腦血管病講課

1、腦血管疾病,一、概述,腦血管病（CVD）是各種血管源性腦病 變引起的腦功能障礙。腦卒中（stroke）是急性腦循環(huán)障礙迅速導(dǎo)致局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床事件,腦血管病與心臟病，惡性腫瘤構(gòu)成了三大致死 疾病 患病率：719 ~745.6/10萬人發(fā)病率：約109.7 ~ 217/10萬人死亡率：約116 ~ 141.8/10萬人幸存者：50%~70%遺留嚴重殘疾,流行病學(xué),分

2、類,根據(jù)神經(jīng)功能缺失持續(xù)時間分 短暫性腦缺血發(fā)作 腦卒中根據(jù)病理性質(zhì)分 缺血性卒中 出血性卒中,腦血栓形成腦栓塞,腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血,,,腦部血液供應(yīng),兩條頸內(nèi)動脈：眼動脈、后交通動脈、脈絡(luò)膜前動脈、大腦前動脈、大腦中動脈兩條椎動脈：小腦后下動脈、小腦前下動脈、腦橋支、內(nèi)聽動脈、小腦上動脈腦底動脈環(huán)（Willis環(huán))：,腦血液循環(huán)調(diào)節(jié),血液循環(huán)豐富，無能量儲備

3、自動調(diào)節(jié)分布不均不同部位對缺血、缺氧損害的敏感性不同,腦血管疾病的病因：,1、血管壁病變2、心臟及血液動力學(xué)改變3、血液成分及血液流變學(xué)改變4、其它,危險因素,高血壓心臟病 糖尿病TIA和腦卒中史 吸煙和酗酒　高脂血癥高同型半胱氨酸血癥其它,二、短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack）,（一）概述：,1、定義：指頸動脈或椎基底動脈系統(tǒng)一過性供血不足，導(dǎo)致供血區(qū)局灶性神經(jīng)功能缺失，

4、出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征。2、特點：發(fā)作突然、時間短暫，一般為5—20分鐘，不超過24小時，發(fā)作間歇神經(jīng)系統(tǒng)完全正常。,（二）病因及發(fā)病機理：,多種學(xué)說1、微栓子 2、血液動力學(xué)改變 3、腦血管痙攣,（三）臨床表現(xiàn)：,1、頸動脈系統(tǒng)TIA： 常見發(fā)作性偏癱或單癱，偏身感覺障礙，失語， 特征性表現(xiàn)——一過性失明。2、椎-基底動脈系統(tǒng)TIA： 常見發(fā)作性眩暈、視力障礙、視野缺損、復(fù)視、共濟失調(diào)、吞咽困難、構(gòu)音障礙及交叉

5、性癱。 特征性表現(xiàn) *猝倒發(fā)作（腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血）*少見短暫性全面遺忘癥 *雙眼視力障礙發(fā)作,（四）診斷與鑒別,1、診斷--- 靠典型病史2、鑒別：部分性癲癇、梅尼爾氏病、 心臟疾病。,1、病因治療2、藥物治療 抗血小板聚集劑：阿斯匹林、噻氯吡啶；抗凝治療；鈣拮抗劑---腦保護劑3、外科治療,,（五）治療,三、腦梗死(cerebral infarction),概念：腦血液供應(yīng)障礙引起缺血、缺氧，導(dǎo)致局限性腦組織缺血性壞死或

6、腦軟化。 有三種類型：（一）腦血栓形成（二）腦栓塞（三）腔隙性梗塞,（一）腦血栓形成,1、病因：動脈粥樣硬化動脈炎、血液系統(tǒng)疾病病因未明 微栓子或血管痙攣高水平的抗磷脂抗體、蛋白C、 蛋白S異常其他,動脈粥樣硬化,,,管腔狹窄,血栓形成,,,腦梗死,高血糖,高血壓,高血脂,,,,,2、發(fā)病機制,好發(fā)部位：頸內(nèi)動脈系統(tǒng)約占4/5，大腦中動脈多見；椎-基底動脈系統(tǒng)約占1/5。,依據(jù)癥狀體征演進過程：完全性卒中進

7、展性卒中可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失緩慢進展型,（1）臨床分型,3、臨床表現(xiàn),依據(jù)臨床表現(xiàn)：大面積腦梗死分水嶺腦梗死 出血性腦梗死多發(fā)性腦梗死,（2）臨床表現(xiàn),發(fā)病年齡多在中老年，多有高血壓、糖尿病史等發(fā)病前通常有前驅(qū)癥狀：頭痛、頭暈、TIA史多數(shù)在安靜狀態(tài)下起病臨床癥狀表現(xiàn)取決于腦血管閉塞的部位及梗死的范圍。,頸內(nèi)動脈閉塞綜合征大腦中動脈閉塞綜合征大腦前動脈閉塞綜合征大腦后動脈閉塞綜合征椎-基底動脈閉塞綜合征

8、小腦后下動脈閉塞綜合征,臨床表現(xiàn),大腦中動脈閉塞綜合征,三偏癥：偏盲、偏癱、偏身感覺障礙，如優(yōu)勢半球病變有失語,,,,,CT：24~48h，梗塞區(qū)出現(xiàn)低密度灶。MRI：顯示病灶早DSA：血栓形成部位及側(cè)支循環(huán)TCD：頸動脈及頸內(nèi)動脈狹窄、粥樣硬化其他：常規(guī)檢查：血常規(guī)、血糖、血脂、凝血功能、血液流變學(xué)等。,4、輔助檢查,CT：,發(fā)病年齡較高多有動脈硬化及高血壓病史可先出現(xiàn)TIA腦局灶性損害癥狀體征 CT或MRI可有

9、梗塞灶,5、診斷,6、鑒別診斷,腦出血腦栓塞顱內(nèi)占位性病變,7、治療,（1）急性期治療治療原則：超早期治療綜合保護治療個體化治療整體化觀念對卒中的危險因素給予干預(yù),（2）超早期溶栓治療溶栓藥物:尿激酶 鏈激酶 rtPA適應(yīng)癥 并發(fā)癥:出血 再灌注損傷 再閉塞（3）抗凝治療（4）腦保護治療（5）降纖治療（6）抗血小板聚集治療,（7）外科治療（8）對癥治療：血壓的管理、 控制感染、 降顱壓、 預(yù)防肺栓塞和深

10、靜脈血栓、 心電監(jiān)護、 控制血糖、控制癲癇發(fā)作、處理卒中后抑郁及焦慮(9).康復(fù)治療及預(yù)防性治療,四、腦出血(Cerebral hemorrhage),腦出血系指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血。占急性腦血管病的20%-30%。,,病因 :高血壓并發(fā)細小動脈硬化,顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形,血液病等發(fā)病機制:,,腦內(nèi)小動脈硬化,,玻璃樣變,,微動脈瘤,腦動脈外膜不發(fā)達無外彈力層中層肌細胞少,管壁較薄,,,出血,（一）病因及發(fā)病機制,持續(xù)

11、的高血壓,有高血壓病史多在活動狀態(tài)下急性發(fā)病,迅速進展有明顯的全腦癥狀,頭痛、嘔吐、意識障礙血壓明顯增高有神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征可有腦膜刺激征,（二）臨床表現(xiàn),1、臨床特點,（1）基底節(jié)區(qū)出血 最多見, ?殼核出血：約占50%~60%，三偏征、兩眼可向病灶側(cè)凝視、優(yōu)勢半球可有失語。 ?丘腦出血：占20%，對側(cè)偏身感覺障礙（減退或自發(fā)性疼痛），丘腦性失語，丘腦性癡呆，眼球運動障礙（眼球向上注視麻痹）等,2、

12、各部位腦出血的特點,（2）腦干出血 約占腦出血10％左右，大多為腦橋出血。? 小量出血(輕型):意識清楚，面、展神經(jīng),交叉癱，雙眼向病灶對側(cè)凝視；? 大量出血(＞5m1,重型)：昏迷早且重,四肢弛緩性癱,雙側(cè)瞳孔呈針尖樣,中樞性高熱，呼吸不規(guī)則，多于24~48小時內(nèi)死亡。,（3）小腦出血 約占腦出血的10% 發(fā)病突然；眩暈明顯，頻繁嘔吐； 枕部疼痛； 病變側(cè)共濟失調(diào)；可見眼

13、球震顫； 同側(cè)周圍性面癱； 頸項強直；顱內(nèi)壓增高明顯，昏迷加深，枕大孔疝死亡。,（4）腦室出血 原發(fā)性腦室出血：以前認為罕見，現(xiàn)已證實占腦出血的3％～5％。 輕型：頭痛，嘔吐，項強，Kernig征（＋），酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血； 重型：全部腦室均被血液充滿，發(fā)病即深度昏迷，嘔吐，瞳孔極度縮小，兩眼分離斜視或眼球浮動，四肢弛緩性癱，可有去腦強直，呼吸深，鼾聲明顯，體溫明顯升高，面部充血多汗，預(yù)后嚴重，多迅速

14、死亡。,原發(fā)性腦室出血,繼發(fā)性腦室出血,（5）腦葉出血或稱皮質(zhì)下白質(zhì)出血 約占腦出血的15% ，年輕人多由血管畸形[隱匿性血管畸形、moyamoya?。熿F?。引起，老年人常見于高血壓動脈硬化，其次為類淀粉樣血管病等。 腦葉出血以頂葉最多見，依次為顳、枕、額葉。,1、常規(guī)檢查：血尿常規(guī)、血糖、腎功等2、頭部 CT ：發(fā)病后立即出現(xiàn)高密度影，并可顯示血腫的部位、大小、臨近水腫帶、有否移位及是否破入

15、腦室3、腰穿：慎重進行，腦脊液壓力增高，多呈血性4、血管造影：尋找出血原因,（三）輔助檢查,依靠有高血壓病史，活動中發(fā)病，進展迅速，有不同程度的顱高壓癥狀神經(jīng)系統(tǒng)定位體征頭顱CT可確診。,（四）診斷,急性期治療原則: 防止進一步出血，降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫。維持生命體征，防止并發(fā)癥，適合手術(shù)的手術(shù)治療 恢復(fù)期治療：促進神經(jīng)機能恢復(fù),（五）治療,1.就地治療,安靜臥床。如許搬動應(yīng)盡量保持平穩(wěn)。止血藥無效，但合

16、并消化道出血或血液病時應(yīng)給止血藥。2.根據(jù)出血量及癥狀不同給脫水治療，常用的脫水劑有20%甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，甘油鹽水等,具體措施：,3.注意離子，酸堿平衡度，防止褥瘡、肺感染、尿路感染等并發(fā)癥4.維持血壓、呼吸、脈搏等，血壓不宜降得過低5.手術(shù)適應(yīng)癥：①年齡不大，生命體征平穩(wěn)心腎功能正常；②小腦出血血腫超過10ml；③殼核出血血腫超過50ml，或向發(fā)展有腦疝跡象的；④腦葉出血超過40ml；⑤阻塞性腦積水,預(yù)后：決定于

17、出血部位、出血量及是否有合并癥。輕型腦出血經(jīng)治療后可明顯好轉(zhuǎn)，重癥者死亡率高，多在數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)因腦疝死亡，昏迷一周以上者常死于并發(fā)癥預(yù)防：防治高血壓,（六）預(yù)后及預(yù)防,,,,,,,,,,硬腦膜,蛛網(wǎng)膜,蛛網(wǎng)膜下腔,軟腦膜,五、蛛網(wǎng)膜下腔出血,(subarachnoid hemorrhage,SAH),（一）概念：各種原因出血血液流入蛛網(wǎng)膜下腔稱蛛網(wǎng)膜下腔出血（二）病因：最常見的病因是先天性動脈瘤

18、 其次是血管畸形 高血壓動脈硬化 動脈炎 血液病好發(fā)部位：動脈分叉處，80%位于基底動脈環(huán)前部,青壯年多發(fā)活動或情緒激動時急性發(fā)病突然劇烈頭痛伴惡心、嘔吐，可有癲癇發(fā)作，一過性意識障礙，少數(shù)可有精神癥狀腦膜刺激征陽性少數(shù)可見玻璃體膜下片塊狀出血老年

19、人癥狀不典型，多表現(xiàn)為精神癥狀和意識障礙,（三）臨床表現(xiàn),1.再出血—緊張、激動、用力、活動等為誘因，兩周內(nèi)為多發(fā)期 2.遲發(fā)性血管痙攣—發(fā)生于病程兩周左右癥狀好轉(zhuǎn)后又進行性加重，意識障礙，出現(xiàn)定位體征，腰穿排除再出血 3.腦積水—梗阻性：急性期發(fā)生正壓性：晚期發(fā)生，進行性智能障礙，步態(tài)不穩(wěn)，尿失禁 4.腦梗塞,（四）并發(fā)癥,（五）輔助檢查,1、腰穿：最可靠的診斷依據(jù)， 腦脊液壓力增高，外觀呈均勻一致的血性，一周后腦脊液黃變2

20、、CT：腦溝、腦池內(nèi)高密度灶，3、血管造影：明確動脈瘤或血管畸形的部位、大小，決定能否手術(shù),臨床表現(xiàn)：頭痛、惡心、嘔吐；腦膜刺激征陽性；腰穿均勻一致的血性腦脊液頭顱CT示蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密度影后期可行DSA明確病因。,（六）診斷,治療原則：制止繼續(xù)出血，防治繼發(fā)性血管痙攣，去除出血的原因和防止復(fù)發(fā)具體措施1.絕對臥床4~6周，避免一切能引起血壓和顱壓增高的因素2.止血藥：抑制纖維蛋白溶酶原的形成6-氨基己酸、止血芳酸、止血環(huán)

21、酸等3.鈣拮抗劑：防止血管痙攣。尼莫地平等4.脫水，減輕腦水腫5.對癥 6.手術(shù),（七）治療,預(yù)后：與病因、出血部位、出血量、有無并發(fā)癥及是否得到適當(dāng)治療有關(guān)。急性期死亡率30%，兩周內(nèi)最易復(fù)發(fā)，存活時間愈長 ，復(fù)發(fā)機會愈少。,（八）預(yù)后及預(yù)防,腦出血 腦梗塞1.發(fā)病年齡 60歲以下 多60歲以上2.TIA史 多無 常有3.起病狀態(tài) 活動中

22、 安靜狀態(tài)或睡眠中4.起病速 急(分、時) 較緩(時、日)5.血壓 明顯增高 正常或增高6.全腦癥狀 明顯 多無7.意識障礙 較重 較輕或無8.頸強直 可有 無9.頭顱CT 高密度病灶 低密度病灶10.腦脊液 血性,洗肉水樣 無色透明其中最重要的是2、3.兩條。,腦出血和腦梗