000u, q4h; 或7500u，q6h靜脈滴注 ③間隙皮下注射：一般先靜注3000~5000u，然后按250u/kg，q12h皮下注射。（2）低分子肝素（low molecular weightheparin，LMWH）? 特點：藥物吸收完全、皮

30、下注射、生物利用度高，T1/2較長， 較少發(fā)生血小板減少，一般不需監(jiān)測凝血指標，故適用于非大面積肺栓塞治療及PTE和DVT的院外治療。用量：175U/KG。,（3）維生素K拮抗劑? 用SH/LMWH3~7天后或達到治療性APTT水平后都應口服維生素K拮抗劑作為長期抗凝維持治療，防止血栓形成及復發(fā)。? 不適用于血栓形成的急性期。? 常用維生素K拮抗劑方案：– 華法令：首劑3-5mg 口服，維持量1.5-3.0mg /日；– 雙香

31、豆素或新雙香豆素：第一天200mg、第二天100mg，維持量25-75mg/日。特點：口服5天后效果最明顯，最初3－5天內有促凝血可能，應在使用肝素稍后（第3天）開始給藥并與肝素合用4-5天，避免沖擊劑量。調節(jié)劑量使國際標準化比值（intertional normalizedraio, INR）達2.0-3.0（抗磷脂綜合征者INR2.5-3.5），連續(xù)兩天達2.0-3.0后可停用肝素。,（4）新型口服抗凝藥1、新型口服抗凝藥在AP

32、E中有效性不劣于華法林，且在大出血等安全性終點事件方面可能優(yōu)于華法林。2、4種新型口服抗凝藥均可替代華法林用于初始抗凝治療（ⅠB），但均不能用于嚴重腎功能損害者（ⅢA）。利伐沙班和阿哌沙班可作為單藥治療（無須合用低分子量肝素），達比加群和依度沙班必須在急性期胃腸外抗凝后才能應用。3、新指南推薦利伐沙班、阿哌沙班和達比加群可替代華法林用于長期抗凝治療（ⅡaB）。此外，還提高了阿司匹林在APE二級預防中的地位，對不能耐受或拒絕服用任何口

33、服抗凝藥者，可考慮口服阿司匹林（ⅡbB）。,口服抗凝藥療程,①低危人群，危險因素一過性（如手術創(chuàng)傷）：危險因素去除后繼續(xù)抗凝3個月；②中危人群，存在手術以外的危險因素或初次發(fā)病且找不到明確危險因素：治療6個月以上；③高危人群，復發(fā)或危險因素不能去除的病例：包括惡性腫瘤、易栓癥、抗磷脂抗體綜合征、慢性血栓栓塞性肺動脈高壓、復發(fā)性VTE、放置下腔靜脈濾器等。應長期甚至終生抗凝。,抗凝治療并發(fā)癥,? 出血? 肝素導致的血小板減低（HIT

34、）? 其他并發(fā)癥：皮膚壞死，肝素純度不夠所致過敏反應，骨質疏松可迅速終止出血,抗凝藥緊急終止,? 肝素：半衰期1－6小時，平均1.5小時，停藥后凝血功能很快恢復；或使用硫酸魚精蛋白，1mg可中和肝素100u。? LMWH：半衰期6小時，停藥后凝血功能很快恢復；可用0.6ml魚精蛋白拮抗速避凝0.1ml。? 華法令：半衰期42小時，停藥2天凝血功能可恢復；VitK1 10mg 注射6－12小時內可終止抗凝作用；緊急情況下用新鮮冷凍血

35、漿或濃縮凝血因子補充VitK依賴性凝血因子。,結語,? PTE的發(fā)病率和病死率均很高，嚴重危害人民健康。目前國內外對PTE 的漏診誤診率高。? 降低肺栓塞誤診漏診率, 提高診斷正確率, 需要廣大臨床醫(yī)生增強基本診斷意識，擺脫“呼吸困難、胸痛、咯血”三聯(lián)征的束縛；? 從PTE病理生理角度，認識DVT---栓塞期--- 梗塞期“三步曲”；采用簡化的臨床可能預測評分聯(lián)合D-dimer結果，初步評估和診斷PTE；合理選擇確定診斷方法。?