腦淀粉樣血管病

1、病歷摘要-- 女，68歲,主因“反應(yīng)遲鈍3天”于2011年6月13日門(mén)診以“腦出血”收入院.病人于2011年6月11日晚家人發(fā)現(xiàn)其糊涂，反應(yīng)遲鈍，理解能力下降，計(jì)算力和記憶力差，答非所問(wèn)。無(wú)明顯肢體力弱，無(wú)意識(shí)喪失，無(wú)肢體抽搐。未訴頭痛頭暈。2011年6月13日入我院急診。當(dāng)時(shí)查體：語(yǔ)利，遠(yuǎn)近記憶力均有障礙，時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向力差。理解力差。左右手指失認(rèn)。四肢肌力Ⅴ°。頭CT示：左額葉出血。給予脫水、止血、醒腦等治療。現(xiàn)收

2、入病房。發(fā)病以來(lái)飲食睡眠良好。二便如常。無(wú)發(fā)熱。,既往史/查體,09年11月、12月兩次“左頂葉出血”，未遺留后遺癥。否認(rèn)高血壓、外傷史。PE：BP110/80mmHg,神清，語(yǔ)利。情感淡漠。理解力、判斷力下降，時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向力差。遠(yuǎn)記憶力尚可，近記憶力差。計(jì)算力差。無(wú)失讀失寫(xiě)及左右失認(rèn)。顱神經(jīng)（-）四肢肌力Ⅴ°，肌張力，反射對(duì)稱(chēng)，病理征陰性。淺感覺(jué)正常，雙下肢關(guān)節(jié)位置覺(jué)差，皮層覺(jué)正常。頸軟，克氏征陰性。軸反射（-），

3、強(qiáng)握（-）心臟（-），頸部聽(tīng)診（-）,輔助檢查,09年11月13日CT：左頂葉高密度影。09年12月10日CT：左頂皮層可見(jiàn)高密度2011年6月13日CT：左額可見(jiàn)斑片狀高密度影，周?chē)梢?jiàn)低密度帶。幕上腦室擴(kuò)大，左側(cè)腦室額角受壓，左頂葉可見(jiàn)囊狀腦脊液密度影，6．14日 ESR：30mm/h.6.11日BUN2.3mmol/L↓,Cr 43mmol/L↓, UA120mmol/L.↓球蛋白31G/L↑，A/G1.3↓6.1

4、5日 MMSE：10 分,治療經(jīng)過(guò)/目前情況,入院后予以脫水、醒腦等治療，臨床癥狀略有好轉(zhuǎn)。胸片（-），腫瘤生化（-）神外會(huì)診認(rèn)為目前影像不支持瘤卒中,09-11,,09-12,,09-12,2011-6,,病例特點(diǎn),老年女性，急性卒中起病，病程3天2年前兩次腦出血史，否認(rèn)高血壓史和頭外傷史，否認(rèn)血液疾患和特殊用藥史。本次發(fā)病表現(xiàn)為近乎全面智能減退，不伴頭痛，頭暈及嘔吐，不伴意識(shí)障礙及肢體抽搐。輔查：低蛋白血癥，腫瘤（-），

5、胸片（-）CT示左額可見(jiàn)斑片狀高密度影，周?chē)[帶，左頂陳舊軟化灶。,左額為主—以近乎全面的智能減退為主要表現(xiàn)，伴淡漠無(wú)欲,無(wú)局灶的肢體定位體征，結(jié)合影像表現(xiàn)定位左額葉。左頂—左右及手指失認(rèn),陳舊病灶,影像支持,,定位分析,定性：CAA（Cerebral Amloid Angiopathy）☆老年人，急性卒中起病☆反復(fù)腦葉出血，伴智能減退☆否認(rèn)高血壓，外傷,血液病等☆出血灶位于皮層，周?chē)[明顯故首先考慮臨床可能的CA

6、A相關(guān)出血,,鑒別診斷—瘤卒中,老年病人，急性起病，出血灶周?chē)[帶明顯，有明顯的占位征象，應(yīng)與原發(fā)腫瘤，特別是轉(zhuǎn)移瘤鑒別。但出血灶密度相對(duì)均一，目前未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移瘤證據(jù)，應(yīng)在出血數(shù)天后行強(qiáng)化CT或MRI檢查，及全身系統(tǒng)檢查進(jìn)一步除外。,鑒別診斷—高血壓性腦出血,高血壓性小動(dòng)脈壞死主要累及基底節(jié)區(qū),高血壓史CAA發(fā)生在腦膜小血管，大腦和小腦皮層的小血管,額顳頂枕葉的皮層小動(dòng)脈CAA相關(guān)出血均從皮層起源，無(wú)高血壓史，出血時(shí)血壓不高與高血

7、壓相比，CAA出血較少發(fā)生腦疝，這是由于出血表淺,多合并AD，腦萎縮，腦池?cái)U(kuò)大使出血有緩沖的余地,鑒別診斷--動(dòng)脈瘤破裂出血,顳葉，眶額部和扣帶回，明顯的SAH，累及基底池和半球間裂，而CAA出血局限。DSA確診。,鑒別診斷—其他,出血性梗塞血液系統(tǒng)疾病抗凝藥物治療后外傷靜脈畸形和海綿狀血管瘤（MR，CT，DSA）,討 論,Cerebral Amyloid Angiopathy CAA,老年非外傷非高血壓性腦葉出血首先考

8、慮 淀粉樣腦血管病,概述,中小淀粉樣腦血管破裂；原發(fā)性非創(chuàng)傷性腦出血中占10~15% ，繼發(fā)SAH的第一位原因隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病率增加易多發(fā)和復(fù)發(fā)，每年復(fù)發(fā)率為10.5%,流行病學(xué),本病多發(fā)生在60歲以上的老年人，55歲以下較少見(jiàn)。 60歲以上發(fā)病約8%70歲以上約23%-42.8%80歲以上約37%-46.4%90歲以上約57%-58%在大于55歲腦葉出血及原因不明腦出血進(jìn)

9、行病理檢查其中74%（28/38）的患者患有CAA,淀粉樣腦血管病,自身免疫性疾病腦皮質(zhì)和腦膜血管壁β淀粉樣蛋白沉積Apo E 等位基因ε2 和ε 4與腦葉出血和復(fù)發(fā)密切相關(guān)10~38%老年病人表現(xiàn)腦葉出血25%老年病人表現(xiàn)腦葉梗死40%以上伴癡呆約30%有高血壓,淀粉樣腦血管病的病理表現(xiàn),CAA腦血管病理組織變化的特點(diǎn)（剛果紅染色，×200,,取自淀粉樣血管病腦出血組織。淀粉在血管壁沉積（HE × 1

10、00）激發(fā)光下血管壁的淀粉沉積物質(zhì)為蘋(píng)果綠色（剛果紅×100）,,,鑒別,,,AD淀粉沉積（老年斑），主要分布在血管外組織，如海馬,CAA淀粉沉積于腦血管內(nèi)，其他系統(tǒng)無(wú)沉積,,腦出血的常見(jiàn)部位和出血?jiǎng)用},CAA出血機(jī)制,1、還不清楚，可能與遺傳、感染、免疫有關(guān)2、腦出血危險(xiǎn)因素可能為：顱內(nèi)出血家族史、經(jīng)常飲酒、缺血性卒中史及血清低膽固醇等。3、高血壓是否增加CAA相關(guān)的腦出血的風(fēng)險(xiǎn)，仍不清楚。腦葉出血患者的高血壓傾向總是

11、較低。4、抗凝劑（如華法令）及溶栓藥（rtPA）使用是危險(xiǎn)因素?？鼓蛉芩〞r(shí)并發(fā)腦出血，其部位通常在腦葉且可能是多發(fā)出血。,臨床表現(xiàn),1、腦葉出血最主要，最嚴(yán)重的并發(fā)癥額頂顳枕葉均可受累，很少在基底節(jié)，小腦，腦干，海馬等，此點(diǎn)有別于高血壓出血 。近年來(lái)CAA 致小腦出血增多出血常向外穿透軟腦膜—繼發(fā)SAH，甚至穿透蛛網(wǎng)膜—硬膜下血腫CAA出血特點(diǎn),CAA是正常血壓性腦出血的重要原因，是老年腦葉血患者最常見(jiàn)的病因。 CAA并發(fā)

12、腦出血的發(fā)病率為2%～9.3%，大多發(fā)生于有AD癥狀的患者，少數(shù)亦可作為首發(fā)癥狀。出血易流入鄰近的蛛網(wǎng)膜下腔引起繼發(fā)SAH表現(xiàn)。因出血灶較淺表，一般不破入腦室系統(tǒng)，所以起病時(shí)大多無(wú)意識(shí)障。一般不發(fā)生在殼核、丘腦、腦橋等高血壓性腦出血的常見(jiàn)部位。CAA所致的腦出血在數(shù)月或數(shù)年之后有再出血傾向，甚至不同部位同時(shí)發(fā)生血腫。,額葉出血 主要表現(xiàn)與精神障礙，可有摸索反射和強(qiáng)握反射陽(yáng)性。 枕葉出血 常出現(xiàn)皮層盲或Anton綜合

13、征。顳、頂葉出血 可有偏盲或象限盲。,腦微出血 也叫陳舊性腦微出血、靜息性腦微出血、腔隙性出血，是腦血管周?chē)g隙內(nèi)含鐵血黃素沉積引起，其周?chē)鸁o(wú)水腫，無(wú)腦實(shí)質(zhì)血腫 。 出血的機(jī)制可能是直接的微量出血，也可能是血液通過(guò)病變血管的漏出。 直徑≤5 mm，通常無(wú)癥狀。15.5％CAA患者出現(xiàn)典型的皮層—皮層下分布的微出血。是一種易于出血的腦微血管病，預(yù)示將來(lái)可發(fā)生出血性卒中。提示抗栓治療的危險(xiǎn)性。,如為多發(fā)性腦內(nèi)出血，臨床表

14、現(xiàn)較兇險(xiǎn)，多以昏迷、偏癱、突發(fā)頭痛起病，伴惡心、嘔吐或精神錯(cuò)亂。,腦淀粉樣血管?。–AA）---臨床表現(xiàn),2、進(jìn)行性癡呆也可能是唯一的癥狀發(fā)展快，進(jìn)行性加重，數(shù)天-數(shù)年，（與AD區(qū)別之處）白質(zhì)腦病是CAA伴癡呆一個(gè)突出的影像學(xué)特征。癡呆原因：白質(zhì)腦病+多發(fā)皮層卒中，慢性缺血性損害，癲癇，應(yīng)激反應(yīng)，降壓藥物等。癡呆特點(diǎn),CAA患者約30%有明顯的進(jìn)行性老年性癡呆的癥狀和臨床經(jīng)過(guò)，多以精神障礙和行為異常為首發(fā)臨床表現(xiàn)，如嚴(yán)重的記憶

15、力減退，定向力障礙，注意力不集中，計(jì)算力障礙，精神運(yùn)動(dòng)興奮狀態(tài)，假性偏執(zhí)狂狀態(tài)，可有幻覺(jué)與妄想；可伴有神經(jīng)系統(tǒng)多種局限性綜合征，如構(gòu)音障礙、言語(yǔ)困難、共濟(jì)失調(diào)、肌振攣，嚴(yán)重者可出現(xiàn)全身抽搐。少數(shù)可有輕偏癱、失語(yǔ)、同向偏盲、肌張力增高、假性球麻痹。病情多呈緩慢進(jìn)行性進(jìn)展，也可突發(fā)，晚期可發(fā)展為高度的精神功能和言語(yǔ)功能喪失，變?yōu)閲?yán)重的癡呆、昏迷或植物狀態(tài)。,以往認(rèn)為淀粉樣腦血管病僅發(fā)生癡呆與腦出血，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)也可有腦梗死和短暫腦缺血發(fā)作，,

16、腦淀粉樣血管病（CAA）--臨床特點(diǎn),3、腦梗塞： 梗塞多見(jiàn)于枕葉，顳后，頂葉與額葉，但比一般的動(dòng)脈硬化性腦梗塞范圍小，輕，可多發(fā)和反復(fù)。 易出血，抗凝和溶栓要慎重,CAA—臨床特點(diǎn),4、TIA以頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)多見(jiàn)也可為椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)使用抗凝劑和抗血小板，易誘發(fā)出血。,診斷標(biāo)準(zhǔn),（1）老年人，年齡越大，發(fā)病率越高，無(wú)性別差異。（2）慢性進(jìn)行性智力減退至癡呆，精神及行為障礙。無(wú)癡呆者不能除外CAA。（3）有高血壓史者較少（約

17、22%）。（4）反復(fù)發(fā)生的腦葉出血為CAA的臨床特征，相當(dāng)一部分患者為多發(fā)性腦葉淺表部出血伴有腦白質(zhì)疏松，腦萎縮。CT不特異，MRGRE有價(jià)值。（5）可有神經(jīng)系統(tǒng)局限性癥狀和體征。（6）部分病人以TIA或腦梗死為突出表現(xiàn)，或在腦卒中后急性期出現(xiàn)癡呆。 尸檢：全尸檢是確診的最終證據(jù)，是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。,T2* WI GRE序列顯示低信號(hào)微出血灶,T2* WI GRE序列上(即磁敏感性加權(quán)成像)可表現(xiàn)為含鐵血黃素相關(guān)的明顯信號(hào)丟失，是

18、目前檢測(cè)慢性皮層一皮層下微出血的最敏感的MR序列。這些慢性微出血的檢測(cè)增加了診斷CAA的可能性。,,93歲婦女頂枕葉腦出血，頭顱CT顯示出血影響皮層和蛛網(wǎng)膜下腔；尸檢為在頂枕葉有5×4cm血腫。,,,,,,,CAA腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)1．確診標(biāo)準(zhǔn) 2．病理支持很可能CAA 全部尸檢證實(shí) 臨床資料和病理（血腫抽吸或活檢）證實(shí)

19、皮質(zhì)或皮質(zhì)下（腦葉）出血 腦葉出血 嚴(yán)重的CAA標(biāo)本 有某些CAA改變 無(wú)其他可診斷的病變 無(wú)其他可診斷的病變3．很可能CAA 4．有可能CAA 臨床資料和MRI 臨床資料和MRI證實(shí) 年齡 60歲

20、 年齡 60歲和單發(fā)腦葉出血而無(wú)其他原因 無(wú)其他引起出血的原因 多發(fā)性腦葉出血無(wú)明顯原因 病理支持 但可有其他潛在的原因,治療,目的是預(yù)防復(fù)發(fā)出血目前沒(méi)有特效辦法和藥物對(duì)這類(lèi)病人要十分小心使用抗血小板、抗凝、升高血壓藥物。,CAA并發(fā)腦出血者一般采取內(nèi)科保守治療，治療同高血壓性腦出血。出血嚴(yán)重者可行

21、手術(shù)血腫清除術(shù)，但對(duì)手術(shù)治療應(yīng)持慎重態(tài)度，原因是淀粉樣物質(zhì)代替了血管壁的中層結(jié)構(gòu)，影像了血管的收縮和止血過(guò)程，因此容易引起大出血。血腫量小于20 ml者保守治療效果較好。出血量中等（20～60 ml）伴有意識(shí)水平進(jìn)行性惡化者需要考慮手術(shù)。而血腫量大于60ml呈嗜睡或昏睡狀態(tài)者，行血腫清除術(shù)后的預(yù)后較差。,關(guān)于手術(shù)清除,目的：消除占位效應(yīng)；阻斷血腫釋放神經(jīng)病理物質(zhì)；保護(hù)正常腦組織基底節(jié)、丘腦和腦干開(kāi)顱清除血腫與內(nèi)科保守治療預(yù)后一樣，并增

22、加出血。小腦出血是手術(shù)清除唯一指癥主張立體定向或腦室鏡血腫清除術(shù)（用溶栓劑血腫清洗效果更好）。,CAA并發(fā)TIA或腦梗死 按缺血性卒中相應(yīng)原則處理，但禁用抗凝藥及溶栓藥，慎用抗血小板聚集藥。 以色列總理沙龍治療的教訓(xùn)。伴有癡呆 可應(yīng)用促進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥物。,預(yù)后,CAA多呈進(jìn)行性發(fā)展，病程5～19年，平均13.3年，死亡年齡為59～72歲，平均65.8歲。 CAA引起腦出血死亡率很高，與年齡、體質(zhì)、血腫大小和擴(kuò)散