周圍血管病課件課件

1、,周圍血管疾病,1,,,3,,,內容提要,,★ ★ ★ ★,,第一節(jié) 原發(fā)性下肢靜脈曲張,第二節(jié) 血栓閉塞性脈管炎,,第三節(jié) 深靜脈血栓形成,學習目標,,,,,,,,1.了解周圍血管的解剖和生理概要,2.熟悉原發(fā)性下肢靜脈曲張、血栓 閉塞性脈管炎、深靜脈血栓形成 的臨床表現(xiàn)、輔助檢查,3.掌握以上疾病的治療原則,大隱靜脈：足背靜脈網內側 股靜脈 無動脈伴行、無肌肉直接擠壓小隱靜脈：足背靜脈網

2、外側 腘靜脈,淺 靜 脈,下肢靜脈系統(tǒng)解剖和生理(Anatomy and physiology),,,,1.淺靜脈（superficial vein）,（一）下肢靜脈,2.深靜脈(deep vein)：,股總靜脈　　 髂總靜脈　　　 下腔靜脈,腘靜脈,股淺靜脈股深靜脈,,,,,,脛前靜脈脛后靜脈腓 靜 脈,,,,,,,解剖和生理(Anatomy

3、 and physiology),3.交通靜脈(communicating veins)： 淺靜脈之間，淺深靜脈之間，尤以小腿踝上 交通靜脈為重要。4.小腿肌靜脈：腓腸肌V＋比目魚肌V， 直接匯入深靜脈,解剖和生理(Anatomy and physiology),外膜：結締組織（膠原纖維） 中膜：肌層---決定靜脈壁強弱的主要因素 內膜：內皮細胞 下肢遠側淺、深靜脈肌層

4、較近側薄， 但承受的靜脈血柱壓力卻較近側高。,解剖和生理(Anatomy and physiology),（二）下肢靜脈的靜脈壁,,靜脈壁,解剖和生理概要,（三）下肢靜脈瓣膜 下肢靜脈及交通支有許多向心單向開放的瓣膜，保證靜脈血液由下向上、由淺入深的單向流動。,解剖和生理(Anatomy and physiology),Varicosity of lower extremity,第一節(jié) 原發(fā)性下肢靜脈曲張,定

5、 義：指下肢淺靜脈回流障礙，淤阻擴張，變薄、伸長、迂曲而呈曲張狀態(tài)的血管病變。多發(fā)于持久站立、坐立工作或重體力勞動者。,1.先天發(fā)育異常： 靜脈瓣膜稀少或缺如，靜脈壁薄弱 2.后天致病因素：淺靜脈內壓↑ 增加血柱重力的因素：致靜脈瓣膜承受過度壓力而逐漸松馳→瓣膜關閉不全 經常循環(huán)超負荷→V擴張→瓣膜相對關閉不全,㈠病因,,導致靜脈內壓增高的原因有哪些？,㈡臨床表現(xiàn)1、大隱靜脈多見，

6、尤以左下肢多見。 主要表現(xiàn)：主要為下肢淺靜脈曲張、迂曲、蜿蜓似 蚯蚓狀，直立時明顯。 早期：久站、久行下肢沉重發(fā)脹、小腿酸痛易疲勞。 后期：踝部腫脹和足靴區(qū)皮膚營養(yǎng)不良。 如：皮膚萎縮、干燥、脫毛、色素沉著、足背水腫等，輕微損傷可致經久不愈的 慢性潰瘍。曲張靜脈破裂可致大出血，曲張靜脈易形成血栓并伴有感染性靜脈炎及曲張靜脈周圍炎。,,下肢靜脈

7、曲張,左下肢,足靴區(qū)皮膚營養(yǎng)不良,后期,并發(fā)癥1.潰瘍形成2.曲張靜脈破裂出血3.血栓性淺靜脈炎,淺靜脈炎,潰 瘍,曲張靜脈破裂出血,三、輔助檢查1、檢查應解決二個問題 ⑴靜脈瓣膜功能是否良好—大隱靜脈瓣膜功能試驗 交通支瓣膜功能試驗 ⑵深靜脈是否通暢 — 深靜脈通暢試驗2、特殊檢查：多普勒超聲、下肢靜脈造影等下肢靜脈造影是

8、了解深靜脈是否通暢瓣膜功能的最可靠與最有效的方法,,,大隱靜脈瓣膜功能試驗(Trendlenburg Test) 平臥，抬高下肢→大腿根部 扎止血帶→站立、10秒內松止血帶→自上而下的靜脈逆向充盈 提示：瓣膜功能不全小隱靜脈瓣膜功能試驗 止血帶扎腘窩部，余同大隱靜脈若未開放止血帶前，止血帶下方的靜脈30秒內充盈→ 提示：交通靜脈瓣膜關閉不全,,,深靜脈通暢試驗(Perthes Test)： (

9、決定是否行手術的關鍵) 止血帶阻斷大腿淺靜脈的主干，連續(xù)用力踢腿或下蹲活動10余次，如淺靜脈曲張更明顯，張力↑，甚至明顯脹痛，提示：深靜脈不通暢,,交通靜脈瓣膜功能試驗(Pratt Test)：平臥，抬高下肢，大腿根部 扎止血帶，然后從足趾向上至腘窩纏繞第一根繃帶，再自止血帶處向下纏繞第二根繃帶 ，讓患者站立，向下解開第一根繃帶，同時向下纏繞第二根繃帶。 若在2根繃帶之間出現(xiàn)曲張靜脈，提示：該處有功能不全的交通靜

10、脈。,,? 血管超聲檢查：超聲 多普勒血流儀、超聲 多普勒顯像儀 ? 下肢靜脈造影術： 確診下肢靜脈疾病最可靠的方法,輔 助 檢 查（二）影像學檢查,靜脈曲張,,（三）治療要點 1、非手術治療 ⑴指征：①病變局限、癥狀較輕 ②妊娠期婦女 ③癥狀明顯，但手術耐受力極差者 ⑵方法： ①避免

11、久站久坐、間歇性抬高患肢 ②穿彈力襪(compression stocking) 纏彈力繃帶,,,穿襪壓迫療法,2.硬化療法：曲張靜脈內硬化劑注射 適應證：靜脈曲張輕而局限，深淺 靜脈瓣膜功能良好者。,3、手術治療：根本方法指征：凡深靜脈通暢，無禁忌者方法：三個方面 ①高

12、位結扎大、小隱靜脈 ②隱靜脈主干及曲張靜脈剝脫 ③結扎功能不全的交通支目前臨床上出現(xiàn)了一些微創(chuàng)療法：射頻、激光等。,,,微創(chuàng)大隱靜脈曲張切除術前后,Image courtesy of Lowell Kabnick, MD,Image courtesy of Lowell Kabnick, MD,Image courtesy of Lowell Kabnick, MD,,4、積極處理并發(fā)癥：

13、 血栓性靜脈炎 濕疹和潰瘍 曲張靜脈破裂出血,,,㈠ 促進下肢靜脈回流1、體位：2、避免引起腹內壓和靜脈壓增高的因素3、彈力繃帶的使用,良好坐姿，坐時雙膝勿交叉過久，臥位時抬高患肢，下床活動時，指導病人穿彈力襪或纏彈力繃帶。,避免久站、久坐，間歇抬高患肢；預防感冒，避免劇烈咳嗽；保持大便通暢；肥胖者適當減肥；妊娠晚期注意休息。,走時穿彈力繃帶或彈力襪，注意厚薄、壓力及長短適宜。穿時

14、先抬高患肢，自遠端向近端包扎，不應妨礙關節(jié)活動。術后彈力繃帶維持2周方可拆除。,（二）預防感染1、嚴密觀察 遠端皮膚的溫度、顏色、是否有腫脹、滲出，局部是否有紅、腫、熱、壓痛等感染癥狀，發(fā)現(xiàn)異常，及時通知處理。2、皮膚護理 嚴格備皮，術前清洗患側下肢、腹股溝、會陰，避免損傷曲張靜脈。對已有慢性濕疹和潰瘍者及時換藥。,（三）并發(fā)癥的預防 1. 加強活動，臥床期間做足背伸屈運動。 術

15、后24h可下床活動，防下肢深靜脈血栓形成。 2. 有皮膚濕疹、潰瘍者需換藥，注意保護患肢。,【指導】,1、避免患肢受傷2、正確使用彈力繃帶與彈力襪 ①繃帶松緊是能伸入一指為準 ②包扎前排空靜脈 ③從遠端至近 ④觀察肢端血供 ⑤時間:硬化劑注射大腿包1周小腿6周；大隱靜脈剝離者，包1-2月；非手術者長期用。3、運動與戒煙4、告訴病人0.5-1年下肢可能酸痛,,,,第二節(jié) 血栓閉塞性脈管炎,概

16、念： 是一種累及血管的炎癥性、節(jié)段性和周期性的慢性閉塞性疾病。 －－主要累及四肢中小動脈、靜脈。下肢為多。 －－男性青壯年為多，北方諸省發(fā)病率高,,病因1、病因：原因不明，與多種因素有關 外因：吸煙、寒冷、潮濕、外傷、感染。 內因：自身免疫功能紊亂、 性激素、前列腺素失 調，遺傳等。 ◆ 主動或被動吸煙是誘發(fā)本病的重要原因！

17、 戒煙則病情緩解、再度吸煙則病情反復！,2.病理生理,? 早期：血管痙攣為主，血管內膜增厚，管腔內 血栓形成? 晚期：血管壁和血管周圍廣泛纖維化， 側支循環(huán)建立，代償供血。? 動脈完全閉塞，側支循環(huán)缺乏時：肢體 遠端壞疽,㈡ 身體狀況,臨床表現(xiàn)：起病隱匿，進展緩慢，常呈周期性發(fā)作。根據(jù)肢體缺血程度分三期：（1）局部缺

18、血期：動脈痙攣為主 －－肢端發(fā)涼，怕冷，小腿酸痛，足趾麻木 －－常有“間歇性跛行” －－少數(shù)游走性靜脈炎 －－足背及脛后動脈搏動減弱 －－皮溫低于正常 －－皮膚蒼白 －－足背靜脈充盈時間延長,【護理評估】,（2）營養(yǎng)障礙期：血管痙攣↑、管壁增厚及血栓形成 －－ “靜息痛”：夜間尤甚,抬高加重,下垂減輕。 常徹夜不眠，彎腰抱膝而坐或下垂患肢，增加

19、 血供，緩解疼痛 －－足部及小腿蒼白、干冷 －－肌萎縮，趾甲增厚 －－足背及脛后動脈搏動消失 －－局部皮溫明顯降低 －－足背靜脈充盈時間進一步延長,,【臨床表現(xiàn)】,（3）壞疽期 ：動脈完全閉塞，血循環(huán)中斷→干性壞疽 壞疽先見于足趾尖端，逐漸累及全趾、足部或更 高→壞死組織自行脫落→經久不愈的潰瘍→

20、感染 →濕 性壞疽。 患肢紅、腫、熱、痛，惡臭，明顯腫脹，伴全身膿毒癥癥狀等。,,【臨床表現(xiàn)】,2、輔助檢查一般檢查： ⑴跛行距離與時間試驗 ⑵皮溫測定：雙側溫差2℃以上 ⑶肢體抬高試驗﹙伯爾格征﹚ ⑷解張試驗特殊檢查 多普勒、肢體血流圖、動脈造影等，可明確病變血管的部位、范圍、程度和側枝循環(huán)等。,平臥，患肢抬高45°3min后麻木、疼痛足趾和足掌皮膚蒼白或黃臘為陽性；再

21、坐起，下肢下垂足部潮紅或發(fā)紺者，提示有嚴重供血不足,阻滯麻醉后，對比麻醉前后下肢的溫度變化；麻醉后皮膚溫度升高明顯，為動脈痙攣因素；若無變化，說明病變動脈已嚴重狹窄或完全閉塞。,（三）處理原則防止進展，改善和增進下肢血液循環(huán)，促進側支循環(huán)建立。防止感染，保存肢體，減少傷殘。采用多種方法綜合治療：中西藥、高壓氧、手術,（一）控制和緩解疼痛：1、絕對戒煙：因煙堿對血管有痙攣作用2、肢體保暖：禁忌直接加溫，以免增加局部組織代

22、 謝，加重組織缺氧。3、遵醫(yī)囑用藥： （1）血管擴張劑：早期癥狀輕者，可口服煙酸、 妥拉蘇林、硫酸鎂等擴血管藥。 （2）改善微循環(huán)：低分子右旋糖酐降低血液粘滯度 （3）應用鎮(zhèn)痛劑：疼痛劇烈者可用 麻醉性鎮(zhèn)痛藥或 連續(xù)硬膜外腔阻滯麻醉。,,（二）促進側肢循環(huán)

23、建立指導病人進行Buerger伯爾格運動：1、平臥，抬高患肢45°以上，維持2-3min2、坐位，雙足自然下垂2-3min，作足背屈伸、旋轉運動。3、患肢平放休息2-3min。如此重復練習5次，每天數(shù)次。,（四）預防和并發(fā)癥 1、體位與活動 靜脈術后抬高患肢30°，動脈血栓內膜剝脫術及血管重建手術后：患肢平放，制動2周，堅持做踝關節(jié)活動。 2、病情觀察 觀察血壓、脈

24、搏、肢體溫度及切口滲血情況；動脈血栓內膜剝脫術及血管重建術后應觀察患肢末梢循環(huán)情況，發(fā)現(xiàn)異常，及時處理。,1、戒煙2、指導病人進行肢體運動，避免久坐久站，3、避免肢體損傷，如洗腳時水不過熱，不赤腳走路等，使用軟性肥皂；潤膚液護膚等。,思考題,1．血栓閉塞性脈管炎的病人，下列哪項不正確 A．止痛，禁煙 B．指導抬腿運動 C．患肢用熱水袋加溫 D．保持患肢干燥 E．測皮溫、觀察療效 參考答案：C2．

25、下肢靜脈曲張術后早期活動是為了防止 A．患肢腫脹 B．患肢僵直 C.血管痙攣 D．術后復發(fā) E．深靜脈血栓形成 參考答案：E,3．下肢靜脈曲張的主要原因是 A．心臟功能不全 B．靜脈瓣膜破壞 C．下肢肌肉收縮減退 D．皮下脂肪減少 E．胸腔負壓作用減低 參考答案：B(考點：下肢靜脈曲張的病因) 4．血栓閉塞性脈管炎晚期特有的臨床表現(xiàn)是 A．趾端壞死 B．靜

26、息痛 C.間歇性跛行 D．營養(yǎng)性改變 E．足背動脈搏動消失 參考答案：A(考點：血栓閉塞性脈管炎的臨床表現(xiàn)),5．繼發(fā)性下肢靜脈曲張最常見的病因是 A．下肢淺靜脈病變 B.下肢深靜脈病變 C.先天性下肢動靜脈瘺 D．盆腔腫瘤壓迫髂靜脈 E．妊娠子宮壓迫髂靜脈 參考答案：B(考點：下肢靜脈曲張的病因)、 6．確診下肢靜脈曲張最可靠的方法是 A．磁共振檢查 B．靜脈造

27、影檢查 C．深靜脈通暢實驗 D．交通支瓣膜功能實驗 E．大隱靜脈瓣膜功能實驗 參考答案：B(考點：下肢靜脈曲張的病因),7．下肢靜脈曲張術后早期活動是為了防止 A．切口延遲愈合 B.患肢僵直 C．血管痙攣 D．血栓性靜脈炎 E．術后復發(fā) 參考答案：D(考點：下肢靜脈曲張的病因)8.王某，男，58歲，因下肢靜脈曲張行高位結扎及剝脫術后4小時，因站立排尿，小腿部傷口處突然出血不

28、止。緊急處理方法是 A．用止血帶 B．于站立位包扎 C．鉗夾結扎止血 D．指壓止血 E．平臥抬高患肢，加壓包扎 參考答案：E(考點：下肢靜脈曲張患者術后護理),9．張某，52歲，作下肢靜脈瓣膜功能試驗，先平臥，抬高患肢，待曲張靜脈淤血排空后，在大腿根部扎止血帶，患者站立后，30秒內曲張靜脈迅速充盈，說明 A．交通支瓣膜功能不全 B．小隱靜脈瓣膜功能不全 C．深靜脈瓣膜功能不全